CSCO食管癌诊疗指南（2025版）

CSCO食管癌诊疗指南（2025版）一、食管癌诊疗总则（一）指南更新要点2025版CSCO食管癌指南基于2024年全球及中国循证医学证据更新，核心调整方向包括：①精准分层：明确早癌筛查的分子标志物推荐等级；②免疫治疗前移：将PD-1抑制剂联合治疗扩展至可切除局部晚期食管癌新辅助及术后辅助治疗全流程；③靶向治疗新增：针对HER2阳性晚期食管腺癌，新增ADC类药物一线推荐；针对FGFR1/2-扩增、NTRK融合等罕见靶点新增明确推荐；④围术期治疗分层：根据新辅助治疗反应调整后续辅助治疗方案，建立“疗效应答导向”的围术期治疗策略。（二）诊疗原则食管癌诊疗需遵循“精准分层、多学科协作（MDT）、个体化治疗”原则，所有初诊患者均需完成MDT讨论，明确临床分期后制定诊疗方案。我国食管癌病理类型以鳞状细胞癌为主（占比约90%），食管腺癌占比约8%~10%，本指南针对两种病理类型分别制定推荐策略。二、诊断与分期（一）食管癌高危人群定义年龄≥40岁，且符合以下任一条件者列为高危人群：①长期居住于食管癌高发区（我国太行山脉、秦岭、闽粤交界地区等）；②有食管癌家族史；③患有反流性食管炎、Barrett食管、食管上皮不典型增生、贲门失弛缓症等癌前疾病/癌前病变；④长期吸烟、重度饮酒、爱吃烫食/腌制食品/霉变食物；⑤有头颈部恶性肿瘤病史。（二）筛查与诊断1.筛查I级推荐：高危人群每1~2年行普通胃镜检查（联合碘染色活检），证据级别1A；对于内镜下可疑病变，需靶向活检明确病理。对于无法耐受普通胃镜的人群，可行胶囊内镜筛查，证据级别2A。II级推荐：循环肿瘤DNA（ctDNA）甲基化检测作为高危人群辅助筛查手段，证据级别2B。2.诊断检查项目I级推荐：临床病史采集+体格检查：特别关注锁骨上淋巴结、颈部淋巴结触诊，评估进食梗阻、体重下降等症状，证据级别1A。胃镜检查+组织病理活检：明确病变位置、大体类型，获取病理诊断，对于分化差的肿瘤建议补充PD-L1表达检测，证据级别1A。颈胸腹部增强CT：评估肿瘤浸润深度、区域淋巴结转移、远处转移情况，明确临床分期，证据级别1A。食管超声内镜（EUS）：评估T分期、区域淋巴结分期，对于T1~T2期病变分期准确性优于CT，证据级别1A。II级推荐：胸部平扫+弥散加权MRI：对于CT造影剂过敏患者替代增强CT，进一步评估纵隔淋巴结转移情况，证据级别2A。PET-CT：对于怀疑远处转移、拟行根治性手术的患者评估全身转移情况，证据级别2A。心肺功能检查：所有拟行外科手术或放化疗的患者常规评估，证据级别1A。生物标志物检测：所有晚期患者常规行PD-L1TPS检测、HER2（免疫组化+FISH）检测；条件允许行NTRK融合、FGFR1/2扩增、MET扩增、TMB检测，证据级别2A。（三）分期本指南采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统，同时补充中国食管癌人群调整分期，明确：T1a期为黏膜层侵犯，T1b为黏膜下层侵犯；N分期根据区域淋巴结转移数目分为N0（0枚）、N1（1~2枚）、N2（3~6枚）、N3（≥7枚）；M1期分为M1a（非区域淋巴结转移）、M1b（远处器官转移）。三、可切除食管癌的治疗（一）分期界定可切除食管癌包括：①T1a~T2N0M0期；②T1b~T3N0~1M0期；③T4a期侵犯心包、胸膜、膈肌，部分N2期可经MDT评估后纳入可切除范畴。T4b期侵犯气管、主动脉、心脏等重要器官列为不可切除。（二）T1~T2N0M0期食管癌的治疗1.T1a期（黏膜内癌）I级推荐：内镜下切除（ER），包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD），ESD为优选，证据级别1A。ER术后需根据病理结果分层处理：①切缘阴性、无脉管侵犯、分化程度好：随访观察，证据级别1A；②切缘阳性、有脉管侵犯、分化差、浸润深度超过SM2：追加外科根治性手术，证据级别1A。II级推荐：对于高龄、基础疾病多无法耐受手术者，ER术后行辅助放化疗，证据级别2B。2.T1b~T2N0M0期I级推荐：胸腹腔镜联合根治性食管癌切除术+系统性区域淋巴结清扫（二野清扫为基础，右胸入路为优选），证据级别1A；对于肿瘤位于颈段食管癌，MDT评估后可选择根治性放化疗，证据级别1A。术后病理pT1~2N0M0：随访观察，证据级别1A；对于存在脉管侵犯、低分化等高危因素者，观察或辅助化疗，证据级别2A。II级推荐：术前临床分期T1bN0但EUS怀疑微淋巴结转移者，行新辅助化疗后手术，证据级别2A。（三）可切除局部晚期（cT1b~T4aN+M0/cT3~T4aN0M0）食管癌的治疗1.鳞状细胞癌I级推荐：新辅助放化疗（卡铂+紫杉醇联合放疗40~50Gy/20~25f）后行根治性手术，证据级别1A：基于CROSS研究、中国NEOCRTEC5010研究长期随访结果，新辅助放化疗较直接手术可降低3年死亡风险20%~25%，5年总生存率（OS）从30%提升至47%~52%。对于无法耐受放疗毒副反应的患者，新辅助免疫治疗联合化疗（紫杉醇+顺铂联合PD-1抑制剂）后手术，证据级别1A：基于JCOG1804E研究、中国CMISG1804研究结果，新辅助免疫联合化疗的病理完全缓解（pCR）率可达35%~40%，3年无事件生存率（EFS）达68%，优于单纯新辅助化疗。II级推荐：直接手术，术后根据病理分期行辅助治疗，证据级别2A。围术期辅助治疗策略（应答导向）：I级推荐：新辅助放化疗/免疫联合化疗后术后病理pCR（ypT0N0）：随访观察，证据级别1A。新辅助治疗后non-pCR：PD-L1阳性（TPS≥1%）者，术后辅助PD-1抑制剂免疫治疗1年，证据级别1A：基于CheckMate816研究亚组分析、中国CATCH研究结果，辅助免疫治疗可降低29%的复发风险；PD-L1阴性者，辅助化疗或观察，证据级别2A。未接受新辅助治疗直接手术，术后病理pT3~T4N+M0：辅助化疗联合免疫治疗（PD-L1阳性），证据级别1A；单纯辅助化疗（PD-L1阴性），证据级别1A。2.食管腺癌I级推荐：cT1~T3N+M0：新辅助化疗后手术，证据级别1A；HER2阳性者，新辅助化疗联合曲妥珠单抗，证据级别1A；PD-L1阳性（CPS≥10）者，新辅助化疗联合PD-1抑制剂，证据级别2A。术后辅助治疗：新辅助治疗后non-pCR、PD-L1阳性者，辅助PD-1抑制剂治疗1年；HER2阳性者，术后曲妥珠单抗辅助治疗满1年，证据级别1A。四、不可切除局部晚期食管癌的治疗不可切除局部晚期食管癌定义为：T4b期侵犯重要器官、N2期淋巴结融合固定无法切除、MDT评估无法根治性切除、患者因基础疾病无法耐受手术。（一）鳞状细胞癌I级推荐：体力状态评分（PS）0~1分：根治性同步放化疗（化疗方案：紫杉醇+顺铂/卡铂；放疗剂量：50~56Gy/25~28f）联合PD-1抑制剂免疫治疗，证据级别1A：基于RATIONALE311研究结果，同步放化疗联合替雷利珠单抗较单纯同步放化疗，中位OS从35.7个月延长至46.4个月，降低26%的死亡风险，3年OS率从44%提升至54%。PS2分：根治性放疗联合序贯免疫治疗，或单纯放疗/姑息化疗联合最佳支持治疗（BSC），证据级别2A。II级推荐：根治性放化疗后肿瘤退缩良好者，巩固免疫治疗1年，证据级别2A。（二）食管腺癌I级推荐：PS0~1分，根治性同步放化疗；HER2阳性者联合曲妥珠单抗，PD-L1CPS≥10者联合PD-1抑制剂，证据级别1A。五、复发转移性食管癌的一线治疗（一）分层治疗原则所有复发转移性食管癌治疗前需完善病理分型、PD-L1表达、HER2状态及罕见靶点检测，根据分层选择一线方案。（一）食管鳞状细胞癌1.PD-L1TPS≥50%I级推荐：PD-1抑制剂单药治疗，证据级别1A：基于KEYNOTE-590、RATIONALE302研究汇总分析，PD-1单药中位OS可达10.3~12.0个月，优于化疗，3级以上不良反应发生率降低30%。2.PD-L1TPS1%~49%/PD-L1TPS<1%I级推荐：PD-1抑制剂联合铂类+氟尿嘧啶/紫杉醇化疗，证据级别1A：多项III期临床研究证实，免疫联合化疗较单纯化疗可显著延长OS：KEYNOTE-590研究中，ITT人群中位OS从7.5个月延长至12.4个月，降低27%死亡风险；RATIONALE306研究中，ITT人群中位OS从10.4个月延长至17.2个月，降低37%死亡风险，无论PD-L1表达水平均获益。II级推荐：对于无法耐受铂类化疗的患者，PD-1抑制剂联合白蛋白紫杉醇，证据级别2A。（二）食管腺癌1.HER2阴性I级推荐：PD-L1CPS≥10者：PD-1抑制剂联合奥沙利铂+卡培他滨化疗，证据级别1A；PD-L1CPS<10者：PD-1抑制剂联合化疗或单纯化疗，证据级别1A。2.HER2阳性（IHC3+或IHC2+FISH阳性）I级推荐：德曲妥珠单抗（T-DXd）联合PD-1抑制剂，证据级别1A：基于DESTINY-Gastric02研究食管亚组结果，客观缓解率（ORR）达58%，中位无进展生存期（PFS）达10.8个月，中位OS达14.4个月，优于传统曲妥珠单抗联合化疗。无法耐受ADC类药物者：曲妥珠单抗联合PD-1抑制剂+化疗（奥沙利铂+卡培他滨），证据级别1A。（三）特殊人群处理对于存在严重进食梗阻的患者，可先行食管支架置入、内镜下扩张等处理改善进食，再行全身治疗；对于骨转移、脑转移患者，先行局部姑息放疗缓解症状，再行全身治疗。六、复发转移性食管癌的二线及后线治疗（一）一线治疗未接受免疫治疗的患者I级推荐：PD-1抑制剂单药治疗，证据级别1A，无论PD-L1表达水平均推荐。对于PD-L1阳性患者，ORR约20%，中位OS约10个月，优于化疗。（二）一线接受免疫联合化疗进展的患者1.食管鳞状细胞癌I级推荐：PS0~1分，白蛋白紫杉醇/多西他赛单药化疗，证据级别1A。检测发现NTRK融合：拉罗替尼/恩曲替尼，证据级别2A，ORR可达60%以上，颅内缓解率达50%。检测发现FGFR1/2-扩增：佩米替尼，证据级别2A，基于FIGHT-202研究中国亚组结果，ORR达30%，中位PFS达6.2个月。II级推荐：PD-1抑制剂联合抗血管生成药物（阿帕替尼/安罗替尼），证据级别2A：基于多项II期研究结果，ORR约18%~25%，中位OS约8~9个月。卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼为II级推荐，证据级别2A。2.食管腺癌I级推荐：HER2阴性：PD-1抑制剂联合阿帕替尼，或紫杉类单药化疗，证据级别1A。HER2阳性：德曲妥珠单抗，证据级别1A：基于DESTINY-Gastric01研究结果，较传统化疗可显著延长OS，中位OS从8.4个月延长至12.5个月，降低41%死亡风险。NTRK融合：拉罗替尼/恩曲替尼，证据级别2A。II级推荐：Claudin18.2阳性（IHC≥2+）：佐妥昔单抗联合化疗，证据级别2A，基于SPOTLIGHT研究结果，ORR达41%，中位OS达10.6个月，优于单纯化疗。（三）后线治疗对于二线治疗进展后的患者，I级推荐最佳支持治疗；II级推荐根据靶点检测结果进入临床试验，或应用瑞戈非尼、阿帕替尼等小分子抗血管药物，证据级别2B。七、放射治疗规范（一）靶区定义根治性放疗：原发肿瘤GTV包括食管原发肿瘤+转移淋巴结，CTV包括GTV外扩2~3cm（上下方向）、0.5~1cm（左右前后方向），包括高危淋巴引流区，PTV为CTV外扩0.5cm。新辅助放疗：原发肿瘤+区域转移淋巴结，剂量40~50Gy，不做扩大淋巴引流区照射。姑息放疗：针对转移灶（骨、脑、纵隔淋巴结压迫气管等）给予根治剂量或姑息剂量，缓解症状。（二）剂量推荐新辅助放疗：40~50Gy/20~25次，证据级别1A。根治性放疗：50~56Gy/25~28次，常规分割，证据级别1A；对于局部病灶较大者，可追加剂量至60~66Gy，证据级别2A。术后辅助放疗：R0切除N+者，剂量50~56Gy；R1/R2切除者，剂量56~60Gy，证据级别1A。姑息放疗：骨转移30Gy/10次或8Gy/1次，脑转移30Gy/10次，纵隔压迫30~40Gy/10~15次，证据级别1A。（三）毒副反应处理急性放射性食管炎：建议禁食刺激性食物，必要时给予营养支持、糖皮质激素+抗生素对症处理；晚期放射性食管狭窄：给予内镜下扩张、支架置入处理；放射性肺损伤：轻度给予激素+止咳化痰处理，重度给予吸氧、抗感染、大剂量激素冲击处理。八、随访（一）根治性治疗（内镜/手术/根治性放化疗）后随访术后2年内：每3~6个月随访1次，行颈胸腹部增强CT、肿瘤标志物（CEA、SCC、CA19-9）检查，每年行1次胃镜检查，证据级别1A。术后2~5年：每6个月随访1次，每1~2年行1次胃镜检查，证据级别1A。术后5年以上：每年随访1次，行胃镜+影像学检查，证据级别1A。对于ctDNA检测阳性的患者，提示微小残留病灶（MRD）阳性，建议缩短随访间隔至3个月，必要时行辅助治疗干预，证据级别2A。（二）姑息治疗随访每2~3个治疗周期随访1次，行影像学评估疗效，根据疗效调整治疗方案，证据级别1A。九、最佳支持治疗最佳支持治疗贯穿食管癌诊疗全程：1.营养支持：对于进食梗阻、体重下降超过5%的患者，常规给予营养评估，口服营养补充为首选，无法进食者给予肠外营养支持，放化疗期间维持体重稳定可显著提高治疗耐受性，证据级别1A。2.疼痛管理：按照WHO三阶梯镇痛原则规范化镇痛，骨转移患者联合双膦酸盐/地舒单抗抑制骨破坏，证据级别1A。3.心理干