中国临床肿瘤学会(CSCO)宫颈癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会(CSCO)宫颈癌诊疗指南一、指南制定背景与适用范围本指南由中国临床肿瘤学会（CSCO）宫颈癌专家委员会基于中国人群临床研究数据、国际最新循证医学证据结合国内诊疗可及性制定，旨在规范宫颈癌全流程诊疗行为，为临床医师提供分层、可操作的决策参考。本指南适用于所有经病理确诊的原发性宫颈癌患者，包括宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌及其他罕见病理类型，不适用于转移性非原发宫颈的恶性肿瘤。指南推荐等级分为1级（高级别证据支持，一致推荐）、2A级（中高级别证据支持，多数推荐）、2B级（中低级别证据支持，部分推荐）、3级（低级别证据支持，争议性推荐）；证据等级分为1A（大样本随机对照试验、Meta分析）、1B（小样本随机对照试验）、2A（高质量队列研究）、2B（回顾性研究、病例对照研究）、3（专家共识、个案报道）。二、诊断与分期（一）临床表现与初步筛查1.症状：早期宫颈癌多无特异性症状，随病情进展可出现接触性阴道出血（性生活或妇科检查后出血）、不规则阴道流血、经期延长、经量增多，绝经后女性出现阴道流血需高度警惕；阴道排液可为白色或血性、稀薄如水样或米泔状，合并感染时出现脓性恶臭排液；晚期肿瘤侵犯周围组织可出现尿频、尿急、便秘、下肢肿痛、肾盂积水、贫血、恶病质等继发症状。2.妇科检查：是宫颈癌临床分期的核心依据，需由2名及以上高年资妇科肿瘤医师共同完成。①窥器检查：观察宫颈形态，可见息肉状、菜花状赘生物，伴感染时质脆易出血，内生型癌表现为宫颈肥大、质硬、颈管膨大；②双合诊/三合诊：评估宫颈质地、肿瘤活动度、宫旁组织是否增厚、结节或固定，阴道受累范围，子宫及双侧附件是否受侵，盆壁是否有肿大淋巴结或固定结节。3.筛查与初诊检查：①所有可疑宫颈病变患者首先行宫颈细胞学检查（TCT）联合高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）检测，敏感度可达98%以上（1A类证据）；②细胞学结果≥ASC-US且HR-HPV阳性，或细胞学≥LSIL，需行阴道镜检查，观察宫颈上皮血管及形态，对可疑病灶定位活检；③活检病理是确诊宫颈癌的金标准，临床高度可疑癌变但活检阴性者需行宫颈管搔刮术（ECC）或诊断性宫颈锥切术明确诊断。（二）辅助检查1.常规检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血清鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原199（CA199），其中SCC-Ag对鳞癌的病情监测、复发预警敏感度可达70%-80%（2A类证据）。2.影像学检查：①盆腔磁共振成像（MRI）：是评估宫颈局部病灶范围、间质浸润深度、宫旁及阴道受累、盆腔淋巴结转移的首选检查，对病灶大小测量的准确率可达92%，明显优于CT（1A类证据）；②胸/腹部CT：评估肺、腹腔脏器、腹膜后淋巴结转移情况，疑有骨转移时行全身骨显像或PET-CT检查；③正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：对ⅠB期及以上患者评估全身转移的敏感度为90%、特异度为96%，可发现常规影像学遗漏的微转移灶，推荐用于中晚期患者初始分期及复发患者评估（1B类证据）。3.特殊检查：膀胱镜/直肠镜检查用于临床怀疑膀胱、直肠黏膜受侵的患者，需取活检明确侵犯深度；静脉肾盂造影（IVP）可评估输尿管梗阻及肾功能情况。（三）分期规则采用国际妇产科联盟（FIGO2018）宫颈癌分期标准，为临床分期，一旦确定不得因后续病情变化更改：Ⅰ期：肿瘤局限于宫颈（扩展至宫体应被忽略）ⅠA期：仅在显微镜下诊断的浸润癌，间质浸润深度＜5mm，水平范围≤7mmⅠA1：间质浸润深度＜3mmⅠA2：间质浸润深度≥3mm且＜5mmⅠB期：临床可见病灶局限于宫颈，或显微镜下病灶＞ⅠA期ⅠB1：病灶最大径＜2cmⅠB2：病灶最大径≥2cm且＜4cmⅠB3：病灶最大径≥4cmⅡ期：肿瘤侵犯超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3ⅡA期：无宫旁浸润ⅡA1：病灶最大径＜4cmⅡA2：病灶最大径≥4cmⅡB期：有宫旁浸润Ⅲ期：肿瘤累及盆壁，和/或累及阴道下1/3，和/或导致肾盂积水或无功能肾，和/或累及盆腔/腹主动脉旁淋巴结ⅢA期：肿瘤累及阴道下1/3，未扩展到盆壁ⅢB期：肿瘤扩展到盆壁，和/或导致肾盂积水或无功能肾ⅢC期：仅盆腔淋巴结转移为ⅢC1期，腹主动脉旁淋巴结转移为ⅢC2期（需标注影像学或病理学证实）Ⅳ期：肿瘤侵犯超出真骨盆，或活检证实侵犯膀胱/直肠黏膜ⅣA期：侵犯邻近盆腔器官ⅣB期：远处转移三、手术治疗手术是早期宫颈癌的主要根治性手段，适用于ⅠA-ⅡA期患者，无严重内科合并症、能耐受手术者。（一）各分期手术方案推荐1.ⅠA1期：无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）者，推荐行筋膜外全子宫切除术（1级推荐），要求保留生育功能者可行宫颈锥切术，切缘阴性即可随访（2A级证据）；合并LVSI者，行改良广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，保留生育功能者可行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术（1级推荐）。2.ⅠA2期：推荐广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样（1级推荐），要求保留生育功能者可行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样，切缘阴性、无淋巴结转移者可保留子宫（1级推荐）。3.ⅠB1-ⅡA1期（病灶＜4cm）：推荐广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样（1级推荐），年轻未绝经患者可保留双侧卵巢（鳞癌患者卵巢转移率＜1%，腺癌患者需充分知情同意）；保留生育功能的适应证为：病灶＜2cm、分化好、无LVSI、无淋巴结转移，可行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样，术后6个月无复发迹象可尝试妊娠，推荐剖宫产分娩（2A级证据）。4.ⅠB2-ⅡA2期（病灶≥4cm）：可选方案包括：①直接行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样，术后辅助放化疗（2A级证据）；②新辅助化疗2-3周期后评估，病灶缩小后行手术治疗，可降低手术切缘阳性率，新辅助化疗总有效率可达75%-80%（2B级推荐）；③同步放化疗，疗效与手术相当，长期不良反应发生率低于手术联合放化疗（1级推荐）。（二）手术路径与并发症管理1.手术路径：开腹手术是广泛子宫切除术的经典路径，肿瘤结局明确；经腹腔镜/机器人辅助腹腔镜手术需严格掌握适应证，无瘤操作不规范可能增加肿瘤种植转移风险，目前仅推荐用于病灶＜2cm、无明显宫旁受累的早期患者，需充分告知患者两种路径的获益与风险（2A级证据）。2.常见并发症处理：①术中出血：盆壁静脉丛、髂血管分支出血为常见原因，压迫止血无效时可缝合结扎，必要时行髂内动脉结扎；②泌尿系统损伤：输尿管、膀胱损伤发生率约2%-3%，术中发现需立即修补，术后出现尿瘘需根据瘘口大小、位置选择保守置管或二期修补；③盆腔淋巴囊肿：发生率约10%-20%,较小的淋巴囊肿可自行吸收，囊肿较大合并感染、压迫症状者可行穿刺引流或硬化治疗；④下肢静脉血栓：术后常规予间歇充气加压装置，高风险患者予低分子肝素预防性抗凝，血栓形成后需评估抗凝、溶栓或介入治疗指征。（三）术后辅助治疗指征术后病理存在以下高危因素者需补充辅助治疗：①盆腔淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润（1A类证据），推荐同步放化疗+阴道近距离放疗（1级推荐）；②中危因素包括：病灶＞4cm、深层间质浸润、LVSI，满足2项及以上者推荐盆腔外照射±同步化疗（2A级证据）。四、放射治疗放射治疗适用于所有分期宫颈癌，是局部中晚期宫颈癌的首选治疗方式，包括体外照射（EBRT）和近距离放疗（BT）两部分，两者联合是标准放疗模式。（一）根治性放疗适用于ⅡB-ⅣA期患者、ⅠB3/ⅡA2期不适合手术者，以及有手术禁忌证的早期患者。1.体外照射：①照射范围：盆腔照射野需包括宫颈原发病灶、宫旁、阴道上1/2、盆腔淋巴引流区（髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴结），腹主动脉旁淋巴结转移者延伸野照射至肾静脉水平；②剂量：常规分割剂量为1.8-2.0Gy/次，每周5次，盆腔外照射总剂量45-50Gy，腹主动脉旁淋巴结转移区域总剂量50-55Gy，孤立肿大淋巴结可局部加量至60-66Gy；③技术推荐：调强放疗（IMRT）/容积调强放疗（VMAT）可显著降低膀胱、直肠、小肠、骨髓等正常组织受量，3级及以上胃肠道不良反应发生率较常规二维放疗降低40%（1A类证据），为首选放疗技术，图像引导放疗（IGRT）可提高照射精度，减少摆位误差。2.近距离放疗：是宫颈癌根治性放疗不可或缺的组成部分，可给予宫颈原发病灶高剂量照射，局部控制率优于单纯外照射。①治疗模式：推荐图像引导近距离放疗（IGBT），基于MRI或CT图像勾画靶区，可显著提高肿瘤局控率，降低直肠膀胱损伤，5年总生存率较二维近距离放疗提高15%-20%（1A类证据）；②剂量：处方剂量覆盖高危临床靶区（HR-CTV）总剂量80-90Gy（EQD2，α/β=10），中危临床靶区（IR-CTV）总剂量60-70Gy，正常组织限制剂量：直肠D2cc＜65-70Gy（EQD2，α/β=3），膀胱D2cc＜80-90Gy，乙状结肠D2cc＜70-75Gy。3.同步化疗：放疗期间同步给予铂类为基础的化疗可显著提高总生存率，5年生存率较单纯放疗提高6%-10%（1A类证据），推荐方案：顺铂40mg/m²每周1次，共5-6周期；顺铂不耐受者可用卡铂AUC=2每周1次替代（2A级证据）。（二）术后辅助放疗适用于术后有高危/中危因素的患者，盆腔外照射剂量45-50Gy，切缘阳性或阴道残端残留病灶者补充阴道近距离放疗，剂量15-24Gy/3-4次，同步化疗方案同根治性放疗。（三）姑息性放疗适用于复发/转移性宫颈癌患者局部症状控制，包括骨转移止痛、脑转移减轻颅内压迫、局部复发灶控制、出血止血等，剂量根据受累部位、患者耐受情况个体化制定，通常为30-40Gy/10-15次。五、全身治疗（一）新辅助化疗主要用于ⅠB3-ⅡA2期术前缩小病灶，降期提高手术切除率，推荐铂类为基础的联合方案，总疗程2-3周期，常用方案：①顺铂75mg/m²d1+紫杉醇175mg/m²d1，每3周1次（1级推荐，有效率78%）；②卡铂AUC=5d1+紫杉醇175mg/m²d1，每3周1次（2A级推荐，适用于顺铂不耐受者）。新辅助化疗后4-6周评估手术可行性，不可手术者及时转根治性放化疗。（二）复发/转移性宫颈癌全身治疗1.一线治疗：①PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗+抗血管生成药物为当前标准方案，对于PD-L1CPS≥1的患者，帕博利珠单抗+顺铂/卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗，中位总生存期可达24.5个月，较单纯化疗联合贝伐珠单抗延长7.9个月（1A类证据，1级推荐）；PD-L1CPS＜1的患者推荐化疗联合贝伐珠单抗，中位总生存期18.2个月（1级推荐）；②不适合使用贝伐珠单抗的患者（如严重高血压、血栓史、出血倾向）可选择PD-1抑制剂联合化疗（2A级推荐）。2.二线及以上治疗：①免疫检查点抑制剂：PD-L1阳性或MSI-H/dMMR患者，纳武利尤单抗、卡瑞利珠单抗单药治疗客观缓解率（ORR）可达25%-30%（2A级推荐）；②抗体偶联药物：Tisotumabvedotin（靶向组织因子）用于既往治疗失败的复发/转移性宫颈癌，ORR为24%，中位缓解持续时间8.3个月（2A级推荐）；③抗血管生成药物：安罗替尼、阿帕替尼单药或联合免疫治疗，ORR为15%-20%，可用于无免疫治疗或化疗指征的患者（2B级推荐）；④姑息化疗：紫杉类、吉西他滨、拓扑替康、长春瑞滨等单药或联合方案，用于无靶向/免疫治疗指征的患者，ORR为10%-15%（2B级推荐）。六、特殊类型宫颈癌诊疗（一）宫颈腺癌占宫颈癌的20%-25%，发病年龄较鳞癌年轻，HR-HPV阴性率可达15%-20%，易发生深部间质浸润、淋巴结转移，预后较同分期鳞癌差。①手术治疗：ⅠA-ⅡA期患者推荐广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样，不推荐保留卵巢（卵巢转移率可达5%-10%）；②辅助治疗：术后无论是否有高危因素，均推荐补充盆腔放疗±同步化疗（2A级证据）；③全身治疗：化疗方案同鳞癌，可联合靶向HER2的药物（曲妥珠单抗）用于HER2阳性的晚期宫颈腺癌，ORR可达40%（2B级推荐）。（二）宫颈神经内分泌癌罕见，占宫颈癌的1%-3%，恶性程度极高，早期即可发生远处转移，5年生存率＜30%。①治疗：ⅠA-ⅡA期可行手术治疗，术后常规行辅助放化疗+全身化疗，方案参考小细胞肺癌，采用依托泊苷+顺铂（EP方案）（2A级推荐）；ⅡB期及以上患者首选同步放化疗+EP方案全身化疗（2A级推荐）；②随访：治疗后前2年每3个月行全身CT或PET-CT检查，监测远处转移。（三）妊娠合并宫颈癌发病率约1/10000-1/20000妊娠，需多学科协作评估，根据孕周、肿瘤分期、患者意愿制定方案。①妊娠20周前诊断的ⅠB2期及以上宫颈癌，推荐终止妊娠后行标准治疗（2A级推荐）；②妊娠20-28周、分期为ⅠB1-ⅡA1期、要求保留妊娠者，可予新辅助化疗（铂类联合紫杉醇，致畸风险低）延缓病情进展，至妊娠32-34周行剖宫产，同时行根治性手术（2B级推荐）；③妊娠28周以上，可在促胎肺成熟后行剖宫产，同期或术后行标准治疗，新生儿预后良好（2A级推荐）。七、随访与康复管理（一）随访计划治疗结束后前2年每3个月随访1次，第3-5年每6个月1次，5年之后每年1次。随访内容包括：①妇科检查、阴道残端细胞学检查、HR-HPV检测；②血清SCC-Ag、CA125等肿瘤标志物检测；③胸部CT、盆腔MR