下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南（2024版）

下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南（2024版）一、流行病学与危险因素（一）流行病学下肢动脉硬化闭塞症（LowerExtremityArteriosclerosisObliterans,LEADO）是全身性动脉粥样硬化在下肢动脉的局部表现，为中老年人慢性肢体缺血的首要病因。根据2023年全球疾病负担研究数据，全球≥40岁人群LEADO患病率约为10.4%，≥70岁人群患病率升至18.2%；我国2022-2023年全国多中心横断面调查显示，我国≥40岁人群LEADO患病率为6.6%，≥70岁人群患病率为15.6%，吸烟人群患病率较非吸烟人群高3.2倍，糖尿病患者患病率较非糖尿病患者高2.7倍。该病发病率呈逐年上升趋势，近10年我国新发LEADO病例年增长率达8.3%，约12%-18%的无症状LEADO患者会在5年内进展为症状性病变，其中3%-5%会进展为严重肢体缺血（CriticalLimbIschemia,CLI），CLI患者1年截肢率约为12%-25%，1年死亡率约为15%-30%。（二）危险因素LEADO的危险因素分为不可调控与可调控两类：1.不可调控危险因素：年龄≥40岁、男性、种族（亚裔男性风险略高于欧美同年龄段女性）、家族性动脉粥样硬化病史，此类人群为LEADO高危筛查人群。2.可调控危险因素：吸烟：为LEADO首要独立危险因素，80%以上的LEADO患者有吸烟史，吸烟可使LEADO发病风险升高2-6倍，进展为CLI的风险升高3倍，戒烟可使LEADO进展风险降低50%以上。糖尿病：糖尿病患者LEADO发病风险升高2-4倍，合并糖尿病的LEADO患者病变更常累及膝下小动脉，CLI发生率较非糖尿病患者高2.1倍，截肢风险升高2.5倍。高血压：收缩压每升高10mmHg，LEADO发病风险升高12%，高血压可使LEADO进展风险升高1.8倍。血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每升高1mmol/L，LEADO发病风险升高16%，LDL-C达标可显著降低LEADO不良事件发生率。其他：肥胖（BMI≥28kg/m²使LEADO风险升高1.4倍）、高同型半胱氨酸血症、慢性肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²使LEADO风险升高2.3倍）均为明确的独立危险因素。二、临床表现与分型分期（一）临床表现根据病变累及范围与缺血程度，临床表现差异显著：1.无症状期：多数患者早期无明显特异性症状，仅表现为下肢怕冷、发凉、轻度麻木，活动后易疲劳，仅10%-20%的患者在此阶段确诊。2.间歇性跛行：为LEADO特征性早期症状，表现为行走一段距离后出现下肢肌肉酸胀、疼痛、痉挛，停止行走休息2-10分钟后症状缓解，再次行走后重复出现。根据跛行距离可分为轻度跛行（跛行距离＞200米）、中度跛行（50-200米）、重度跛行（＜50米）。病变位于主髂动脉时跛行部位多为臀部、髋部、大腿；病变位于股腘动脉时多为小腿。3.静息痛：为缺血加重的表现，表现为下肢静息状态下持续性疼痛，夜间加重，患者常抱足而坐，无法平卧，严重影响睡眠质量。4.组织坏死：进展至CLI后出现，表现为下肢溃疡、坏疽，多从足趾、足跟开始，逐渐向上蔓延，合并感染时可出现全身脓毒血症，最终导致截肢甚至死亡。（二）临床分期目前临床通用Rutherford分期，具体如下：Rutherford分期临床表现功能影响0期（无症状）无明显不适，体格检查可闻及动脉杂音无影响1期（轻度间歇性跛行）跛行距离≥200米轻度影响日常活动2期（中度间歇性跛行）跛行距离100-199米中度影响日常活动3期（重度间歇性跛行）跛行距离＜100米重度影响日常活动4期（静息痛）静息状态下肢体疼痛，夜间加重严重影响生活质量5期（轻度组织缺失）局限性溃疡/坏疽，未超过跖趾关节局部组织缺损6期（重度组织缺失）大范围溃疡/坏疽，超过跖趾关节，累及前足/小腿广泛组织缺损，威胁肢体存活三、诊断与鉴别诊断（一）初步筛查1.踝肱指数（AnkleBrachialIndex,ABI）：为LEADO首选无创筛查手段，测量要求患者平卧休息10分钟后，分别测量双侧踝动脉收缩压（取胫后动脉、足背动脉最高值）与双侧肱动脉收缩压最高值，计算ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压。诊断标准：正常ABI为0.9-1.3；ABI＜0.9即可诊断LEADO，其中0.7-0.8为轻度病变，0.4-0.6为中度病变，＜0.4为重度病变；ABI＞1.3提示动脉钙化僵硬，多见于糖尿病、慢性肾功能不全患者，需进一步检测趾肱指数（ToeBrachialIndex,TBI），TBI＜0.7即可诊断LEADO。人群筛查数据显示，ABI＜0.9诊断LEADO的灵敏度为90%，特异度为98%，适合门诊常规筛查。2.症状评估：对于所有存在间歇性跛行、静息痛、下肢溃疡的中老年人，尤其是合并吸烟、糖尿病等危险因素者，均需常规进行ABI检测。（二）影像学诊断1.下肢动脉彩色多普勒超声：为LEADO首选初诊影像学检查，可清晰显示动脉内膜增厚、斑块、管腔狭窄、闭塞，测量狭窄程度，评估血流速度，灵敏度为82%-90%，特异度为85%-94%，优势为无创、无辐射、价格低廉，缺点为对血管走形显示欠清，无法显示盆腔深部动脉、对操作者经验依赖性高。2.计算机断层动脉造影（CTAngiography,CTA）：为LEADO术前诊断的首选检查，可清晰显示全下肢动脉的三维结构，准确判断病变部位、范围、狭窄程度、钙化情况，诊断LEADO狭窄≥50%的灵敏度为92%-96%，特异度为91%-95%，目前新一代多排CT的辐射剂量已降至5mSv以下，安全性显著提升，缺点为对钙化严重的病变狭窄程度评估容易高估，需碘剂造影，肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）患者慎用。3.磁共振动脉造影（MRA）：无需碘剂，对软组织分辨率高，适合碘过敏患者，诊断LEADO狭窄≥50%的灵敏度为88%-95%，特异度为86%-92%，缺点为检查时间长、对钙化不敏感、价格较高，体内有金属置入物（如心脏起搏器、支架）患者需评估后检查。4.数字减影血管造影（DigitalSubtractionAngiography,DSA）：为LEADO诊断的“金标准”，为有创检查，可实时动态显示血管病变，同时可同期进行介入治疗，诊断狭窄的准确率可达99%，目前主要用于同期介入治疗的术中评估，不作为单纯诊断手段。（三）诊断流程所有疑诊LEADO患者，按照以下流程诊断：1.询问病史（危险因素、症状）、体格检查（下肢动脉搏动、皮肤温度、颜色、有无溃疡坏疽）；2.检测ABI/TBI；3.ABI异常者行下肢动脉彩色多普勒超声；4.需要干预治疗者进一步行CTA/MRA明确病变范围，制定治疗方案。（四）鉴别诊断1.腰椎管狭窄：也可表现为下肢行走后疼痛，多为神经源性间歇性跛行，休息后缓解时间较长，ABI多正常，腰椎CT/MRI可明确诊断。2.血栓闭塞性脉管炎：多见于青年男性，有长期大量吸烟史，多累及中小动静脉，常游走性浅静脉炎，很少累及心脑血管等其他部位动脉，发病年龄多＜40岁，动脉粥样硬化危险因素不明显。3.下肢动脉栓塞：起病急骤，突发下肢疼痛、苍白、麻木、无脉、运动障碍，多有房颤、心脏瓣膜病病史，无长期慢性缺血症状，影像学可见动脉腔内充盈缺损，多为急性病变。4.糖尿病足：可合并LEADO，部分单纯糖尿病足为周围神经病变导致，ABI多正常，伴有感觉减退、腱反射消失等神经病变表现。四、治疗LEADO的治疗目标为：控制疾病进展、改善缺血症状、挽救肢体、降低截肢率与死亡率、提高生活质量。治疗方式分为基础治疗、药物治疗、介入治疗、手术治疗四类。（一）基础治疗基础治疗为所有LEADO患者的一线干预措施，需终身维持：1.危险因素控制：戒烟：所有吸烟患者必须严格戒烟，包括避免二手烟暴露，戒烟可使LEADO进展风险降低50%，不良心血管事件发生率降低30%，对于戒烟困难者可给予尼古丁替代药物、伐尼克兰辅助戒烟。血糖控制：合并糖尿病患者推荐糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为＜7%，对于老年、合并严重并发症患者可放宽至＜8%，优先选择对动脉粥样硬化有获益的SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂类降糖药物。血压控制：推荐血压控制目标为＜130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB类降压药物，该类药物可显著改善LEADO患者远期预后，降低不良心血管事件发生率，不推荐常规应用β受体阻滞剂，仅合并冠心病必须使用者可选择高选择性β1受体阻滞剂。血脂控制：所有LEADO患者均属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危人群，推荐LDL-C控制目标为＜1.8mmol/L（70mg/dl），且较基线降幅≥50%；对于合并心肌梗死、脑梗死等多重ASCVD病史的超高危患者，LDL-C控制目标为＜1.4mmol/L（55mg/dl）。2.运动锻炼：推荐规律的supervisedexercisetherapy（SET，supervised运动锻炼），即每周3次，每次30-45分钟，坚持12周，具体方案为行走至出现跛行疼痛后停止，休息至疼痛缓解后再次行走，重复进行，可使跛行距离延长100%-150%，改善肢体供血，提高运动耐量，对于无法完成SET的患者，可推荐居家规律步行锻炼，同样可获得一定获益。3.足部护理：所有LEADO患者尤其是合并糖尿病者，需注意足部保护，避免外伤、烫伤，穿宽松柔软的鞋袜，定期检查足部，及时处理足癣、胼胝等微小病变，降低溃疡发生风险。（二）药物治疗1.抗血小板治疗：所有症状性LEADO患者均需长期抗血小板治疗：对于无症状LEADO合并ABI＜0.9、存在多个危险因素者，推荐小剂量阿司匹林（75-100mg/d）治疗；症状性LEADO患者，推荐阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗，研究显示氯吡格雷降低LEADO不良心血管事件风险略优于阿司匹林，胃肠道不耐受阿司匹林者可换用氯吡格雷；对于CLI患者、近期接受介入/手术治疗的患者，推荐双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），介入治疗后维持1-6个月，之后改为单药长期维持；对于合并急性冠状动脉综合征、冠脉支架置入的患者，双联抗血小板治疗时长需按照冠心病指南调整；新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛（90mgbid）可用于氯吡格雷抵抗的患者，对于高血栓风险患者可替换氯吡格雷。2.调脂治疗：所有LEADO患者均需他汀类药物治疗，起始选择中等强度他汀（如阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg），治疗4-8周后LDL-C不达标者，联合依折麦布（10mg/d），仍不达标者联合PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗），可使LDL-C达标率提升至90%以上，显著降低不良事件风险。3.扩血管与改善侧支循环药物：西洛他唑：为磷酸二酯酶抑制剂，具有抗血小板、扩血管作用，可显著延长间歇性跛行患者的跛行距离，改善症状，推荐剂量为100mgbid，疗程至少12周，为指南推荐的一线改善症状药物；前列腺素类药物：前列地尔静脉制剂可扩张病变血管，改善微循环，用于CLI患者、静息痛、溃疡患者，可缓解疼痛，促进溃疡愈合，疗程2-4周；口服贝前列素钠（40μgtid）可改善间歇性跛行症状，适合长期应用；沙格雷酯：为5-HT受体拮抗剂，可抑制血管收缩，改善缺血症状，推荐剂量100mgtid，适合合并静息痛的患者；中药：如银杏叶提取物、丹参川芎嗪等可改善缺血症状，可作为辅助治疗用药。4.抗凝治疗：不推荐LEADO患者常规抗凝治疗，仅用于合并房颤、静脉血栓栓塞症、心腔内血栓的患者，或动脉旁路移植术后移植物血栓高风险患者。（三）介入治疗介入治疗具有微创、恢复快、可重复操作的优势，目前已成为LEADO的首选血运重建方式，适应证包括：Rutherford1-6级病变，经基础药物治疗症状无改善者。根据病变部位选择不同介入策略：1.主髂动脉病变：对于狭窄≥50%的有症状主髂动脉病变，介入治疗为首选，技术成功率可达95%以上，5年通畅率约为70%-80%，对于短段狭窄病变推荐单纯球囊扩张，对于长段狭窄、闭塞病变推荐置入支架，目前推荐药物洗脱支架，其10年通畅率可达65%，优于裸金属支架。2.股腘动脉病变：股腘动脉为LEADO最常累及的部位，占所有LEADO病变的45%-60%，目前介入治疗一线方案为：对于短段（＜10cm）病变，推荐药物涂层球囊（DCB）扩张，DCB的2年靶病变血运重建率约为10%-15%，显著优于普通球囊，可避免支架置入；对于长段（≥15cm）闭塞病变、DCB扩张后弹性回缩＞30%的病变，推荐置入药物洗脱支架（DES），DES的3年通畅率约为65%-75%，优于裸金属支架；对于钙化严重的病变，可进行斑块旋切、激光消蚀等斑块减容技术预处理后再行DCB扩张，可提高通畅率；对于腘动脉下段病变，推荐DCB优先，避免支架置入，减少支架断裂风险。股腘动脉介入治疗的5年通畅率约为50%-70%，优于开放手术的长期预后。3.膝下动脉病变：膝下动脉病变多见于糖尿病合并CLI患者，治疗目标为挽救肢体，介入治疗首选，技术成功率可达90%以上，目前推荐对于狭窄闭塞病变，优先采用普通球囊扩张，对于多处病变、溃疡不愈合的患者，可选择DCB扩张，可提高1年靶病变通畅率，降低截肢率，膝下动脉病变挽救肢体成功率可达80%-85%。4.慢性完全闭塞病变：LEADO中约40%为慢性完全闭塞病变，目前随着介入技术进步，技术成功率可达85%以上，采用顺行开通联合逆行开通（经足背动脉、胫动脉穿刺）可提高开通成功率，减少并发症。介入治疗并发症发生率约为3%-5%，主要包括穿刺点血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、远端栓塞、造影剂肾病，围术期充分水化、规范操作可降低并发症发生率。（四）手术治疗开放手术为LEADO血运重建的传统方式，目前主要用于介入治疗失败、病变解剖不适合介入治疗（如长段复杂病变合并动脉瘤）的患者，主要术式包括：1.动脉旁路移植术：为最常用的开放手术，根据病变部位选择移植物：主髂动脉病变首选人工血管（PTFE），5年通畅率约为75%-85%；股腘动脉病变，自体大隐静脉为首选移植物，5年通畅率约为60%-70%，优于人工血管；膝下动脉旁路移植推荐自体大隐静脉，CLI患者挽救肢体成功率约为70%-80%。2.动脉内膜剥脱术：适用于短段股总动脉、髂动脉狭窄病变，可联合补片成形，远期通畅率良好，适合年轻患者。3.截肢术：对于CLI患者出现广泛坏疽、无法控制的感染、严重静息痛无法缓解，血运重建失败的患者，需进行截肢术控制感染、挽救生命。（五）治疗策略选择根据Rutherford分期选择分层治疗：1.0期无症状LEADO：以基础治疗（危险因素控制、抗血小板调脂治疗）为主，不需要血运重建，每年复查ABI评估病变进展。2.1-3期间歇性跛行：首先给予12周基础药物治疗+运动锻炼，若症状改善不明显、影响日常生活，再进行血运重建；对于跛行距离＜100米的重度跛行，可直接考虑血运重建；优先选择介入治疗，根据病变部位选择合适介入方案，介入失败再选择开放手术。3.4-6期CLI：所有CLI患者需尽早进行血运重建，目标是挽救肢体，降低死亡率，优先选择介入治疗，复杂病变可选择杂交手术（介入联合开放手术），解剖适合开放手术者也可选择旁路移植术，同时积极处理足部溃疡、控制感染，可显著提高保肢率。五、随访与预后管理LEADO为慢性进展性疾病，需长期规律随访，监测病变进展与治疗效果：1.无症状LEADO：每1-2年随访1次，检测ABI，评估危险因素控制情况，调整药物治疗方案。2.症状性LEADO接受药物治疗者：每