下肢深静脉血栓诊疗指南

下肢深静脉血栓诊疗指南一、概述下肢深静脉血栓形成（DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的疾病，属于静脉血栓栓塞症（VTE）的常见类型，约占所有VTE的60%~70%。本病多发于下肢，左侧发病率高于右侧，约为2~3:1，未及时干预的近端DVT约20%~50%会发展为血栓后综合征（PTS），急性DVT引发的肺动脉栓塞（PE）病死率可达15%，严重威胁患者生命健康。近年来我国DVT发病率呈逐年上升趋势，住院患者中DVT发病率约为0.1%~0.3%，在骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术）患者中，未进行预防的DVT发生率高达40%~60%，规范诊疗对改善患者预后、降低死亡率至关重要。二、危险因素与危险分层（一）危险因素DVT的发病符合Virchow三要素：静脉血流滞缓、血管内皮损伤、血液高凝状态，具体危险因素分为获得性与遗传性两类：1.获得性危险因素（1）手术与创伤：骨科大手术、腹部大手术、盆腔手术、严重创伤（脊髓损伤、多发骨折）后DVT风险升高，其中脊髓损伤患者DVT发生率可达60%~80%，主要原因为术后制动导致血流滞缓、手术操作损伤血管内皮、组织因子释放激活凝血系统。（2）制动与长期卧床：持续制动超过72小时，DVT风险升高2~3倍，常见于脑卒中、心力衰竭、长途旅行（久坐超过4小时，DVT风险升高2倍，经济舱综合征）人群。（3）恶性肿瘤：恶性肿瘤患者DVT发生率约为4%~20%，是普通人群的4~7倍，胰腺、肺、卵巢、乳腺、脑部恶性肿瘤风险最高，肿瘤细胞可释放促凝物质、压迫血管、化疗损伤血管内皮进一步升高风险。（4）妊娠与雌激素使用：妊娠期DVT发病率约为0.05%~0.1%，是非妊娠女性的4~5倍，产后3个月风险仍高于非妊娠人群；长期口服避孕药、绝经后激素补充治疗会使DVT风险升高2~4倍。（5）其他：年龄≥60岁是独立危险因素，DVT发病率随年龄增长每10年升高近2倍；肥胖（BMI≥30kg/m²）人群DVT风险是正常人群的2~3倍；吸烟、中心静脉置管、既往VTE病史、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等也会显著升高发病风险。2.遗传性危险因素最常见为VLeiden因子突变、凝血酶原G20210A突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏，遗传性因素导致的DVT占初发DVT的15%~30%，年龄<50岁、反复发生DVT、有家族史的患者需优先排查。（二）危险分层根据DVT发生部位分为：1.远端DVT（周围型）：血栓累及腘静脉以下（胫静脉、腓静脉、肌间静脉），无近端静脉受累；2.近端DVT（中央型/混合型）：血栓累及腘静脉及以上（腘静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉）。根据临床严重程度分为：1.低危DVT：血栓未导致静脉功能严重影响，无明显肢体肿胀疼痛，生命体征平稳；2.中危DVT：存在肢体明显肿胀疼痛，但无肢体青紫、坏死及血流动力学不稳定；3.高危DVT：出现股青肿/股白肿，下肢动脉痉挛甚至肢体坏疽，可伴有PE、血流动力学不稳定，死亡率超过20%，属于急症范畴。三、临床表现（一）常见症状与体征1.症状：多数患者以单侧下肢肿胀、疼痛、压痛为首发表现，活动后肿胀加重，抬高患肢可缓解；部分患者仅表现为不明原因的下肢沉重感，活动后乏力；约10%~20%的患者首发症状为PE，出现胸痛、咯血、呼吸困难，甚至晕厥。2.体征：单侧下肢周径增粗是最常见体征，测量髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm处周径，差值超过1cm即有临床意义；患肢可出现浅静脉扩张，病程超过1~2周后更为明显；小腿肌肉挤压试验（Homans征）可呈阳性，即踝关节背伸时牵拉小腿肌肉引发深部疼痛，但该试验特异性不足仅作参考；严重患者可出现下肢皮肤发绀（股青肿）或苍白（股白肿），皮温降低，足背动脉、胫后动脉搏动消失，提示病变进展危及肢体存活。（二）特殊类型表现1.肌间静脉血栓：属于远端DVT，多无明显肿胀，仅表现为小腿隐痛、压痛，容易漏诊，约10%~20%的肌间血栓可进展延伸至近端静脉。2.髂静脉受压综合征合并DVT：左侧DVT更为多见，因左侧髂总静脉被右侧髂总动脉压迫，静脉回流受阻更易形成血栓，肿胀症状更明显，复发率高于无压迫患者。四、辅助检查（一）影像学检查1.下肢加压超声检查：是DVT首选筛查方法，对近端DVT的诊断敏感性为95%~99%，特异性为96%~98%，具有无创、可重复、费用低的优势。超声下直接征象为静脉管腔内低回声血栓影，加压后管腔不能完全压闭；间接征象为管腔内血流充盈缺损、远端静脉扩张。但对于骨盆深静脉、小腿肌间静脉血栓的诊断灵敏度略低，受肠道气体干扰影响结果判读。2.CT静脉成像（CTV）：诊断DVT的敏感性为96%，特异性为95%，可清晰显示髂静脉、下腔静脉血栓，同时评估盆腔肿块、血管压迫情况，对于合并PE的患者可同时完成肺动脉CT成像，一站式完成VTE诊断，缺点为存在电离辐射、需使用碘对比剂，肾功能不全患者需谨慎。3.磁共振静脉成像（MRV）：诊断DVT的敏感性为90%~100%，特异性为92%~100%，无电离辐射、无需碘对比剂，适用于孕妇、肾功能不全患者，对盆腔静脉、小腿静脉血栓的显示效果优于超声，缺点为检查费用高、检查时间长，体内有金属植入物的患者存在检查禁忌。4.数字减影血管造影（DSA）：是DVT诊断的“金标准”，诊断准确性接近100%，可清晰显示血栓位置、范围、侧支循环情况，同时可同期进行介入治疗，缺点为有创、费用高、存在电离辐射，不作为常规筛查手段，仅用于介入治疗前评估。（二）实验室检查1.D-二聚体：交联纤维蛋白降解产物，敏感性超过95%，阴性预测值可达99%，对于低危疑似患者，D-二聚体阴性可基本排除急性DVT。不同检测方法cutoff值不同，常用ELISA法cutoff值为500μg/L，需注意：恶性肿瘤、妊娠、手术、创伤、感染都会导致D-二聚体升高，因此特异性仅约40%~50%，不能单独作为确诊依据。年龄校正后的D-二聚体cutoff值（年龄×10μg/L，适用于年龄>50岁人群）可提高特异性，不降低阴性预测值，临床已广泛应用。2.凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR），用于抗凝治疗监测；遗传性易栓症患者需完善蛋白C、蛋白S、抗凝血酶活性、凝血因子VLeiden基因突变、凝血酶原G20210A基因突变检测，适用于年龄<50岁发病、无明确获得性危险因素、反复血栓发作、有家族史的患者。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.首先进行临床可能性评估，常用Wells评分，内容包括：既往DVT/PE病史（1分）、心率≥100次/分（1分）、4周内手术或制动史（1分）、下肢压痛（1分）、整个下肢肿胀（1分）、小腿周径差值>1cm（1分）、凹陷性水肿（1分）、浅静脉侧支循环形成（1分）、恶性肿瘤（1分）、其他诊断可能性大于DVT（-2分）。评分≤0分为低危，1~2分为中危，≥3分为高危。2.结合临床可能性选择检查方案：低危患者先行D-二聚体检测，阴性排除DVT，阳性行加压超声检查；中高危患者直接行加压超声检查，超声阴性者可复查D-二聚体，阳性者择期复查超声或进一步行CTV/MRV检查。（二）鉴别诊断1.下肢淋巴水肿：为慢性疾病，多起病隐匿，表现为下肢非凹陷性水肿，皮肤增厚，无明显疼痛，D-二聚体多正常，超声无血栓征象可鉴别。2.下肢动脉粥样硬化闭塞症：表现为下肢疼痛，为间歇性跛行，足背动脉搏动减弱，无明显肿胀，D-二聚体正常，动脉超声可明确鉴别。3.肌肉拉伤/软组织损伤：多有明确外伤史，肿胀局限于损伤部位，超声可明确肌肉损伤改变，无静脉血栓征象可鉴别。4.急性下肢丹毒：为皮肤软组织感染，表现为局部红、肿、热、痛，伴发热、白细胞升高，无深静脉阻塞征象，超声可鉴别。六、治疗（一）基础治疗1.患肢抬高：卧床期间抬高患肢15°~30°，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛；2.加压治疗：急性期过后（肿胀开始消退后）建议穿戴梯度压力弹力袜（压力20~30mmHg），可减轻肿胀，降低血栓后综合征发生率；3.早期活动：无出血高危因素的患者，抗凝治疗24~48小时后即可下床活动，可减轻症状，不增加PE风险，长期卧床会增加血栓进展风险。（二）抗凝治疗抗凝是DVT的基础治疗，可抑制血栓蔓延、促进血栓自溶、降低PE发生率与复发率，所有确诊DVT的患者若无抗凝禁忌均需尽早启动抗凝。1.初始抗凝（发病后0~7天）（1）低分子肝素（LMWH）：剂量按体重调整，100IU/kg/次，每日2次皮下注射，或150IU/kg/次每日1次，生物利用度接近100%，出血风险低，无需常规监测凝血，肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）需减量或更换为普通肝素。（2）普通肝素（UFH）：适用于肾功能不全、需要快速逆转抗凝效果（即将行手术或介入治疗）、高危出血风险患者，初始剂量80IU/kg静脉推注，之后18IU/kg/h维持，根据APTT调整剂量，目标APTT为对照值的1.5~2.5倍，需监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），发生率约为1%~3%。（3）直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，无需监测凝血，使用方便，起效快，抗凝效果不劣于低分子肝素，出血风险相当，已经成为DVT一线用药。利伐沙班用法：前3周15mg每日2次口服，之后20mg每日1次口服；阿哌沙班：前7天10mg每日2次，之后5mg每日2次；达比加群酯：先予低分子肝素抗凝5~10天，之后150mg每日2次口服。DOACs经肾脏代谢，肌酐清除率<30ml/min禁用。（4）磺达肝癸钠：Xa因子抑制剂，剂量按体重调整，体重<50kg用5mg每日1次，50~100kg用7.5mg，>100kg用10mg，每日1次皮下注射，出血风险低于低分子肝素，HIT风险低，肌酐清除率<20ml/min禁用。2.长期抗凝（发病7天后）抗凝疗程需根据DVT诱因、复发风险确定：（1）一过性诱因（手术、创伤、一过性制动）导致的DVT：抗凝疗程为3~6个月；（2）无明确诱因的首次DVT：建议抗凝至少3~6个月，评估出血风险后，出血风险低的患者可延长抗凝时间至1~2年甚至长期抗凝；（3）恶性肿瘤合并DVT：前3~6个月推荐使用低分子肝素抗凝，之后长期维持抗凝直至肿瘤得到控制，低分子肝素效果优于维生素K拮抗剂与DOACs，出血风险可接受；（4）复发性DVT：建议终身抗凝，出血风险低者优先推荐长期抗凝；（5）近端DVT患者即使诱因明确，也建议抗凝至少3个月，远端DVT若症状明显也需抗凝3个月，无症状孤立远端DVT可密切观察，若血栓进展再启动抗凝。长期抗凝可选择DOACs、低分子肝素、华法林，华法林需要监测INR，目标INR为2.0~3.0，适合经济条件有限、肾功能不全不能使用DOACs的患者。3.特殊情况抗凝（1）妊娠期DVT：禁用华法林与DOACs，推荐全程使用低分子肝素抗凝，分娩前12~24小时停用，分娩后12小时即可恢复，产后可改用华法林哺乳，抗凝疗程至少到产后6周，总疗程不短于3个月；（2）HIT：必须停用所有肝素类药物，推荐使用阿加曲班、比伐芦定或磺达肝癸钠抗凝，待血小板恢复后过渡为华法林长期抗凝，不能直接起始华法林。（三）溶栓治疗溶栓可快速溶解血栓，恢复静脉通畅，降低PTS发生率，需严格把握适应证与禁忌证：1.适应证：急性期（发病14天内）近端DVT，全身情况良好，无出血禁忌，股青肿等高危DVT优先推荐；发病14~28天，症状明显，肢体有坏死风险者也可选择。2.禁忌证：活动性出血、颅内肿瘤、近3个月内颅脑手术/脑卒中、严重高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>110mmHg）、近期（2周内）大手术、妊娠、肝肾功能严重衰竭。3.溶栓方式：（1）导管接触性溶栓（CDT）：将溶栓导管直接置入血栓内，持续泵入尿激酶，局部药物浓度高，全身出血风险低，效果优于全身溶栓，是目前首选溶栓方式，推荐用于中高危近端DVT。常用尿激酶剂量：60~120万IU/天，维持2~7天，定期造影评估血栓溶解情况，血栓溶解超过90%即可停止溶栓。（2）系统溶栓：经外周静脉全身输注溶栓药物，出血风险高于CDT，通畅率低，仅用于无导管溶栓条件、不能耐受介入操作的患者，不推荐常规使用。溶栓最严重并发症为颅内出血，发生率约为1%~3%，致死率超过50%，高龄、出血体质、大剂量溶栓会升高出血风险，需密切监测。（四）手术取栓分为开放手术取栓与机械血栓清除术：1.开放手术取栓：适用于严重股青肿、溶栓禁忌、血栓累及髂股静脉的急性期DVT，可快速取出血栓，恢复静脉通畅，但创伤大，术后血栓复发率较高，目前已较少单独使用，仅用于特殊急症病例。2.经皮机械血栓清除术（PMT）：通过介入装置旋切、抽吸血栓，可快速清除大块血栓，缩短溶栓时间，降低溶栓药物剂量，减少出血风险，适用于急性期髂股静脉DVT，可联合CDT使用，目前已经成为主流的血栓清除方式，对于亚急性期血栓也有一定效果。（五）下腔静脉滤器（IVCF）置入滤器可拦截脱落的血栓，降低PE发生风险，但不降低DVT复发率，长期放置会增加下腔静脉血栓形成风险，需严格把握指征：1.绝对适应证：DVT患者存在抗凝绝对禁忌（活动性出血、近期颅内出血）、抗凝过程中血栓仍进展、已经发生PE且再次发生PE风险高；2.相对适应证：大块近端DVT、股青肿，拟行大剂量溶栓或取栓，需要预防性置入滤器；存在抗凝禁忌不能抗凝，PE风险高的患者；3.**不推荐常规置入滤器：对于可耐受抗凝治疗，无高PE风险的患者，不推荐常规预防性置入滤器。滤器分为可回收滤器与永久滤器，可回收滤器建议在置入后2~4周内取出，最长不超过3个月，避免长期放置并发症，仅对于需要长期抗凝但存在持续抗凝禁忌的患者，才选择永久滤器。（六）髂静脉支架植入术对于髂静脉压迫综合征合并DVT，血栓清除后髂静脉狭窄率超过50%，压力差超过2mmHg者，推荐行髂静脉支架植入，可纠正静脉狭窄，维持静脉通畅，降低DVT复发率与PTS发生率，长期通畅率超过80%，目前临床应用广泛。（七）股青肿的急诊处理股青肿是DVT最严重的类型，属于急症，需要紧急处理，一旦确诊，应立即启动抗凝，优先选择CDT联合PMT清除血栓，合并髂静脉狭窄同期行支架植入，若出现肢体坏疽，需要行截肢手术，股青肿死亡率约为10%~20%，截肢率约为10%~15%，尽早干预可改善预后。七、并发症处理（一）肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，约10%~15%的DVT患者会发生PE，低危