CSCO胰腺癌诊疗指南2025

CSCO胰腺癌诊疗指南2025诊疗总则与推荐分级本指南基于近年胰腺癌领域高级别循证医学证据，结合国内药物可及性、临床实践需求制定，推荐分级定义如下：I级推荐：高级别循证医学证据支持，专家共识度高，临床普遍可及的诊疗措施；II级推荐：中高级别循证医学证据支持，专家共识度较高，临床部分可及的诊疗措施；III级推荐：存在一定循证医学证据，可供临床探索选择的诊疗措施。证据级别分为1A（高证据强度，一致共识）、1B（高证据强度，非一致共识）、2A（中证据强度，一致共识）、2B（中证据强度，非一致共识）、3（低证据强度）。一、诊断与分期1.高危人群筛查胰腺癌高危人群包括：①遗传性胰腺癌高危个体：携带BRCA1/2、ATM、PALB2、CDKN2A、错配修复基因胚系突变的个体，有2个及以上一级亲属患胰腺癌的家族性胰腺癌人群；②慢性胰腺炎患者，尤其是遗传性慢性胰腺炎；③年龄≥50岁的新发无家族史糖尿病，伴短期体重下降者；④胰腺主胰管型导管内乳头状黏液瘤（IPMN）等癌前病变患者。推荐：I级推荐：每6~12个月检测血清CA199，联合胰腺多期增强MRI，证据级别2AII级推荐：每12个月行超声内镜（EUS）检查，证据级别2BIII级推荐：循环肿瘤DNA（ctDNA）甲基化检测作为筛查补充手段，证据级别2B2.术前分期影像学检查推荐：I级推荐：胰腺三期多排螺旋增强CT（扫描期相包括动脉期、胰腺实质期、门静脉期），对血管侵犯、远处转移的评估准确率达80%~90%，是术前分期的金标准，证据级别1AII级推荐：①多参数MRI（含DWI序列）联合MRCP，对直径<1cm的肝脏微小转移灶、胰胆管扩张的评估优于CT，推荐用于CT分期不明确的患者，证据级别1A；②EUS，对直径<2cm的胰腺肿瘤、区域淋巴结转移、血管侵犯的评估准确率高于CT，可同步获取病理组织，证据级别1AIII级推荐：①¹⁸F-FDGPET-CT，用于怀疑远处转移、评估治疗后代谢反应、原发灶不明胰腺癌排查，证据级别2A；②肝胆特异性对比剂增强MRI，进一步提高微小肝转移灶检出率，证据级别2B3.病理学诊断所有拟行新辅助治疗、姑息治疗的患者，治疗前需获得病理学确诊；拟直接手术的患者可通过术中冰冻病理确诊。推荐：I级推荐：EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）或粗针穿刺活检（EUS-FNB），诊断准确率85%~95%，针道种植转移发生率<1%，是首选病理取材方式，证据级别1AII级推荐：①经皮CT/超声引导下穿刺活检，用于EUS无法到达的肿瘤、合并浆膜腔转移需取材、ERCP失败的梗阻性黄疸减黄同期穿刺，证据级别1A；②胆汁细胞学、腹水/胸腔积液细胞学检查，找到恶性肿瘤细胞可明确诊断，证据级别2AIII级推荐：组织取材不足时，ctDNA检测检出肿瘤特有突变可作为分子诊断补充，证据级别2B4.分子检测所有确诊胰腺导管腺癌，治疗前推荐行分子检测指导治疗选择与预后判断。推荐：I级推荐：必检位点：BRCA1/2（胚系+体系）、错配修复蛋白免疫组化/MSI检测、NTRK1/2/3融合、KRASG12C突变，检测结果直接指导一线及维持治疗方案选择，证据级别1AII级推荐：①同源重组修复（HRR）通路其他基因（ATM、PALB2、RAD51D、CHEK1等）检测、HRD评分，指导PARP抑制剂使用，证据级别2A；②ERBB2扩增、BRAFV600E突变、FGFR融合检测，指导后线精准治疗，证据级别2AIII级推荐：①全外显子测序、转录组测序，用于探索性治疗筛选潜在靶点，证据级别2B；②根治性术后或治疗中动态ctDNA监测，用于早期复发预警、疗效预测，动态ctDNA清除提示预后显著更优，证据级别2A5.临床分期分期采用AJCC第8版TNM分期系统，同时根据可切除性分为4类：①可切除胰腺癌：无远处转移，肿瘤未侵犯腹腔干（CA）、肠系膜上动脉（SMA）、肝总动脉（CHA），肠系膜上静脉-门静脉（SMV-PV）未受侵犯或仅侵犯但可完成切除重建；②交界可切除胰腺癌：无远处转移，动脉侵犯≤180度（SMA/CA/CHA），SMV-PV侵犯>180度或闭塞但可完成切除重建；③局部进展不可切除胰腺癌：无远处转移，动脉侵犯>180度或包绕重要血管无法重建切除；④转移性胰腺癌：存在远处转移或腹膜种植转移。二、可切除胰腺癌的治疗可切除胰腺癌根据危险因素分层治疗：低危可切除（无高危因素）、高危可切除（满足任意一项：术前CA199>500U/ml、原发肿瘤最大径>3cm、可疑区域淋巴结转移、SMV-PV侵犯<180度）。推荐：1.低危可切除胰腺癌I级推荐：直接行根治性R0切除（胰头癌行胰十二指肠切除术，胰体尾癌行根治性胰体尾切除联合脾切除，要求规范区域淋巴结清扫），术后4~8周开始辅助化疗，总疗程6个月，证据级别1A辅助化疗方案：PS0~1分患者，I级推荐：①mFOLFIRINOX方案：奥沙利铂85mg/m²d1、伊立替康180mg/m²d1、亚叶酸钙400mg/m²d1、5-FU2400mg/m²46h持续输注，每2周1次，共12周期。基于PRODIGE24研究，该方案中位OS达49.4个月，5年OS率43%，显著优于吉西他滨单药的35个月、31%，证据级别1A；②吉西他滨（1000mg/m²d1、8、15，每4周1次，共6周期）联合卡培他滨（1660mg/m²/dd1~21，每4周1次），基于ESPAC-4研究，联合方案中位OS28个月，优于吉西他滨单药的25.5个月，适合不能耐受mFOLFIRINOX的患者，证据级别1A。PS2分患者，I级推荐吉西他滨单药，证据级别1A；II级推荐卡培他滨单药，证据级别2A2.高危可切除胰腺癌I级推荐：先行新辅助化疗2~4周期，再评估手术，PS0~1分新辅助方案推荐mFOLFIRINOX或吉西他滨联合顺铂，证据级别2A；新辅助后无进展者行根治性切除，术后继续辅助化疗完成6个月总疗程，证据级别1A3.非R0切除后续治疗R1/R2切除患者，术后除辅助化疗外，II级推荐局部SBRT补量放疗，提高局部控制率，证据级别2A；BRCA/HRD阳性患者，完成铂类为基础辅助化疗后，II级推荐PARP抑制剂维持治疗至2年，证据级别2A三、交界可切除胰腺癌的治疗推荐：I级推荐：所有交界可切除胰腺癌先行新辅助治疗3~4周期，再重新评估可切除性，证据级别1A；PS0~1分新辅助方案推荐mFOLFIRINOX、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇或吉西他滨联合顺铂，BRCA突变患者优先选择铂类为基础方案，证据级别1A。新辅助治疗后2~4周复查评估，肿瘤退缩、无远处进展者行手术探查，争取根治性R0切除，术后继续完成6个月系统治疗。目前数据显示，新辅助治疗后R0切除率可达50%~70%，中位OS达28个月，显著高于直接手术的15个月，证据级别1A；新辅助进展者按局部进展不可切除胰腺癌治疗II级推荐：新辅助化疗联合SBRT，提高局部退缩率，增加切除概率，证据级别2AIII级推荐：临床研究，BRCA/HRD阳性患者完成系统治疗后PARP抑制剂维持治疗，证据级别2B四、局部进展不可切除胰腺癌的治疗推荐：PS0~1分：I级推荐先行诱导化疗4~6周期，方案为mFOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，证据级别1A；诱导化疗后疾病稳定或部分缓解者，加用局部根治性剂量放疗（SBRT或IMRT，总剂量50~60Gy），中位OS可达17~20个月，显著优于单纯化疗的11~13个月，证据级别1A；诱导化疗后肿瘤明显退缩，转化为可切除/交界可切除者，I级推荐行根治性手术切除，目前转化切除率可达20%~30%，转化切除后中位OS可达30个月以上，5年生存率10%~15%，证据级别2APS2分：I级推荐吉西他滨单药或卡培他滨单药化疗，联合姑息局部放疗缓解疼痛、梗阻症状，证据级别1AII级推荐：①不能耐受多药化疗的PS1分患者，行氟尿嘧啶类或吉西他滨为基础的同步放化疗，证据级别2A；②诱导化疗后疾病稳定的BRCA/HRD阳性患者，PARP抑制剂维持治疗，证据级别2A；③仅局部进展无远处转移的寡进展患者，SBRT局部减瘤控制病灶，证据级别2AIII级推荐：临床研究，后线针对靶点的精准治疗（如KRASG12C抑制剂用于KRASG12C突变患者），证据级别2B五、转移性胰腺癌的治疗转移性胰腺癌占初诊胰腺癌的70%~80%，治疗以系统治疗为主，结合局部治疗改善生存与生活质量。一线治疗PS0~1分，按分子分型分层推荐：①dMMR/MSI-H：I级推荐PD-1抑制剂单药治疗，基于KEYNOTE-158研究，ORR达34%，中位OS接近3年，证据级别1A②BRCA1/2胚系/体系突变：I级推荐铂类为基础联合化疗（mFOLFIRINOX或吉西他滨联合顺铂），化疗后疾病稳定/缓解者，PARP抑制剂奥拉帕利维持治疗，基于POLO研究，奥拉帕利中位PFS7.4个月，对照组3.8个月，3年OS率33.9%vs17.1%，显著改善生存，证据级别1A③NTRK融合阳性：I级推荐TRK抑制剂拉罗替尼或恩曲替尼，ORR达75%，中位PFS28个月，证据级别1A④无特殊靶点：I级推荐mFOLFIRINOX（中位OS11.1个月，1年OS率48%）或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇（中位OS8.5个月，1年OS率35%），均为1A证据；PS接近2分者，I级推荐吉西他滨联合卡培他滨，中位OS8个月，优于吉西他滨单药，证据级别1APS2分：I级推荐吉西他滨单药或卡培他滨单药，证据级别1AII级推荐：吉西他滨联合替吉奥，适合不能耐受高强度方案的患者，证据级别2A；III级推荐pMMR患者一线化疗联合PD-1抑制剂仅推荐用于临床研究，证据级别2B二线及后线治疗PS0~1分一线进展：一线为吉西他滨为基础方案进展者，I级推荐mFOLFIRINOX，中位OS6.2个月，优于最佳支持治疗的2.3个月，证据级别1A；一线为mFOLFIRINOX进展者，I级推荐吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，证据级别2A分层推荐：BRCA突变铂类进展者，II级推荐PARP抑制剂，中位OS接近1年，证据级别2A；KRASG12C突变者，II级推荐KRASG12C抑制剂，ORR约21%，中位OS6.5个月，证据级别2A；ERBB2扩增者，II级推荐曲妥珠单抗联合化疗，证据级别2BPS2分进展者，I级推荐最佳支持治疗联合姑息对症，证据级别1A；三线及以上治疗，I级推荐参加临床研究，II级推荐根据分子检测结果选择对应靶向药物寡转移转移性胰腺癌（转移灶≤3个，局限于单个器官，原发灶可切除）：II级推荐原发灶+转移灶根治性切除，术后辅助化疗，中位OS可达18~24个月，优于单纯化疗，证据级别2A；不可切除寡转移灶可选择SBRT局部控制延长生存六、支持与姑息治疗1.疼痛管理：约70%胰腺癌患者合并中重度腹痛，I级推荐遵循WHO三阶梯止痛原则，首选口服阿片类药物滴定，联合非甾体类抗炎药、抗惊厥/抗抑郁药物缓解神经病理性疼痛，证据级别1A；II级推荐EUS引导下腹腔神经丛阻滞术，对药物控制不佳的腹痛可减少阿片用量30%~50%，改善生活质量，证据级别1A2.梗阻性黄疸管理：拟行抗肿瘤治疗者，I级推荐首选ERCP下胆道支架置入，预计生存期<3个月选塑料支架，>6个月选金属支架，证据级别1A；II级推荐ERCP失败、合并十二指肠梗阻者选择PTCD减黄，术中发现不可切除者行胆肠吻合内引流，证据级别1A3.营养支持：80%胰腺癌合并胰腺外分泌功能不全，I级推荐常规胰酶替代治疗，餐中服用改善消化；NRS2002常规筛查营养不良，NRS≥3分或体重下降>5%者首选肠内营养，不足者补充肠外营养，证据级别1A；II级推荐甲地孕酮或糖皮质激素改善食欲，中等强度运动联合营养支持改善恶病质，延缓体重下降，证据级别2A4.静脉血栓栓塞管理：胰腺癌VTE发生率达20%~30%，I级推荐化疗患者Khorana评分≥2分者