中国哮喘诊疗指南2025

中国哮喘诊疗指南2025一、指南制定背景与方法学本指南由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组联合中国医师协会呼吸医师分会哮喘专业委员会共同制定，旨在更新2020版哮喘诊疗指南，适配我国哮喘流行病学新特征、诊疗技术进展及基层医疗服务需求。制定过程严格遵循WHO临床指南制定规范，纳入2020年1月至2024年10月公开发表的中国人群哮喘相关研究127项、国际多中心高质量随机对照研究（RCT）89项、真实世界研究42项，所有证据采用GRADE分级标准：A级（高质量，未来研究几乎不可能改变现有疗效评估的可信度）、B级（中等质量，未来研究可能对疗效评估的可信度产生重要影响）、C级（低质量，未来研究极有可能改变疗效评估）、D级（极低质量，疗效评估具有高度不确定性）。推荐强度分为强推荐、条件推荐两级，同时结合我国基层医疗机构可及性、卫生经济学效益调整推荐方案，确保指南的普适性与实用性。本次指南更新的核心证据基础包括：2020-2024年我国哮喘患病率全国横断面调查数据（纳入31个省市自治区18岁以上人群12.7万，校正后成人哮喘患病率4.8%，较2015年上升16.7%；14岁以下儿童患病率3.0%，较2015年上升22.3%）、我国哮喘控制率多中心随访数据（2023年全国三级医院门诊哮喘患者完全控制率38.6%，基层医疗机构仅19.2%）、国产靶向药物Ⅲ期临床研究数据、基层哮喘规范化管理真实世界研究成果。二、定义、流行病学与疾病负担哮喘是一种异质性慢性气道炎症性疾病，核心特征为可变的呼吸道症状（喘息、气促、胸闷、咳嗽）与可变的呼气气流受限，可伴随气道高反应性与气道重塑。根据我国2024年最新流行病学数据，目前全国哮喘患者总人数约6200万，其中成人4800万、儿童1400万，每年因哮喘急性发作导致的住院人次达210万，哮喘相关死亡年发生率为2.1/10万，显著高于东亚地区平均水平（1.7/10万）。疾病负担方面，我国哮喘患者年人均直接医疗支出为3268元，其中急性发作住院费用占总支出的61.2%；未控制哮喘患者年误工/误学天数平均为12.7天，疾病相关生产力损失占家庭年均可支配收入的8.3%。我国哮喘疾病负担的核心驱动因素包括：患者对疾病认知不足（仅23.4%的患者知晓哮喘需长期抗炎治疗）、基层诊疗能力不足（仅37.1%的基层医疗机构配备肺功能仪，仅28.9%的基层医生能规范使用哮喘控制药物）、过敏原暴露率高（尘螨、花粉、宠物毛屑等室内外过敏原暴露率达67.8%）、吸烟及二手烟暴露率高（成人哮喘患者吸烟率达31.2%，儿童哮喘患者家庭二手烟暴露率达58.7%）。三、诊断与分型（一）诊断标准哮喘诊断需结合呼吸道症状特征与可变气流受限客观检查，满足以下两个条件可确诊：1.典型症状特征：存在反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，症状多与接触过敏原、冷空气、物理/化学性刺激、呼吸道感染、运动等相关，夜间及凌晨发作或加重是重要临床提示（A级证据，强推荐）。2.可变气流受限客观证据（满足至少1项）：支气管舒张试验阳性：吸入速效β₂受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇400μg）15分钟后，第一秒用力呼气容积（FEV₁）较基线升高≥12%且绝对值升高≥200ml（A级证据，强推荐）；或4周以上抗炎治疗后FEV₁较基线升高≥12%且绝对值升高≥200ml（排除呼吸道感染等其他因素影响，B级证据，强推荐）。支气管激发试验阳性：吸入乙酰甲胆碱或组胺后，FEV₁较基线下降≥20%（A级证据，强推荐）；或运动激发试验后FEV₁较基线下降≥10%且绝对值下降≥200ml（B级证据，条件推荐）。呼气峰流量（PEF）日内变异率≥10%（连续2周每日监测2次，计算每日PEF变异率=（日内最高PEF-日内最低PEF）/[(日内最高PEF+日内最低PEF)/2]×100%，取2周平均变异率，A级证据，强推荐）；或PEF周变异率≥20%（B级证据，强推荐）。特殊人群诊断提示：老年哮喘患者：需与慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心力衰竭等鉴别，若同时满足哮喘与COPD诊断标准，诊断为哮喘-慢阻肺重叠（ACO），诊断需结合吸烟史、过敏原暴露史、血/痰嗜酸性粒细胞计数、支气管舒张试验反应等综合判断（B级证据，强推荐）。儿童哮喘患者：5岁以下儿童肺功能检查配合度差，诊断需结合症状发作频率、家族过敏史、特应性皮炎/过敏性鼻炎病史、过敏原检测结果，抗哮喘治疗有效可作为重要诊断依据（B级证据，强推荐）。职业性哮喘：症状与工作相关（工作时加重，休假后缓解），需行特异性支气管激发试验明确职业过敏原，或记录工作前后PEF变异率≥20%（A级证据，强推荐）。（二）临床分型本次指南基于病因、炎症表型、临床特征将哮喘分为4种常见分型，指导精准治疗：1.过敏性哮喘：占所有哮喘的60%~70%，多起病于儿童/青少年期，合并过敏性鼻炎、特应性皮炎等过敏性疾病史，血总IgE升高、过敏原特异性IgE阳性，痰嗜酸性粒细胞（EOS）通常≥3%，对吸入性糖皮质激素（ICS）治疗反应好（A级证据，强推荐）。2.嗜酸粒细胞性哮喘：非过敏诱因导致，血EOS≥150个/μl或痰EOS≥3%，常合并慢性鼻窦炎伴鼻息肉，对ICS、抗IL-5/IL-5R靶向治疗反应好，成年起病者多为重度哮喘（A级证据，强推荐）。3.中性粒细胞性哮喘：痰中性粒细胞≥61%，血EOS<150个/μl，多与吸烟、反复呼吸道感染、职业粉尘暴露相关，对ICS治疗反应较差，急性发作期需注意排查细菌感染（B级证据，强推荐）。4.寡炎症细胞型哮喘：痰EOS<3%且中性粒细胞<61%，多表现为胸闷、咳嗽为主的症状，气流受限多与气道平滑肌功能异常相关，对支气管舒张剂反应好，部分患者存在精神心理诱发因素（B级证据，条件推荐）。四、病情评估（一）控制水平评估采用哮喘控制测试（ACT）评分结合症状、急性发作史评估控制水平，每3个月常规评估1次，调整治疗方案后4~6周需复评（A级证据，强推荐）：完全控制：ACT评分25分，近4周无日间症状、无夜间憋醒、无需使用SABA缓解症状、日常活动不受限，肺功能达到个人最佳值的80%以上，近1年无急性发作。部分控制：ACT评分20~24分，近4周存在1~2项以下表现：日间症状每周≥2次、夜间憋醒、每周使用SABA≥2次、日常活动受限，近1年有1~2次中度急性发作。未控制：ACT评分<20分，近4周存在3项及以上上述症状，或近1年有≥3次中度急性发作、≥1次重度急性发作。急性发作严重程度分级：轻度：步行或上楼时气短，能平卧，说话连续成句，呼吸频率轻度增加，无辅助呼吸肌活动，心率<100次/分，PEF≥预计值的80%，血氧饱和度（SpO₂）≥95%。中度：稍事活动即气短，喜坐位，说话常有中断，呼吸频率明显增加，可见辅助呼吸肌活动，心率100~120次/分，PEF为预计值的60%~79%，SpO₂92%~94%。重度：休息时气短，端坐呼吸，只能说单字，呼吸频率>30次/分，辅助呼吸肌明显活动，心率>120次/分，PEF<预计值的60%，SpO₂<92%。危重：嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，脉率变慢或不规则，沉默肺，PaCO₂≥45mmHg。（二）危险因素评估所有确诊哮喘患者需常规筛查以下危险因素，识别未来急性发作高风险人群（A级证据，强推荐）：1.既往危险因素：近1年有≥1次重度急性发作、曾因哮喘入住ICU或机械通气、未规范使用控制药物、频繁使用SABA（每月使用量≥1支）。2.生物标志物异常：血EOS≥300个/μl、呼出气一氧化氮（FeNO）≥50ppb、肺功能FEV₁<预计值的60%。3.合并症与暴露：合并过敏性鼻炎/鼻窦炎/胃食管反流病、吸烟或二手烟暴露、持续接触过敏原、肥胖、焦虑/抑郁状态。五、治疗方案哮喘治疗的目标为长期控制症状、预防未来急性发作、维持正常肺功能、减少药物不良反应，治疗原则为长期、规范、个体化，根据控制水平升降级调整治疗方案。（一）成人哮喘阶梯治疗方案根据控制水平分为5级治疗，初始治疗方案根据首次就诊时的控制水平选择：1.第1级（仅用于偶发轻微症状患者）适用人群：过去3个月偶尔出现日间症状（每月<2次）、无夜间憋醒、近1年无急性发作、肺功能正常的患者。治疗方案：按需吸入低剂量ICS+福莫特罗（B级证据，强推荐）；或按需使用SABA，同时在使用SABA时联合吸入低剂量ICS（A级证据，强推荐）。不推荐长期单独使用SABA治疗（A级证据，强推荐，单独使用SABA可增加急性发作及死亡风险）。2.第2级（轻度持续哮喘）适用人群：过去3个月日间症状每周≥2次但<每日1次、或每月出现1~2次夜间憋醒、ACT评分20~24分的患者。首选方案：每日低剂量ICS维持治疗，按需使用SABA或低剂量ICS+福莫特罗缓解症状（A级证据，强推荐）。低剂量ICS定义：布地奈德200~400μg/天、丙酸氟替卡松100~250μg/天、二丙酸倍氯米松200~500μg/天。替代方案：每日口服白三烯受体拮抗剂（LTRA，孟鲁司特10mg/天），适用于无法耐受ICS的患者（B级证据，条件推荐）。3.第3级（中度持续哮喘）适用人群：过去3个月每日有症状、或每周出现≥1次夜间憋醒、日常活动受限、ACT评分<20分但无重度急性发作史的患者。首选方案：每日低剂量ICS+长效β₂受体激动剂（LABA）联合制剂维持治疗，按需使用低剂量ICS+福莫特罗缓解症状（A级证据，强推荐）。常用联合制剂：布地奈德福莫特罗（160/4.5μg，1吸/次，每日2次）、氟替卡松沙美特罗（250/50μg，1吸/次，每日2次）。替代方案：中剂量ICS单药维持，或低剂量ICS联合LTRA/缓释茶碱（B级证据，条件推荐）。4.第4级（中重度持续哮喘）适用人群：第3级治疗4~6周后仍未控制，或近1年有2次及以上中度急性发作的患者。首选方案：每日中剂量ICS+LABA联合制剂维持治疗，按需使用低剂量ICS+福莫特罗缓解症状，同时评估炎症表型调整附加治疗：血EOS≥150个/μl的患者加用LTRA（10mg/天，A级证据，强推荐）；合并过敏性鼻炎的患者加用鼻用激素治疗（A级证据，强推荐）。中剂量ICS定义：布地奈德400~800μg/天、丙酸氟替卡松250~500μg/天、二丙酸倍氯米松500~1000μg/天。替代方案：高剂量ICS单药，或中剂量ICS+LABA联合缓释茶碱（0.2g/次，每日2次，需监测血药浓度维持在5~15μg/ml，B级证据，条件推荐）。5.第5级（重度哮喘）适用人群：第4级规范治疗3个月仍未控制，或需要高剂量ICS+LABA维持才能避免急性发作的患者，占所有哮喘的5%~10%。治疗方案：在高剂量ICS+LABA基础上，根据表型选择靶向治疗（A级证据，强推荐）：过敏性哮喘：血总IgE30~1500IU/ml、过敏原特异性IgE阳性者，使用奥马珠单抗（皮下注射，每2~4周1次，根据体重及IgE水平计算剂量，A级证据，强推荐）；国产抗IgE单抗（奥达特罗单抗）疗效与进口制剂相当，价格更低，可优先选择（B级证据，强推荐）。嗜酸粒细胞性哮喘：血EOS≥150个/μl者，使用抗IL-5单抗（美泊利珠单抗，每4周皮下注射100mg）、抗IL-5R单抗（贝那利珠单抗，每8周皮下注射30mg）或抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗，每2周皮下注射300mg，同时可合并治疗特应性皮炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉，A级证据，强推荐）。中性粒细胞型/寡炎症细胞型哮喘：可加用长效抗胆碱能药物（LAMA，噻托溴铵18μg/天，吸入给药，B级证据，强推荐）；不推荐常规口服糖皮质激素（OCS）维持治疗，仅作为其他方案无效时的最后选择，需使用最低有效剂量（泼尼松≤10mg/天），定期监测不良反应（A级证据，强推荐）。经上述治疗仍无效的患者，可评估支气管热成形术（BT）适应证，对于无合并症的重度过敏性/嗜酸粒细胞性哮喘患者，BT可减少急性发作频率（B级证据，条件推荐）。（二）儿童哮喘阶梯治疗方案1.6~14岁儿童治疗原则与成人一致，ICS剂量按体重调整：低剂量布地奈德100~200μg/天，中剂量200~400μg/天，高剂量>400μg/天。优先选择雾化吸入或干粉吸入制剂，LABA仅用于6岁以上儿童，不推荐长期口服缓释茶碱（A级证据，强推荐）。重度哮喘患儿12岁以上可使用靶向药物，剂量参照成人标准按体重调整。2.5岁以下儿童第2级首选每日低剂量ICS雾化吸入（布地奈德0.5~1mg/天），或口服孟鲁司特（4mg/天，<2岁；5mg/天，2~5岁，B级证据，强推荐）。急性发作期优先选择雾化吸入SABA+ICS，不推荐常规使用全身激素（A级证据，强推荐）。（三）急性发作期治疗1.家庭/社区治疗：轻度至中度发作患者，立即按需吸入SABA2~4吸，每20分钟1次，1小时内评估疗效；若症状缓解，可继续每3~4小时吸入2~4吸，同时增加ICS剂量至常规剂量的2~4倍维持7~14天（A级证据，强推荐）。若1小时后症状无缓解、PEF<预计值的60%，需立即转诊至上级医院。2.医院治疗：中重度发作：立即予以氧疗维持SpO₂≥92%，雾化吸入SABA（沙丁胺醇2.5~5mg）+短效抗胆碱能药物（异丙托溴铵0.5mg），每20分钟1次，共3次；同时静脉输注甲泼尼龙40~80mg/天（成人）或1~2mg/kg/天（儿童），使用3~5天，症状缓解后改为口服泼尼松序贯治疗，总疗程7~10天（A级证据，强推荐）。危重发作：出现意识改变、沉默肺、PaCO₂≥45mmHg时，立即行气管插管机械通气，通气策略采用小潮气量（6~8ml/kg理想体重）、低呼吸频率（10~12次/分），避免气道压力过高导致气压伤（A级证据，强推荐）。所有急性发作患者出院后需转入第3级及以上维持治疗，4~6周后随访评估控制水平（B级证据，强推荐）。六、管理与预防（一）长期管理1.患者教育：所有患者需掌握哮喘核心知识：哮喘是慢性疾病需长期规范治疗、正确使用吸入装置（首次就诊及每次随访需检查吸入技术，仅40%的患者初始能正确使用，A级证据，强推荐）、识别急性发作先兆及自救方法、记录哮喘日记（包括症状、SABA使用次数、PEF监测值）。2.随访频率：初始治疗后每4~6周随访1次，达到完全控制后每3~6个月随访1次，急性发作后2~4周需随访评估（A级证据，强推荐）。3.吸入装置选择：根据年龄、手眼协调能力选择：成人优先选择干粉吸入剂（DPI），老人及儿童无法配合DPI者选择压力定量气雾剂（pMDI）+储雾罐，5岁以下儿童及重症患者选择雾化吸入装置（B级证据，强推荐）。（二）危险因素干预1.过敏原回避：所有患者常规行吸入性过敏原筛查（尘螨、花粉、霉菌、宠物毛屑等），明确过敏原后采取针对性回避措施：尘螨过敏者定期高温清洗床上用品（≥60℃）、使用防螨床品、避免使用地毯毛绒玩具；花粉过敏者花粉季关闭门窗、外出佩戴口罩及护目镜、使用空气净化器（A级证据，强推荐）。不推荐无明确过敏原的患者采取宽泛的饮食或环境限制（B级证据，条件推荐）。2.合并症管理：合并过敏性鼻炎者需同时治疗，使用鼻用ICS（糠酸莫米松鼻喷雾剂，每侧鼻孔2喷/天）联合第二代抗组胺药（西替利嗪10mg/天），可降低哮喘急性发作风险30%以上（A级证据，强推荐）；合并胃食管反流者避免进食过饱、避免睡前进食，使用质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg/次，每日2次）治疗8~12周（B级证据，条件推荐）；吸烟者必须戒烟，包括避免二手烟暴露，戒烟可使哮喘控制率提升40%以上（A级证据，强推荐）。3.疫苗接种：所有哮喘患者每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，可降低呼吸道感染诱发的急性发作风险（A级证据，强推荐），对鸡蛋过敏的患者可安全接种流感疫苗（B级证据，强推荐）。（三）基层诊疗路径基层医疗机构承担哮喘初筛、长期管理