中国动脉狭窄诊疗指南

中国动脉狭窄诊疗指南一、前言动脉狭窄是全身性血管疾病的核心病理表现，由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎、血管炎等多种病因引发，其中动脉粥样硬化占所有病因的80%以上。我国成年人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）现患人数超3.3亿，40岁以上人群颈动脉狭窄患病率达8.4%，重度狭窄（狭窄率≥70%）患病率为1.7%；肾动脉狭窄在高血压人群中患病率为1%~3%，在难治性高血压人群中可达10%~30%；下肢动脉狭窄在60岁以上人群中患病率达16.4%，合并糖尿病者患病率升至30%以上。动脉狭窄可导致靶器官缺血、梗死，是脑卒中、心肌梗死、终末期肾病、下肢截肢的主要诱因之一，年相关死亡人数占我国总死亡人数的40%以上。本指南基于中国人群流行病学特征、最新循证医学证据及临床实践需求制定，旨在规范动脉狭窄的筛查、诊断、风险分层及治疗流程，为各级医疗机构临床医师提供标准化诊疗依据，降低动脉狭窄相关不良事件发生率。本指南推荐等级分为：Ⅰ级（充分证据支持有益，推荐实施）、Ⅱ级（证据存在争议，Ⅱa级倾向于有益，Ⅱb级可考虑实施）、Ⅲ级（证据支持无益甚至有害，不推荐实施）；证据等级分为：A（多中心随机对照试验或Meta分析）、B（单中心随机对照试验或大样本队列研究）、C（专家共识或小样本临床研究）。二、筛查与风险评估2.1筛查人群Ⅰ级推荐（证据等级A）对以下高危人群开展动脉狭窄筛查：1.年龄≥50岁，合并高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等≥2项ASCVD危险因素者；2.有短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性脑卒中、急性冠脉综合征、间歇性跛行等靶器官缺血病史者；3.难治性高血压（3种足量降压药物仍无法控制血压）、血压双侧上肢差值≥20mmHg、突发不明原因肾功能不全者；4.有早发ASCVD家族史（男性<55岁、女性<65岁发病）或多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良病史者。2.2筛查方法1.体格检查（Ⅰ级推荐，证据等级B）：常规测量双侧上肢血压，听诊颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、股动脉有无血管杂音，触摸桡动脉、足背动脉、胫后动脉搏动强度，评估下肢皮肤温度、颜色及间歇性跛行距离。2.踝肱指数（ABI）检测（Ⅰ级推荐，证据等级A）：ABI=踝部收缩压/上臂收缩压，正常值为0.9~1.3；ABI<0.9提示下肢动脉狭窄，<0.4提示重度狭窄；ABI>1.3提示动脉钙化、弹性减退，需结合趾肱指数（TBI）进一步评估，TBI<0.7提示下肢动脉狭窄。3.血管超声检查（Ⅰ级推荐，证据等级A）：为首选无创筛查手段，可评估颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、肾动脉、下肢动脉的狭窄程度、斑块性质（稳定/易损斑块）、血流动力学变化，诊断重度狭窄的敏感度达85%~95%，特异度达90%以上。4.血液生化检查（Ⅰ级推荐，证据等级B）：常规检测血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C）、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、肌酐、尿酸，评估危险因素控制水平。2.3风险分层根据狭窄部位、狭窄程度、斑块性质及靶器官损伤情况分为低危、中危、高危、极高危四层：风险分层判定标准年不良事件发生率低危轻度狭窄（<50%），无易损斑块，无靶器官缺血症状，危险因素控制达标<1%中危中度狭窄（50%~69%），无易损斑块，无靶器官缺血症状，1~2项危险因素未达标1%~3%高危中度狭窄合并易损斑块，或重度狭窄（≥70%）无临床症状，或有轻度靶器官缺血症状3%~10%极高危重度狭窄合并急性靶器官缺血事件（TIA、脑卒中、急性冠脉综合征、下肢静息痛等），或存在多部位动脉狭窄≥10%三、精准诊断3.1影像学诊断3.1.1计算机断层血管造影（CTA）Ⅰ级推荐（证据等级A）用于超声筛查提示狭窄≥50%患者的进一步评估：可清晰显示血管壁钙化、斑块形态、狭窄程度及周围组织结构，诊断颅外颈动脉、肾动脉、下肢动脉重度狭窄的敏感度达90%~98%，特异度达95%以上；颅内动脉CTA对重度狭窄的诊断敏感度为80%~90%。肾功能不全患者（eGFR<30ml/min·1.73m²）需权衡造影剂肾病风险，必要时使用等渗造影剂并充分水化。3.1.2磁共振血管造影（MRA）Ⅰ级推荐（证据等级A）用于碘造影剂过敏、肾功能不全患者的评估：无需碘造影剂即可清晰显示血管狭窄情况，无电离辐射，对颈动脉、颅内动脉狭窄的诊断准确度与CTA相当；增强MRA对肾动脉、下肢动脉狭窄的诊断敏感度达95%以上。体内植入金属异物（心脏起搏器、金属假牙、骨科内固定等）患者需评估植入物兼容性后开展检查。3.1.3数字减影血管造影（DSA）Ⅰ级推荐（证据等级A）为动脉狭窄诊断的“金标准”：可动态评估血流动力学变化，准确测量狭窄程度，同时可同步开展介入治疗。适用于无创检查提示狭窄≥70%拟行血运重建的患者，或无创检查结果不一致需明确诊断的患者。DSA相关并发症发生率约0.5%~1%，主要包括穿刺部位血肿、造影剂肾病、血管痉挛、远端栓塞等。3.2功能学评估1.血流储备分数（FFR）（Ⅱa级推荐，证据等级B）：通过导管测量狭窄远端与近端血管的平均压力比值，FFR<0.75提示狭窄存在血流动力学意义，可导致靶器官缺血，是判断中度狭窄是否需要血运重建的重要依据，目前多用于冠状动脉、肾动脉、下肢动脉狭窄的功能评估。2.脑血流灌注检查（Ⅰ级推荐，证据等级B）：包括CT灌注（CTP）、磁共振灌注加权成像（PWI），可评估颈动脉/颅内动脉狭窄后的脑灌注储备能力，存在灌注mismatch区域提示缺血风险高，是无症状重度颈动脉狭窄患者血运重建决策的重要参考。3.肾静脉肾素活性检测（Ⅱb级推荐，证据等级C）：对于单侧肾动脉狭窄患者，患侧肾静脉肾素活性较健侧升高≥1.5倍，提示肾动脉狭窄为高血压的致病原因，血运重建后血压改善概率达90%以上。3.3病因诊断需结合患者年龄、病史、实验室检查及影像学特征明确病因：动脉粥样硬化：多见于中老年患者，合并多重心血管危险因素，影像学可见偏心性斑块、钙化，多合并其他部位动脉粥样硬化病变；纤维肌性发育不良：多见于年轻女性，无典型心血管危险因素，影像学表现为“串珠样”改变，多累及肾动脉、颈动脉中远段；大动脉炎：多见于40岁以下女性，可伴有发热、乏力、关节痛等全身症状，炎症指标（血沉、C反应蛋白）升高，影像学表现为长段、向心性血管狭窄，多累及主动脉及其分支开口；放射性动脉狭窄：有头颈部、胸部放疗病史，狭窄部位位于放射野内，多发生于放疗后5~10年。四、规范化治疗4.1基础治疗基础治疗适用于所有动脉狭窄患者，无论狭窄程度及是否行血运重建治疗，均需长期坚持。4.1.1危险因素控制1.血压管理（Ⅰ级推荐，证据等级A）：一般患者目标血压<130/80mmHg；双侧颈动脉重度狭窄（≥70%）患者收缩压控制在130~140mmHg，避免过低灌注诱发脑缺血；肾动脉狭窄患者降压药物首选ACEI/ARB类，单侧肾动脉狭窄患者使用时需监测肌酐变化，肌酐升高>30%需停药，双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI/ARB。2.血脂管理（Ⅰ级推荐，证据等级A）：极高危患者LDL-C目标值<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；高危患者LDL-C<1.8mmol/L，且较基线降幅≥50%；中低危患者LDL-C<2.6mmol/L。首选他汀类药物，他汀不耐受或达标困难者联合使用依折麦布、PCSK9抑制剂。3.血糖管理（Ⅰ级推荐，证据等级A）：合并糖尿病患者糖化血红蛋白目标值<7.0%，老年、合并严重并发症患者可放宽至<8.0%，优先选择具有心血管获益的降糖药物（GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂）。4.生活方式干预（Ⅰ级推荐，证据等级A）：戒烟（包括二手烟暴露），男性酒精摄入量<25g/d、女性<15g/d，低盐低脂饮食，每日钠摄入量<5g，每周≥150分钟中等强度有氧运动，体重指数控制在18.5~23.9kg/m²。4.1.2药物治疗1.抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，证据等级A）：所有动脉粥样硬化性狭窄患者均需长期服用阿司匹林（75~100mg/d），阿司匹林不耐受者可选用氯吡格雷（75mg/d）。血运重建术后患者需双联抗血小板治疗：颈动脉支架术后服用阿司匹林+氯吡格雷3~6个月，下肢动脉支架术后服用12个月，冠脉支架术后服用6~12个月，之后改为单一抗血小板药物长期维持。2.抗炎治疗（Ⅱa级推荐，证据等级B）：对于高敏C反应蛋白≥2mg/L的极高危患者，可在基础治疗基础上加用秋水仙碱（0.5mg/d），降低心血管事件风险。4.2血运重建治疗需结合患者狭窄部位、风险分层、功能学评估结果综合决策，严格把握适应证。4.2.1颈动脉狭窄1.颈动脉内膜切除术（CEA）：Ⅰ级推荐（证据等级A）：症状性颈动脉狭窄，狭窄率50%~99%，围手术期卒中/死亡风险<6%；无症状颈动脉狭窄，狭窄率70%~99%，围手术期卒中/死亡风险<3%，且预期寿命≥5年。Ⅱa级推荐（证据等级B）：无症状颈动脉狭窄，狭窄率60%~69%，合并易损斑块或脑灌注储备降低，围手术期风险低者可考虑CEA。2.颈动脉支架植入术（CAS）：Ⅰ级推荐（证据等级A）：症状性颈动脉狭窄，狭窄率70%~99%，外科手术高危（如颈部放疗史、CEA术后再狭窄、高位颈动脉狭窄），围手术期卒中/死亡风险<6%。Ⅱa级推荐（证据等级B）：症状性颈动脉狭窄50%~69%，外科手术低危者可考虑CAS；无症状颈动脉狭窄70%~99%，外科手术高危、预期寿命≥5年者可考虑CAS。注意：年龄>75岁的症状性患者，优先推荐CEA；CAS术前需常规服用阿司匹林+氯吡格雷≥3~5天，术中使用脑保护装置，围手术期严格控制血压，避免高灌注综合征。4.2.2肾动脉狭窄1.Ⅰ级推荐（证据等级A）：肾动脉狭窄率≥70%，合并以下情况之一者可行血运重建：①难治性高血压（3种足量降压药物无法控制）；②反复发生肺水肿、不明原因心力衰竭；③eGFR进行性下降，排除其他肾病原因。血运重建方式优先选择经皮肾动脉支架植入术，外科手术仅用于支架失败、血管解剖复杂的患者。2.Ⅱb级推荐（证据等级C）：单侧肾动脉狭窄率≥70%，高血压药物可控制、肾功能稳定者，可充分评估获益风险后考虑支架植入。3.Ⅲ级推荐（证据等级B）：肾动脉狭窄<50%，或肾动脉狭窄导致肾功能完全丧失、患侧肾脏长径<7cm者，不推荐血运重建。4.2.3下肢动脉狭窄1.Ⅰ级推荐（证据等级A）：下肢动脉狭窄率≥70%，合并严重间歇性跛行（跛行距离<200米）、静息痛、下肢溃疡/坏疽者，需行血运重建。首选腔内治疗（球囊扩张、支架植入、药物涂层球囊），对于长段闭塞、腔内治疗失败的患者可选择外科旁路手术。2.Ⅱa级推荐（证据等级B）：下肢动脉狭窄率50%~69%，合并明显间歇性跛行、药物治疗无效者，可考虑血运重建。3.Ⅲ级推荐（证据等级A）：无症状下肢动脉狭窄，或轻度间歇性跛行、跛行距离>500米者，不推荐常规血运重建，以基础治疗为主。4.2.4颅内动脉狭窄1.Ⅰ级推荐（证据等级A）：症状性颅内动脉狭窄率70%~99%，经最佳药物治疗（双联抗血小板+强化降脂+危险因素控制）仍反复发生缺血事件者，可在有经验的中心行球囊扩张或支架植入术，围手术期卒中/死亡风险需<10%。2.Ⅲ级推荐（证据等级A）：无症状颅内动脉狭窄，或症状性狭窄<70%者，不推荐常规行血运重建，以药物治疗为主。4.3特殊人群治疗1.大动脉炎患者：活动期（血沉、C反应蛋白升高）需先予糖皮质激素+免疫抑制剂治疗，待炎症控制稳定3~6个月后再评估是否需要血运重建，活动期禁止行介入或外科手术，否则再狭窄发生率高达50%以上。2.纤维肌性发育不良患者：无症状者无需特殊治疗，合并高血压的肾动脉纤维肌性发育不良患者首选球囊扩张术，不推荐常规植入支架；颈动脉纤维肌性发育不良合并TIA/脑卒中者，可行球囊扩张或支架植入术。3.老年患者（≥80岁）：血运重建需严格把握适应证，优先选择创伤小的腔内治疗，围手术期强化脏器功能保护，基础治疗需平衡获益与出血、不良反应风险，避免过度治疗。五、术后管理与随访5.1围手术期并发症管理1.高灌注综合征：多见于颈动脉血运重建术后3~7天，表现为头痛、癫痫、意识障碍、颅内出血，发生率约1%~3%。术前严格控制血压，术后收缩压维持在100~120mmHg，出现症状时立即予脱水、降颅压、抗癫痫治疗。2.支架内血栓形成：发生率约0.5%~1%，多发生于术后1个月内，与抗血小板药物不规范使用、支架贴壁不良有关。一旦发生需紧急造影评估，予球囊扩张、溶栓或再次植入支架。3.造影剂肾病：发生率约3%~5%，合并肾功能不全者可达10%以上。术前术后充分水化（静脉输注生理盐水1ml/kg·h，术前6小时至术后12小时），使用等渗造影剂，尽量减少造影剂用量。4.穿刺部位并发症：包括血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，发生率约2%~5%。术后规范压迫止血，假性动脉瘤可予超声引导下凝血酶注射，动静脉瘘需外科或介入修补。5.2长期随访管理1.随访频率：术后1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，之后每年随访1次；极高危患者每6个月随访1次。2.随访内容：①询问症状变化、药物服用情况及不良反应；②测量血压、ABI，评估危险因素控制达标情况；③检测血脂、血糖、肝肾功能、血常规；④术后6个月、12个月行血管超声检查评估支架通畅情况，之后每年行超声检查，超声提示狭窄≥50%时行CTA或DSA检查明确。3.支架内再狭窄处理：无症状支架内再狭窄<70%者，强化基础治疗；狭窄≥70%或合并靶器