中国食管癌诊疗指南（2024版）

中国食管癌诊疗指南（2024版）一、指南制定背景与适用范围本指南由国家癌症中心、中国医师协会胸外科医师分会、中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌专家委员会联合制定，基于2019版指南更新，纳入2019-2024年全球食管癌领域高质量循证医学证据，结合中国食管癌流行病学特征与临床实践需求制定。本指南适用于18岁以上经病理确诊的原发性食管鳞癌、食管腺癌及食管胃交界部腺癌（SiewertⅠ型、Ⅱ型）患者的诊疗，SiewertⅢ型食管胃交界部腺癌参照胃癌诊疗指南执行。据2024年国家癌症中心发布数据，中国食管癌年新发病例约32.4万，年死亡病例约30.1万，发病率与死亡率分别位居恶性肿瘤第6位与第5位，其中食管鳞癌占比约90%，显著高于欧美国家15%-20%的鳞癌占比，高发地区人群40岁以上食管癌检出率达1.27%。本指南针对中国人群诊疗特点优化推荐层级，证据等级分为1A（高等级循证证据，一致推荐）、1B（高等级循证证据，基本一致推荐）、2A（中等级循证证据，一致推荐）、2B（中等级循证证据，部分推荐）、3（低等级循证证据，不常规推荐）五个等级。二、诊断与分期（一）筛查与早期诊断1.高危人群定义（符合任意1项即纳入筛查）：年龄≥40岁；来自食管癌高发地区（河北磁县、河南林州、山西阳城、四川盐亭等11个国家级高发县区）；有上消化道症状（吞咽梗阻感、胸骨后疼痛、反酸、烧心持续1个月以上）；有食管癌家族史；患有食管癌前疾病/癌前病变（巴雷特食管、食管上皮不典型增生、贲门失弛缓症、食管腐蚀性狭窄、Plummer-Vinson综合征）；存在吸烟、重度饮酒、喜食烫食、腌制食物摄入过多、口腔卫生差等高危生活习惯。2.筛查手段推荐：首选胃镜联合碘染色指示性活检：对高危人群的诊断灵敏度达96.3%，特异度达94.1%（1A类证据）。正常食管鳞状上皮含糖原，遇碘呈棕褐色，癌变/不典型增生区域糖原消耗后碘染色呈粉红色或黄色不着色区，对不着色区多点活检可显著提高早期癌检出率。食管脱落细胞学检查：适用于不具备胃镜检查条件的基层地区大规模初筛，灵敏度约82%，特异度约86%，阳性者需进一步行胃镜确诊（2A类证据）。磁控胶囊胃镜：对食管病变的检出灵敏度约89%，无麻醉风险，适用于无法耐受普通胃镜的人群，阳性者需行普通胃镜活检确认（2B类证据）。血清标志物筛查：鳞状细胞癌相关抗原（SCC-Ag）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）联合检测对早期食管癌的阳性预测值约37%，仅作为辅助筛查指标，不单独用于诊断（2A类证据）。（二）病理学诊断1.活检标本诊断要求：必须明确组织学类型：分为鳞状细胞癌（包括角化型、非角化型、基底细胞样型、小细胞型等亚型）、腺癌（包括肠型、弥漫型、黏液腺癌等亚型）、腺鳞癌、神经内分泌癌、未分化癌等，其中食管胃交界部腺癌需标注Siewert分型（肿瘤中心位于食管胃交界线上方1-5cm为Ⅰ型，上下1cm范围内为Ⅱ型，下方1-2cm为Ⅲ型）。必须报告癌前病变分级：鳞状上皮内病变分为低级别上皮内瘤变（LGIN，异型细胞累及上皮层下1/2）、高级别上皮内瘤变（HGIN，异型细胞累及上皮层上1/2甚至全层，未突破基底膜）；巴雷特食管相关上皮内瘤变同样分为低级别、高级别。免疫组化推荐检测项目：鳞癌常规检测p40、p63、CK5/6确认组织来源；腺癌常规检测CK7、CK20、CDX2、HER2、错配修复蛋白（MMR，包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）；神经内分泌癌需检测Syn、CgA、CD56、Ki-67（1A类证据）。2.手术标本诊断要求：需报告根治度：分为R0（无残留癌）、R1（镜下残留癌）、R2（肉眼残留癌）。需报告浸润深度（T分期）：Tis（原位癌/高级别上皮内瘤变）、T1a（侵犯黏膜固有层或黏膜肌层）、T1b（侵犯黏膜下层）、T2（侵犯固有肌层）、T3（侵犯食管外膜）、T4a（侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜）、T4b（侵犯主动脉、椎体、气管等邻近结构）。需报告淋巴结转移情况（N分期）：统计送检淋巴结总数、阳性淋巴结数量，N0（无区域淋巴结转移）、N1（1-2枚区域淋巴结转移）、N2（3-6枚区域淋巴结转移）、N3（≥7枚区域淋巴结转移），若存在脉管癌栓、神经侵犯需单独标注。需报告远处转移情况（M分期）：M0（无远处转移）、M1（有远处转移，包括非区域淋巴结转移、腹膜转移、远处器官转移）。3.分子检测推荐：所有不可切除局部晚期、转移性食管癌患者常规检测PD-L1表达（CPS评分）、HER2表达（腺癌患者）、微卫星不稳定状态（MSI）、NTRK基因融合（1A类证据）；二代测序（NGS）推荐用于常规治疗失败的患者筛选潜在靶点（2A类证据）。（三）分期检查1.常规分期检查项目：颈胸腹部增强CT：评估原发肿瘤外侵范围、区域淋巴结转移、肺/肝/肾上腺等远处器官转移，对T分期的准确率约78%，N分期准确率约70%，M分期准确率约85%（1A类证据）。食管超声内镜（EUS）：评估肿瘤浸润深度的准确率达85%-90%，对区域淋巴结转移的诊断准确率约80%，是T1-T2分期的首选检查手段（1A类证据），无食管梗阻的患者均推荐完成。颈部淋巴结超声：排查锁骨上淋巴结转移，灵敏度约86%，特异度约92%，阳性者可行超声引导下穿刺活检确认（1A类证据）。胃镜：明确肿瘤位置、长度、梗阻程度，多点活检确认病理类型，测量肿瘤上缘距门齿的距离，为手术方案制定提供依据（1A类证据）。2.可选分期检查项目：全身PET-CT：对常规CT未发现的远处转移、隐匿淋巴结转移的检出率约15%-20%，推荐用于Ⅱ期以上患者的分期评估，尤其是拟行根治性治疗的局部晚期患者（2A类证据）。头颅增强MRI：排查脑转移，对伴有头痛、头晕、神经功能缺损症状的患者推荐常规完成，无神经症状的Ⅳ期患者也推荐常规筛查（2A类证据）。骨扫描：排查骨转移，对伴有骨痛、碱性磷酸酶升高的患者推荐完成（2A类证据）。食管钡餐造影：评估肿瘤长度、食管狭窄程度、有无食管瘘，对存在胃镜禁忌、食管完全梗阻无法进镜的患者适用（2B类证据）。三、多学科诊疗（MDT）模式要求所有Ⅱ期及以上食管癌患者、治疗后复发疑难病例均需接受MDT讨论，MDT团队核心成员需包括胸外科、消化内科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、营养科、护理专科成员，根据患者病情补充纳入耳鼻喉科（颈段食管癌）、介入科、心内科、呼吸科等专科成员。MDT讨论需明确以下内容：①患者的准确分期与体力状况评估；②根治性治疗的可行性与最优方案组合；③新辅助/辅助治疗的指征、方案与周期；④手术/内镜治疗的时机与入路选择；⑤营养支持方案与并发症预防策略；⑥随访计划。讨论记录需纳入患者病历，作为后续治疗的依据（1A类证据）。四、各期食管癌的治疗策略（一）癌前病变与早期食管癌（Tis、T1a、部分T1bN0M0）1.治疗原则：以根治性切除为目标，优先选择创伤小、器官保留的治疗方式，5年生存率可达90%以上。2.内镜治疗指征与方案：绝对适应证：Tis、T1a期肿瘤，无淋巴结转移高危因素（肿瘤直径≤2cm、分化程度为中-高分化、无脉管癌栓、浸润深度不超过黏膜肌层上1/2），边界清晰，未累及食管环周3/4以上（1A类证据）。相对适应证：T1a期肿瘤伴低危淋巴结转移风险、T1b期肿瘤浸润黏膜下层上1/3（SM1）且直径≤2cm、分化良好、无脉管癌栓，患者拒绝手术治疗（2A类证据）。内镜治疗方式：首选内镜黏膜下剥离术（ESD），完整切除病变后需送全瘤病理检查，若术后病理提示切缘阴性、无脉管癌栓、浸润深度符合适应证，无需追加治疗，定期随访即可；若术后病理提示切缘阳性、脉管癌栓、浸润深度达SM2及以上、分化差，需追加外科手术或根治性放疗（1A类证据）。其他内镜治疗方式：氩离子凝固术（APC）、射频消融（RFA）仅适用于不适合ESD的扁平低级别上皮内瘤变、范围较小的Tis患者，不推荐用于浸润性癌的治疗（2B类证据）。3.外科手术指征：T1b期肿瘤浸润黏膜下层中1/3（SM2）及以下、或伴淋巴结转移高危因素（低分化、脉管癌栓、肿瘤直径>2cm）；内镜治疗后残留/复发、无法耐受内镜治疗的患者；肿瘤累及食管环周3/4以上，ESD术后狭窄风险极高的患者（1A类证据）。手术方式优先选择胸腹腔镜联合食管癌根治术（微创MIE），颈段食管癌可选择经口入路腔镜手术，术后无需辅助治疗，定期随访即可。（二）可切除局部中期食管癌（T1b-T2N1M0、T3-T4aN0-N1M0）1.治疗原则：优先选择新辅助治疗联合手术的综合治疗模式，较单纯手术可降低30%的术后复发风险，5年生存率提高10%-15%。2.新辅助治疗方案推荐：新辅助放化疗（首选，1A类证据）：适用于所有Ⅱ-Ⅲ期食管鳞癌、食管腺癌患者。放疗剂量推荐40-41.4Gy/20-23次，同步化疗方案为紫杉醇（135mg/m²d1）+顺铂（75mg/m²d1），每21天1周期，共2周期，或紫杉醇（45mg/m²d1）+卡铂（AUC=2d1）每周1次，共5次。治疗结束后4-6周行手术治疗，该方案病理完全缓解率（pCR）达35%-45%，R0切除率达95%以上。新辅助免疫联合化疗（可选，1B类证据）：适用于PD-L1CPS≥10的食管鳞癌患者，方案为PD-1抑制剂（卡瑞利珠单抗/帕博利珠单抗）+紫杉醇+顺铂，每21天1周期，共2-3周期，治疗结束后3-4周行手术治疗，目前已发表的Ⅲ期临床研究显示该方案pCR率可达48%-56%，无事件生存期（EFS）优于传统新辅助放化疗，长期生存数据待更新。新辅助化疗（可选，2A类证据）：适用于无法耐受放疗、肿瘤位于颈段难以精准定位放疗靶区的患者，方案为紫杉醇+顺铂或奥沙利铂+卡培他滨，共2-3周期，治疗结束后3-4周手术。3.手术治疗要求：手术入路选择：胸段食管癌优先选择胸腹腔镜联合Ivor-Lewis术式（经右胸+腹正中切口，二野淋巴结清扫），适用于胸中下段食管癌；颈段/胸上段食管癌优先选择McKeown术式（经右胸+腹正中+左颈部切口，三野淋巴结清扫），可提高颈部淋巴结清扫的彻底性；若肿瘤侵犯膈肌、食管胃交界部，可选择左胸入路Sweet术式（2A类证据）。淋巴结清扫要求：二野清扫需包含纵隔（上至胸膜顶、下至膈肌，包括喉返神经旁、气管旁、隆突下、食管旁、膈下淋巴结）+腹腔（贲门旁、胃小弯、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干旁淋巴结），清扫淋巴结总数不少于15枚；三野清扫需额外增加颈部（颈段食管旁、锁骨上、颈深部淋巴结）清扫，推荐用于肿瘤上缘距门齿≤25cm、可疑颈淋巴结转移的患者，可降低10%的局部复发率（1A类证据）。消化道重建：首选胃代食管，次选结肠代食管，吻合口优先选择颈部吻合或胸顶吻合，降低术后吻合口瘘的危害。4.术后辅助治疗策略：接受新辅助放化疗的患者：术后病理提示R0切除，无论是否达到pCR，均不推荐常规辅助化疗，可选择PD-L1CPS≥1的患者行PD-1抑制剂辅助治疗1年（1B类证据）；若术后病理提示R1/R2残留，需行术后辅助放疗+免疫治疗（2A类证据）。未接受新辅助治疗直接手术的患者：术后病理提示Ⅱ-Ⅲ期，需行辅助化疗（紫杉醇+顺铂，共4周期），或辅助放化疗（放疗剂量50Gy+同步化疗），可降低20%的术后复发风险（1A类证据）；若术后病理提示淋巴结阳性、PD-L1CPS≥1，推荐辅助PD-1抑制剂治疗1年（1B类证据）。（三）不可切除局部晚期食管癌（T4bN0-N3M0、无手术意愿的Ⅱ-Ⅲ期患者）1.治疗原则：以根治性放化疗为标准治疗方案，5年生存率可达30%-40%，部分患者放化疗后可获得手术机会。2.根治性放化疗方案：放疗剂量：推荐50-54Gy/25-27次，对颈段食管癌可提高至60Gy，需严格限制脊髓受量≤45Gy、肺平均受量≤15Gy、心脏平均受量≤30Gy（1A类证据）。同步化疗方案：紫杉醇（45mg/m²d1）+卡铂（AUC=2d1）每周1次，共5-6次，或顺铂（20mg/m²d1-d5）+氟尿嘧啶（750mg/m²d1-d5）每28天1周期，共2周期，前者不良反应发生率更低，患者耐受性更好（1A类证据）。免疫联合放化疗（可选，1B类证据）：对于PD-L1CPS≥1的患者，可在同步放化疗基础上联合PD-1抑制剂治疗，放化疗结束后继续PD-1抑制剂维持治疗1年，Ⅲ期临床研究显示该方案可降低32%的死亡风险，3年生存率达51%。3.挽救治疗策略：根治性放化疗后3个月以上出现局部复发、无远处转移的患者，经MDT评估符合手术指征，可行挽救性食管癌切除术，术后5年生存率可达30%左右，但术后并发症发生率约30%，需严格筛选患者（2A类证据）；不适合手术的患者可选择局部消融、姑息性放疗或全身系统治疗。（四）转移性/复发性食管癌（Ⅳ期、术后/放化疗后复发转移）1.治疗原则：以全身系统治疗为主，联合局部治疗控制症状、延长生存，注重营养支持与生活质量改善，中位生存期为12-24个月。2.一线系统治疗方案：食管鳞癌：PD-L1CPS≥10：首选PD-1抑制剂（帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗）+紫杉醇+顺铂，客观缓解率（ORR）达65%-72%，中位总生存期（OS）可达18-22个月（1A类证据）；PD-L1CPS1-9：可选PD-1抑制剂+紫杉醇+顺铂，或PD-1抑制剂+氟尿嘧啶+顺铂，中位OS可达15-17个月（1B类证据）；PD-L1CPS<1：首选紫杉醇+顺铂+氟尿嘧啶三药化疗，ORR达45%左右，中位OS约12个月（1A类证据）；若存在MSI-H/dMMR，无论PD-L1表达水平，均首选PD-1抑制剂单药治疗，ORR达50%以上，中位OS超过24个月（1A类证据）。食管腺癌/食管胃交界部腺癌：HER2阳性：首选曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨，ORR达74%，中位OS达27.6个月（1A类证据）；HER2阴性、PD-L1CPS≥5：首选PD-1抑制剂（纳武利尤单抗/帕博利珠单抗）+奥沙利铂+卡培他滨，中位OS达17-19个月（1A类证据）；HER2阴性、PD-L1CPS<5：首选奥沙利铂+卡培他滨/氟尿嘧啶化疗，或PD-1抑制剂联合化疗（1B类证据）。3.二线及以上系统治疗方案：未使用过PD-1抑制剂的患者，首选PD-1抑制剂单药治疗（鳞癌可选卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗，腺癌可选纳武利尤单抗），ORR达15%-20%，中位OS约10个月（1A类证据）；已使用过PD-1抑制剂的患者，可选方案包括：伊立替康单药/联合替吉奥、紫杉醇单药、安罗替尼/阿帕替尼抗血管生成治疗、ADC药物（HER2阳性可选德曲妥珠单抗，HER2阴性可选Tisotumabvedotin）、NTRK抑制剂（NTRK融合阳性）（2A类证据）；三线及以上治疗可优先推荐参加临床试验。4.局部姑息治疗策略：食管梗阻症状明显的患者，可行食管支架置入、内镜下扩张、光动力治疗、局部姑息放疗，缓解进食困难（1A类证据）；骨转移患者可行局部放疗、骨水泥成形术，联合双膦酸盐/地舒单抗治疗，缓解骨痛、预防病理性骨折（1A类证据）；脑转移患者可行全脑放疗/立体定向放射外科（SRS）治疗，联合系统治疗控制颅内进展（2A类证据）；食管气管瘘/食管纵隔瘘患者，可行覆膜支架置入、鼻饲管置入/胃造瘘术，控制感染，改善营养状况（1A类证据）。五、并发症管理与营养支持（一）常见治疗相关并发症管理1.术后并发症：吻合口瘘：发生率约5%-10%，颈部吻合口瘘多可通过换药、引流治愈；胸内吻合口瘘需立即禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流、抗感染、营养支持，保守治疗无效者需行手术修补或吻合口重置（1A类证据）。肺部感染/肺不张：发生率约15%-20%，术后鼓励患者咳嗽排痰、早期下床活动，必要时行纤维支气管镜吸痰，根据痰培养结果选择敏感抗生素治疗（1A类证据）。喉返神经损伤：发生率约3%-8%，表现为声音嘶哑、饮水呛咳，单侧损伤多可在3-6个月内代偿恢复，双侧损伤需行气管切开预防窒息（2A类证据）。2.放化疗相关并发症：放射性食管炎：发生率约70%，多发生于放疗2-3周后，表现为吞咽疼痛、进食困难，可予黏膜保护剂、利多卡因混合液含漱、营养支持，严重者可予糖皮质激素治疗，合并感染者需抗感染（1A类证据）。放射性肺炎：发生率约5%-10%，多发生于放疗后1-3个月，表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难，轻症者予糖皮质激素治疗，重症者需联合氧疗、抗感染治疗（1A类证据）。胃肠道反应：化疗期间恶心呕吐发生率约60%，常规予5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松三联止吐治疗，腹泻患者予蒙脱石散、洛哌丁胺对症处理（1A类证据）。3.免疫相关不良反应：免疫相关肺炎、肝炎、肠炎、甲状腺功能减退最为常见，需按照CSCO免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南分级处理：1级不良反应可对症处理后继续免疫治疗，2