中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南一、指南制定背景与总则本指南基于全球乳腺癌领域最新循证医学证据，结合中国乳腺癌发病特征、诊疗资源可及性及临床实践需求制定，证据等级分为1A（高等级循证证据，一致推荐）、1B（高等级循证证据，基本一致推荐）、2A（中等级循证证据，一致推荐）、2B（中等级循证证据，部分推荐）、3（低等级循证证据，争议性推荐）三级五类，推荐等级分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，优先推荐临床可及性好、效价比高的诊疗方案，兼顾药物可及性与患者长期生存获益。二、诊断部分（一）影像诊断1.乳腺X线检查适用人群：40岁及以上无症状女性筛查首选，35岁以上有乳腺可疑症状人群的常规检查。诊断敏感性为75%~85%，对钙化型病变的特异性可达90%以上，尤其适用于乳腺脂肪型腺体患者。评估标准：采用BI-RADS分类，1类（阴性）建议1年常规随访；2类（良性）建议6~12个月随访；3类（良性可能大，恶性率<2%）建议短期（3~6个月）复查；4类（可疑恶性，恶性率2%~95%）建议穿刺活检，其中4A类恶性率2%~10%，4B类10%~50%，4C类50%~95%；5类（高度怀疑恶性，恶性率≥95%）直接采取临床干预；6类（已活检证实恶性）用于治疗前评估。2.乳腺超声检查适用人群：各年龄段女性的常规检查，是致密型乳腺（中国女性约50%为致密型腺体）的首选筛查手段，联合X线检查可将筛查敏感性提升至92%。可同时评估腋窝、锁骨上下区域淋巴结状态。评估标准：同样采用BI-RADS分类，对囊实性病变的鉴别准确率达98%，引导下穿刺活检的诊断准确率≥95%。3.乳腺磁共振成像（MRI）检查适用人群：Ⅰ级推荐用于乳腺癌术前分期评估、新辅助治疗疗效评估、保乳术前评估多灶/多中心病变、隐匿性乳腺癌原发灶查找；Ⅱ级推荐用于有乳腺癌高危家族史（一级亲属<50岁患乳腺癌、携带BRCA致病性突变）人群的筛查。其对浸润性乳腺癌的诊断敏感性达94%~100%，特异性为80%~90%。4.其他影像检查胸部CT：Ⅰ级推荐用于所有浸润性乳腺癌患者术前排除肺转移、纵隔淋巴结转移；腹部超声/CT：Ⅰ级推荐用于评估肝转移、腹膜后淋巴结转移，若超声发现可疑肝占位，需进一步行腹部增强CT或MRI；骨扫描：Ⅰ级推荐用于局部晚期（T3/4、N2/3）患者术前排除骨转移，Ⅱ级推荐用于早期患者伴有骨痛、碱性磷酸酶升高时的排查；PET-CT：Ⅲ级推荐用于常规影像检查无法明确分期的患者，不推荐作为常规分期手段。（二）病理诊断1.组织学分类参照WHO乳腺肿瘤分类（2021版），分为非浸润性癌（导管原位癌、小叶原位癌，占比约15%）、早期浸润性癌（浸润性导管癌非特殊型最常见，占浸润性癌的70%~80%，其余包括浸润性小叶癌、小管癌、黏液癌、髓样癌等特殊类型，占比20%~30%）、晚期浸润性癌。2.免疫组化必检指标所有乳腺癌样本必须检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）、Ki-67增殖指数，结果判定统一采用国际标准：ER/PR：阳性定义为≥1%的肿瘤细胞核染色，其中<10%为低表达，≥10%为高表达。HER2：IHC0或1+判定为HER2阴性；IHC3+判定为HER2阳性；IHC2+需进一步行原位杂交（FISH/ISH）检测，存在HER2基因扩增判定为阳性，无扩增为阴性。Ki-67：≥30%定义为高增殖，<15%为低增殖，15%~30%为中增殖，指导分子分型与化疗决策。3.分子分型分为四类，是治疗方案选择的核心依据：LuminalA型：ER和/或PR阳性，HER2阴性，Ki-67<15%，预后最好，占比约40%~50%，以内分泌治疗为主。LuminalB型：分为两个亚型，HER2阴性型（ER和/或PR阳性，HER2阴性，Ki-67≥15%），占比约20%~30%；HER2阳性型（ER和/或PR阳性，HER2阳性，任意Ki-67），占比约10%。HER2阳性型：ER、PR均阴性，HER2阳性，占比约15%~20%，需联合抗HER2靶向治疗。三阴性乳腺癌（TNBC）：ER、PR、HER2均阴性，占比约15%~20%，恶性程度高，预后相对较差。4.基因检测推荐Ⅰ级推荐：所有确诊乳腺癌患者行BRCA1/2胚系突变检测，指导手术方式选择（是否行对侧预防性切除）、PARP抑制剂治疗决策、家族遗传风险评估；HR阳性HER2阴性晚期乳腺癌患者行PIK3CA、ESR1、CDK4/6基因检测，指导后续靶向治疗选择。Ⅱ级推荐：T1~2N0的HR阳性HER2阴性患者，行21基因复发评分（RS）或70基因检测，RS<11分豁免化疗，11~25分结合年龄等因素评估化疗必要性，>26分推荐化疗。三、治疗部分（一）外科治疗1.原发病灶手术保乳手术：Ⅰ级推荐适用于临床Ⅰ~Ⅱ期、肿瘤体积与乳房体积比例适宜、能够获得阴性切缘的患者，保乳联合全乳放疗的10年局部复发率为2%~3%，与全乳切除术无统计学差异，且患者生活质量显著更高。切缘要求：浸润性癌距离切缘≥2mm，导管原位癌距离切缘≥3mm，若切缘阳性需再次扩切或改行全乳切除术。全乳切除术：Ⅰ级推荐适用于多中心/多灶乳腺癌、侵犯胸壁/皮肤（如炎性乳腺癌）、保乳手术切缘无法达到阴性、不愿意接受保乳的患者。符合条件的患者可同期行乳房重建，包括假体重建、自体组织重建，重建不影响术后辅助治疗的开展，不增加复发风险。2.腋窝淋巴结处理前哨淋巴结活检（SLNB）：Ⅰ级推荐适用于临床腋窝淋巴结阴性（无肿大淋巴结或超声引导下穿刺阴性）的患者，若前哨淋巴结阴性，无需行腋窝淋巴结清扫，可避免上肢水肿、活动障碍等并发症，发生率从清扫后的20%~30%降至5%以下；若前哨淋巴结1~2枚微转移（转移灶≤2mm），且后续接受全乳放疗的保乳患者，也可豁免腋窝清扫。腋窝淋巴结清扫：Ⅰ级推荐适用于临床腋窝淋巴结阳性、前哨淋巴结≥2枚宏转移（转移灶>2mm）的患者，清扫范围为Ⅰ~Ⅱ水平淋巴结，术后建议早期开展上肢功能锻炼，降低淋巴水肿风险。3.特殊人群手术推荐携带BRCA1/2胚系突变的患者，Ⅱ级推荐可考虑同时行对侧乳腺预防性切除，使对侧乳腺癌年发生风险从1%~2%降至0.1%以下；妊娠期乳腺癌患者，妊娠早中期可行手术治疗，妊娠晚期可待胎儿成熟后再行手术，手术方式选择与非妊娠期一致。（二）放射治疗1.保乳术后放疗Ⅰ级推荐所有接受保乳手术的患者行全乳放疗，可降低局部复发率约70%。常规分割方案为50Gy/25次，瘤床补量10~16Gy/5~8次；低危患者（年龄≥65岁、T1N0、LuminalA型、切缘阴性）可选择大分割放疗40Gy/15次，或豁免放疗仅行内分泌治疗。区域淋巴结放疗：腋窝淋巴结阳性≥4枚的患者，Ⅰ级推荐行锁骨上下区+内乳区放疗；腋窝淋巴结1~3枚阳性且伴有高危因素（年龄<40岁、脉管侵犯、Ki-67高增殖）的患者，Ⅱ级推荐行区域淋巴结放疗。2.全乳切除术后放疗Ⅰ级推荐适用人群：原发肿瘤≥5cm、侵犯皮肤/胸壁、腋窝淋巴结阳性≥4枚；腋窝淋巴结1~3枚阳性且伴有高危因素的患者，Ⅱ级推荐行胸壁+区域淋巴结放疗，放疗剂量为50Gy/25次，可降低局部复发率约60%，提高10年总生存率约8%。3.新辅助治疗后放疗新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴的患者，若初始淋巴结阴性，无需行区域淋巴结放疗；初始淋巴结阳性≥2枚的患者，无论新辅助治疗后是否转阴，仍推荐行区域淋巴结放疗。保乳术后放疗指征不受新辅助治疗疗效影响。4.晚期乳腺癌姑息放疗骨转移患者行局部放疗可快速缓解疼痛，有效率达80%，预防病理性骨折、脊髓压迫；脑转移患者行全脑放疗或立体定向放疗，可控制颅内病灶进展，延长生存期。（三）新辅助治疗新辅助治疗指术前开展的全身系统性治疗，目的为降期保乳、降期保腋、药敏评估，提高手术切除率。1.适用人群Ⅰ级推荐：肿块>5cm、腋窝淋巴结阳性、HER2阳性、三阴性乳腺癌；Ⅱ级推荐：有保乳意愿但肿瘤体积与乳房比例不适宜保乳的患者。2.方案选择HER2阳性乳腺癌：Ⅰ级推荐TCbHP方案（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），病理完全缓解（pCR）率可达55%~60%，pCR患者术后可继续原双靶治疗完成1年疗程；Ⅱ级推荐THP方案（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），适用于无法耐受卡铂的患者。三阴性乳腺癌：Ⅰ级推荐TCb方案（多西他赛+卡铂），pCR率约40%~45%；Ⅱ级推荐联合PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗），pCR率可提升至60%以上，新辅助治疗后达到pCR的患者，术后继续使用PD-1抑制剂满1年，未达pCR的患者术后推荐卡培他滨强化辅助治疗6~8个周期，可提高3年无病生存率约10%。Luminal型乳腺癌：Ⅰ级推荐TC方案（多西他赛+环磷酰胺）或AC-T方案（多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛），pCR率约10%~15%，若患者为绝经后、HR高表达、低危，Ⅱ级推荐术前行新辅助内分泌治疗（芳香化酶抑制剂），疗程4~6个月，有效率约70%，不劣于化疗。3.疗效评估每2个周期行影像评估一次，采用RECIST1.1标准，若疾病进展需及时调整治疗方案或改行手术治疗。（四）辅助治疗辅助治疗指术后开展的全身系统性治疗，目的是清除微小转移灶，降低复发转移风险。1.化疗适用人群：三阴性乳腺癌、HER2阳性乳腺癌、Luminal型伴有高危因素（淋巴结阳性、Ki-67高增殖、脉管侵犯）的患者。Ⅰ级推荐方案：低危患者可选4周期TC方案（多西他赛+环磷酰胺）；中高危患者可选AC-T方案（4周期AC序贯4周期T）、TCb方案（6周期多西他赛+卡铂），剂量密集型AC-T方案（每2周1次）可进一步提高高危患者的生存率约5%。化疗常见不良反应包括骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、心脏毒性，需常规预防性使用止吐、升白细胞药物，蒽环类药物累积剂量需控制在多柔比星≤550mg/m²、表柔比星≤900mg/m²，避免严重心脏损伤。2.抗HER2靶向治疗Ⅰ级推荐所有HER2阳性患者术后接受1年曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶治疗，与单靶治疗相比，可降低复发风险约25%，10年无病生存率提升至85%以上。低危患者（T1a/bN0）可选择1年曲妥珠单抗单靶治疗，或9周曲妥珠单抗短程治疗，疗效相当。曲妥珠单抗心脏毒性发生率约2%~4%，用药期间每3个月监测左室射血分数（LVEF），若LVEF较基线下降≥10%且低于50%，需暂停用药，待恢复后可继续使用。3.内分泌治疗绝经前患者：Ⅰ级推荐他莫昔芬治疗5年，若伴有高危因素（淋巴结阳性、年龄<35岁、Ki-67高增殖），推荐联合卵巢功能抑制（OFS，药物去势或手术去势）+芳香化酶抑制剂（AI）治疗5年，可降低复发风险约30%。5年治疗后未绝经的患者，可继续他莫昔芬治疗至10年；达到绝经状态的患者，可换用AI治疗5年，总疗程10年，进一步降低复发风险。绝经后患者：Ⅰ级推荐AI（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治疗5年，若伴有高危因素，可延长内分泌治疗至10年，或联合CDK4/6抑制剂（阿贝西利）治疗2年，可降低复发风险约35%。AI常见不良反应包括骨质疏松、关节疼痛，用药期间需常规补充钙剂和维生素D，每年监测骨密度，T值<-2.5时需加用双膦酸盐治疗。4.辅助强化治疗三阴性乳腺癌术后完成常规辅助化疗后，Ⅱ级推荐口服卡培他滨强化治疗1年，可提高5年无病生存率约8%；携带BRCA突变的患者，Ⅱ级推荐PARP抑制剂（奥拉帕利）辅助治疗1年，降低复发风险约40%。HR阳性HER2阴性高危患者（淋巴结阳性≥4枚），Ⅰ级推荐内分泌治疗联合阿贝西利治疗2年，3年无病生存率可达92%。（五）晚期乳腺癌治疗治疗目标为延长生存期、改善生活质量，根据分子分型选择治疗方案。1.HR阳性HER2阴性晚期乳腺癌一线治疗：Ⅰ级推荐CDK4/6抑制剂（哌柏西利、阿贝西利、达尔西利）联合AI或氟维司群，中位无进展生存期（PFS）可达24~28个月，显著优于单药内分泌治疗。若存在PIK3CA突变，Ⅰ级推荐PI3K抑制剂（阿培利司）联合氟维司群，中位PFS较对照组提升11个月；若携带BRCA突变，Ⅰ级推荐PARP抑制剂单药治疗，中位PFS可达19个月，优于化疗。二线及以上治疗：内分泌治疗耐药的患者，可选择HDAC抑制剂（西达本胺）联合内分泌治疗、mTOR抑制剂（依维莫司）联合内分泌治疗，或换用化疗方案，常用化疗药物包括卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨、白蛋白结合型紫杉醇等，单药有效率约20%~30%，联合化疗有效率约40%~50%。2.HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗：Ⅰ级推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛方案，中位总生存期（OS）可达57.1个月，是目前晚期乳腺癌的最长生存数据；若患者无法耐受化疗，可选择双靶联合内分泌治疗（HR阳性患者），中位PFS可达24.8个月。二线治疗：Ⅰ级推荐T-DXd（德曲妥珠单抗），中位PFS可达28.8个月，显著优于传统T-DM1（中位PFS6.8个月）；Ⅱ级推荐吡咯替尼联合卡培他滨、T-DM1等方案。三线及以上治疗：可选择小分子酪氨酸激酶抑制剂（拉帕替尼、奈拉替尼）联合化疗、维迪西妥单抗等，有效率约30%~40%。3.三阴性晚期乳腺癌一线治疗：PD-L1表达阳性（CPS≥10）的患者，Ⅰ级推荐PD-1抑制剂联合白蛋白结合型紫杉醇，中位PFS可达9.7个月，中位OS可达23个月；携带BRCA突