临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册

临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册一、营养风险筛查与评估规范（一）适用人群所有住院患者入院24小时内均需完成营养风险筛查，存在营养风险的患者需进一步开展营养评估；门诊疑似营养不足或存在营养消耗高危因素的患者也需常规筛查。（二）营养风险筛查工具1.NRS2002（营养风险筛查2002）：为首选筛查工具，总分≥3分提示存在营养风险，需启动营养支持计划。营养状态评分（0~3分）：正常营养状态0分；3个月内体重下降>5%或近1周进食量较正常减少25%~50%计1分；2个月内体重下降>5%或BMI18.5~20.5kg/m²伴一般状态差，或近1周进食量较正常减少51%~75%计2分；1个月内体重下降>5%（或3个月内下降>15%）或BMI<18.5kg/m²伴一般状态差，或近1周进食量较正常减少75%以上计3分。疾病严重程度评分（0~3分）：正常营养需求0分；慢性疾病患者因并发症住院，活动能力受限但可经口进食，如髋关节置换、慢性阻塞性肺疾病急性加重计1分；重度肺炎、血液系统恶性肿瘤、腹部大手术、脑卒中计2分；严重颅脑损伤、多发伤、脓毒症、重症急性胰腺炎、骨髓移植计3分。年龄修正：≥70岁加1分。2.高危人群快速筛查：符合以下任意1项可直接判定存在营养风险，无需额外评分：近1个月非意向性体重下降≥10%；BMI<18.5kg/m²；存在吞咽困难或反复误吸；严重肝肾功能不全或终末期肾病未规律透析；放化疗期间出现严重消化道反应（顽固性呕吐、Ⅲ度以上口腔黏膜炎）。（三）营养评估内容对筛查阳性患者需48小时内完成以下评估，明确营养支持适应证与禁忌证：1.膳食摄入评估：记录近3天进食种类、摄入量、进食障碍原因（吞咽困难、梗阻、厌食等）。2.人体测量：BMI、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、近1个月/3个月体重变化率，水肿患者需校正体重。3.实验室指标：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、电解质（钾、钠、氯、镁、磷）、肝肾功能、血糖、血脂。4.功能评估：握力、6分钟步行试验、日常生活活动能力评分。5.疾病相关评估：胃肠道功能状态、手术/创伤应激程度、脏器功能耐受情况、营养支持相关禁忌证（如肠梗阻为肠内营养绝对禁忌，严重高脂血症伴血脂廓清障碍为脂肪乳剂使用禁忌）。二、肠内营养临床应用规范（一）适应证与禁忌证1.适应证：存在营养风险，且胃肠道功能存在或部分存在，不能经口摄入足量食物的患者，包括但不限于：经口进食不足：吞咽障碍、意识障碍、厌食症、口腔/咽喉/食管手术术后、头颈部放疗患者。高代谢状态：重度烧伤、严重创伤、脓毒症、大手术术后患者。胃肠道疾病：短肠综合征代偿期、炎症性肠病缓解期、肠瘘（低流量且输出端可利用）、重症急性胰腺炎胃肠道功能恢复后。其他：慢性消耗性疾病（恶性肿瘤、结核）、围手术期术前营养补充、家庭肠内营养支持患者。2.绝对禁忌证：完全性机械性肠梗阻、胃肠道穿孔、麻痹性肠梗阻、腹腔间隙综合征、高流量肠瘘且远端肠道不可利用、顽固性呕吐/严重腹泻经处理无缓解。3.相对禁忌证：严重胃肠道动力障碍、短肠综合征急性期、活动性消化道出血、急性重症胰腺炎早期、小肠广泛缺血性疾病。（二）肠内营养制剂选择1.整蛋白型制剂：适用于胃肠道功能正常的患者，能量密度1~1.5kcal/ml，蛋白质来源为酪蛋白、乳清蛋白，碳水化合物为麦芽糊精，脂肪为大豆油、玉米油，含完整膳食纤维的制剂适用于长期肠内营养、存在便秘或腹泻风险的患者，糖尿病患者优先选择低血糖生成指数配方（碳水化合物占比<40%，添加果糖/抗性糊精）。2.短肽型/氨基酸型制剂：适用于胃肠道功能部分受损的患者，如短肠综合征、炎症性肠病活动期、胰腺炎恢复期、胃肠道术后早期，无需消化即可直接吸收，渗透压略高（300~500mOsm/L），脂肪占比<20%，减少胰腺分泌刺激。3.疾病专用制剂：肿瘤专用配方：高脂肪、低碳水化合物，添加ω-3脂肪酸、精氨酸，降低肿瘤细胞葡萄糖利用，适用于进展期恶性肿瘤无严重肝肾功能障碍患者。肝肾疾病专用配方：肝病配方减少芳香族氨基酸摄入、增加支链氨基酸占比，避免诱发肝性脑病；肾病配方采用必需氨基酸为主，氮含量降低，减少代谢废物蓄积，适用于未透析的慢性肾功能不全患者。呼吸疾病专用配方：低碳水化合物占比（≤40%），降低二氧化碳生成量，适用于慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭需要机械通气的患者。4.组件制剂：包括蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪乳组件、维生素/微量元素组件，用于个体化配方调整，如低蛋白血症患者额外补充乳清蛋白组件，高脂血症患者减少脂肪组件添加量。（三）输注途径选择1.鼻胃管/鼻肠管：适用于短期（<4周）肠内营养支持患者，鼻胃管适用于无反流风险、胃动力正常患者；鼻肠管适用于存在高误吸风险（昏迷、神经源性吞咽障碍、既往反流性食管炎病史）、胃动力障碍、上消化道手术后的患者，可通过盲插、X线引导、内镜引导放置，尖端需到达屈氏韧带以下20~30cm。2.经皮内镜下胃造口（PEG）/经皮内镜下空肠造口（PEJ）：适用于长期（>4周）肠内营养支持患者，如脑卒中后吞咽障碍、头颈部恶性肿瘤放化疗后长期不能经口进食、神经系统变性疾病导致的进食障碍，PEG适用于胃动力正常者，PEJ适用于胃动力不足或高误吸风险者。3.手术造口：适用于腹部手术中预计术后需要长期肠内营养的患者，术中放置胃造口或空肠造口管。（四）输注方案与监测1.启动与剂量调整：整蛋白型制剂从低速（20~30ml/h）、低剂量（500ml/d）开始，耐受良好者每12~24小时增加输注速度10~20ml/h，3~5天达到目标量，目标能量为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)，创伤/脓毒症患者蛋白质需达到1.5~2.0g/(kg·d)。短肽/氨基酸型制剂初始速度可适当提高至30~40ml/h，渗透压>400mOsm/L的制剂需适当稀释后启动，避免渗透性腹泻。2.输注方式：持续输注：为首选方式，采用营养泵匀速输注，日间输注12~16小时或24小时连续输注，适用于危重患者、胃动力障碍患者、空肠喂养患者。间断推注：适用于胃功能良好、长期家庭肠内营养患者，每次200~300ml，每日4~6次，推注时间15~20分钟，推注后抬高床头30°~45°半小时。3.并发症监测与处理：胃肠道并发症：最常见，腹泻发生率约20%~30%，需首先排查感染性因素（粪便常规+培养），非感染性腹泻多因输注速度过快、渗透压过高、乳糖不耐受、菌群失调导致，处理措施包括减慢输注速度、稀释制剂、更换低渗透压配方、补充益生菌，严重腹泻时暂停肠内营养，待症状缓解后重新小剂量启动；腹胀/反流患者加用促胃动力药（莫沙必利、多潘立酮），胃残余量>200ml时减慢输注速度，>500ml时暂停输注，评估胃动力情况，必要时改为鼻肠管喂养。机械性并发症：鼻咽部黏膜损伤多因长期留置粗口径胃管导致，选择聚氨酯材质细口径管（10~12Fr）可减少损伤；喂养管堵塞发生率约10%~15%，每次输注前后用20~30ml温水脉冲式冲管，禁止经喂养管输注颗粒状药物、粘性液体，堵塞后可采用碳酸氢钠溶液、胰酶溶液低压通管，禁止暴力推注。代谢并发症：定期监测血糖、电解质、肝肾功能，高血糖患者调整碳水化合物摄入比例，必要时加用胰岛素；低蛋白血症患者补充蛋白质组件；出现低磷/低钾/低镁血症时及时静脉补充。感染性并发症：误吸是最严重的感染并发症，多见于昏迷、反流风险高的患者，表现为输注过程中出现呛咳、呼吸困难、血氧饱和度下降，处理措施包括立即停止输注、抽吸胃残余物、头偏向一侧、吸氧，必要时行支气管镜吸引，后续改为空肠喂养、减慢输注速度，床头持续抬高30°~45°可降低误吸风险80%以上。三、肠外营养临床应用规范（一）适应证与禁忌证1.适应证：存在营养风险，且胃肠道功能完全丧失或不能耐受肠内营养的患者，包括：完全性肠梗阻、胃肠道穿孔、活动性消化道大出血、高流量肠瘘无法利用远端肠道。短肠综合征急性期、急性重症胰腺炎早期（发病72小时内）、严重肠道炎性疾病活动期。严重胃肠道动力障碍、顽固性呕吐/腹泻经所有处理无缓解。围手术期严重营养不足（近6个月体重下降>15%、白蛋白<30g/L）且术后无法早期启动肠内营养的患者。放化疗期间出现严重消化道黏膜损伤、无法经口/肠内摄入营养的患者。2.绝对禁忌证：肠道功能恢复且可耐受足量肠内营养、严重血流动力学不稳定未纠正、终末期疾病且无营养支持治疗指征、严重水电解质酸碱平衡紊乱未纠正。3.相对禁忌证：严重肝功能不全（总胆红素>5倍正常值上限、凝血酶原活动度<40%）、严重肾功能不全未透析、严重高脂血症（甘油三酯>3.5mmol/L）伴血脂廓清障碍。（二）肠外营养制剂组成与配比肠外营养由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、微量元素、电解质、水7部分组成，采用“全合一”混合输注方式，禁止单一组分单独输注（特殊情况除外）。1.能量供给：目标能量20~25kcal/(kg·d)，危重患者、老年患者采用允许性低能量摄入（15~20kcal/(kg·d)），应激缓解后逐步提高至目标量，避免过度喂养导致的代谢负担。2.葡萄糖：占总能量的50%~60%，供给量3~5g/(kg·d)，输注速度≤4mg/(kg·min)，糖尿病、应激性高血糖患者葡萄糖输注速度≤3mg/(kg·min)，同时按1:4~1:6（胰岛素:葡萄糖）比例添加胰岛素，监测血糖控制在7.8~10.0mmol/L。3.脂肪乳剂：占总能量的30%~50%，供给量0.7~1.5g/(kg·d)，输注速度≤0.15g/(kg·h)。常用剂型选择：中长链脂肪乳（MCT/LCT）适用于大多数患者，代谢速度快、对肝功能影响小；结构脂肪乳、ω-3脂肪酸脂肪乳适用于脓毒症、创伤、肿瘤患者，可减轻炎症反应；橄榄油脂肪乳适用于长期肠外营养、肝功能受损患者，减少免疫抑制风险；严重高甘油三酯血症患者选择鱼油脂肪乳或减少脂肪乳供给量。4.氨基酸：供给量1.2~2.0g/(kg·d)，危重、创伤、脓毒症患者提高至1.5~2.5g/(kg·d)，非蛋白质热卡与氮量比例为100~150kcal:1gN。普通患者选用平衡型氨基酸制剂，含8种必需氨基酸+10~12种非必需氨基酸；肝病患者选用支链氨基酸占比≥35%的肝病专用氨基酸，避免诱发肝性脑病；肾病未透析患者选用必需氨基酸为主的肾病专用氨基酸，氮摄入量控制在0.6~0.8g/(kg·d)；婴幼儿、儿童选用小儿专用氨基酸配方，满足生长发育需求。5.微量营养素：常规补充水溶性维生素、脂溶性维生素、10种微量元素，长期（>7天）肠外营养患者必须补充，禁食超过1个月的患者需额外监测维生素B12、维生素D、硒、铜水平，避免缺乏。6.电解质：根据每日血清电解质监测结果调整用量，常规生理需要量：钾3~6g/d、钠4~6g/d、氯4~6g/d、钙0.5~1g/d、镁0.25~0.5g/d、磷10~30mmol/d。（三）输注途径选择1.外周静脉输注：适用于短期（<7天）肠内营养支持、渗透压<900mOsm/L的患者，选择粗直上肢静脉留置针，避免下肢静脉输注，每天更换穿刺部位，观察有无静脉炎表现（红、肿、热、痛、条索状改变），出现静脉炎时更换穿刺部位，局部用50%硫酸镁或喜辽妥湿敷。2.中心静脉输注：适用于长期（>7天）肠外营养、渗透压>900mOsm/L的患者，途径包括经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、锁骨下静脉置管、颈内静脉置管、输液港，输注过程中严格执行无菌操作，每7天更换导管敷料，怀疑导管相关感染时立即拔除导管，留取导管尖端+外周血培养，根据药敏结果应用抗生素。（四）输注方案与监测1.启动与调整：初始剂量为目标量的1/2~2/3，监测肝肾功能、电解质、血糖、血脂无异常后，2~3天逐步加至目标量，危重患者需根据血流动力学、脏器功能耐受情况调整输注速度与剂量，避免快速大量输注导致的容量过载、代谢紊乱。2.输注要求：“全合一”营养液混合后需在24小时内输注完毕，暂不使用时需4℃冷藏，输注前提前30分钟恢复至室温，禁止向营养液中添加其他药物（抗生素、止血药等），输注管路单独使用，不得与其他输液通路共用。3.并发症监测与处理：代谢并发症：高血糖最常见，多因葡萄糖输注速度过快、应激状态下胰岛素抵抗导致，调整葡萄糖输注速度、增加胰岛素用量即可纠正；长期肠外营养患者需警惕再喂养综合征，表现为进食/肠外营养启动后72小时内出现低磷、低钾、低镁血症、水肿、心功能衰竭，高危患者（长期禁食、严重营养不足、酗酒）启动营养支持前先纠正电解质紊乱，初始能量供给10~15kcal/(kg·d)，补充足量磷（20~30mmol/d）、钾、镁及维生素B1（100~200mg/d），逐步增加能量摄入量；高脂血症患者减慢脂肪乳输注速度或暂停脂肪乳，待甘油三酯降至<2.3mmol/L后恢复使用。感染并发症：导管相关性血流感染发生率约2~5/1000导管日，表现为输注过程中出现寒战、高热，无其他明确感染灶，拔除导管后体温24小时内恢复正常，确诊后拔除中心静脉导管，根据药敏结果使用抗生素，非必要不保留导管。脏器功能损伤：长期肠外营养可导致肝损伤（胆汁淤积、转氨酶升高）、肠道屏障功能受损，尽早启动肠内营养、降低总能量与脂肪乳供给量、添加ω-3脂肪酸脂肪乳、使用保肝药物可缓解肝损伤；补充谷氨酰胺可保护肠道屏障功能，降低肠道细菌易位风险。血栓性并发症：中心静脉导管相关血栓发生率约5%~10%，表现为穿刺侧肢体肿胀、疼痛、颈静脉怒张，血管超声可确诊，低风险患者采用低分子肝素预防血栓，确诊后给予抗凝治疗，必要时拔除导管。四、不同疾病人群营养支持实施细则（一）围手术期患者1.术前：存在营养风险的患者（NRS2002≥3分）术前7~10天启动营养支持，优先选择肠内营养，不能耐受肠内营养者选择肠外营养，术前营养支持目标是纠正低蛋白血症（白蛋白≥30g/L）、改善营养状态，降低术后并发症风险，术前6小时禁食固体食物，术前2小时可饮用清流质（碳水化合物饮料200~400ml），减少术前饥饿与应激反应。2.术后：腹部手术患者术后24小时内启动早期肠内营养，即使存在少量胃肠减压引流液也可小剂量启动，优先选择鼻肠管或空肠造口途径，初始剂量20~30ml/h，逐步加量，术后3天肠内营养不足目标量60%时补充肠外营养；非腹部手术患者术后6小时清醒且无吞咽障碍即可经口进食流质，逐步过渡到正常饮食，结直肠手术患者术后可直接启动清流质饮食，无需等待排气排便。（二）重症患者1.入住ICU24小时内完成营养风险筛查，48小时内启动营养支持，血流动力学稳定（平均动脉压≥65mmHg、不需要大剂量血管活性药物维持）患者优先选择肠内营养，初始能量15~20kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)，发病3~7天逐步增加至25~30kcal/(kg·d)、蛋白质1.5~2.0g/(kg·d)。2.存在高误吸风险的患者采用幽门后喂养（鼻肠管），持续泵入，每4~6小时监测胃残余量，胃残余量>500ml时暂停喂养，加用促胃动力药；脓毒症患者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺，调节免疫功能，降低炎症反应。（三）肿瘤患者1.进展期肿瘤患者存在营养风险或营养不足时启动营养支持，优先选择肠内营养，肿瘤专用配方可提高脂肪占比、降低碳水化合物占比，蛋白质供给量1.5~2.0g/(kg·d)，能量25~30kcal/(kg·d)。2.放化疗期间出现严重消化道反应（呕吐、黏膜炎、腹泻）时给予短期肠外营养支持，待症状缓解后过渡到肠内营养/经口进食；终末期肿瘤患者充分评估获益与风险，尊重患者及家属意愿，预计生存期不足2个月的患者不建议过度营养支持，以改善舒适度为主要目标。（四）老年患者1.老年患者营养风险筛查采用NRS2002联合微型营养评估简表（MNA-SF），MNA-SF≤11分提示存在营养不良风险，能量供给采用20~25kcal/(kg·d)，蛋白质1.0~1.5g/(kg·d)，衰弱老年患者蛋白质提高至1.2~1.5g/(kg·d)。2.优先选择经口营养补充（ONS），存在吞咽障碍患者选择稠厚流质肠内营养制剂，降低误吸风险，长期卧床患者喂