西综考研内科学病例分析题及答案

西综考研内科学病例分析题及答案【病例材料】患者，男，54岁，因“反复活动后胸闷3年，加重伴夜间阵发性呼吸困难2周”入院。3年前快步走500m出现胸骨后闷胀，休息3～5min缓解，无放射痛，未系统诊治。2周前受凉后“感冒”，胸闷程度加重，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间需高枕卧位，偶有憋醒，坐起10min缓解。1天前大便用力后突发胸闷、大汗、咳粉红色泡沫痰，急诊来院。既往：高血压12年，最高180/110mmHg，间断服“复方降压片”；2型糖尿病8年，二甲双胍0.5gbid，未监测血糖；吸烟30包年，已戒1年；饮酒25年，白酒150ml/d。家族史：父亲68岁猝死，病因不详。查体：T36.8℃，P118次/分，R28次/分，BP165/105mmHg，SpO₂90%（未吸氧）。端坐位，唇绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，S1低钝，S2亢进，P2＞A2，可闻及S3奔马律，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音向左腋下放射。腹软，肝右肋下3cm，质韧，压痛（+），移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿至膝。实验室：入院即刻NT-proBNP4680pg/ml，cTnI0.18ng/ml（参考＜0.04），CK-MB8.2ng/ml，Myo102ng/ml；血常规WBC11.2×10⁹/L，N0.78，Hb132g/L；空腹血糖9.8mmol/L，HbA1c8.1%；ALT52U/L，AST48U/L，Scr112μmol/L，eGFR62ml·min⁻¹·1.73m⁻²；Na⁺134mmol/L，K⁺3.4mmol/L，Cl⁻98mmol/L；动脉血气：pH7.32，PaCO₂48mmHg，PaO₂58mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，Lac3.2mmol/L。床旁超声：左室舒张末内径66mm，射血分数32%，左室前壁、前间壁中段及心尖段运动消失，二尖瓣中度反流，E/e’18，肺动脉收缩压58mmHg，下腔静脉内径24mm，呼吸变异＜50%。急诊心电图：窦性心动过速，V₁～V₅导联ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，伴病理性Q波形成。胸部CT：双肺弥漫性斑片状模糊影，肺门“蝶翼”样改变，双侧胸腔少量积液。入院诊断：①急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死（KillipⅣ级）；②高血压3级很高危；③2型糖尿病；④急性左心衰合并肺水肿；⑤慢性肾功能不全G3a期。——以下为正式试题——一、单项选择题（每题1分，共20分。每题只有一个最佳答案）1.患者本次最可能导致急性肺水肿的直接病理生理机制是A.右心室梗死致右心排血量骤降B.乳头肌断裂致急性二尖瓣反流C.室间隔穿孔致左向右分流D.左心室顺应性下降伴舒张末压急剧升高E.肺动脉栓塞致肺毛细血管压升高2.根据Killip分级，患者入院时属于A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级E.无法分级3.患者NT-proBNP升高最显著的拮抗激素是A.血管加压素B.醛固酮C.心钠素D.肾上腺素E.去甲肾上腺素4.患者低氧血症最主要机制为A.肺泡通气不足B.弥散障碍C.通气/血流比例失调D.右向左分流E.氧耗量增加5.该患者最符合的Forrester血流动力学分型是A.Ⅰ型B.Ⅱ型C.Ⅲ型D.Ⅳ型E.无法确定6.对该患者首选的利尿剂为A.氢氯噻嗪B.呋塞米静注C.螺内酯口服D.托伐普坦E.布美他尼口服7.患者血钾3.4mmol/L，首选补钾方案为A.10%氯化钾15ml口服tidB.10%氯化钾10ml加入0.9%氯化钠500ml静滴2hC.10%氯化钾10ml加入5%葡萄糖500ml静滴1hD.门冬氨酸钾镁20ml静推5minE.无需补钾，利尿后复查8.患者心肌梗死后90min内应尽早实施的治疗是A.静脉溶栓B.冠脉搭桥C.直接PCID.抗凝+抗血小板保守治疗E.IABP置入9.患者eGFR62ml·min⁻¹·1.73m⁻²，下列药物无需调整剂量的是A.依诺肝素B.达比加群C.利伐沙班D.西格列汀E.瑞格列奈10.患者S3奔马律产生的血流动力学基础是A.二尖瓣狭窄致左房压升高B.左室舒张末压升高致快速充盈期室壁振动C.主动脉瓣关闭不全致反流冲击D.右室收缩期负荷增加E.心包叩击音11.患者肝大、肝颈静脉回流征阳性提示A.肝硬化失代偿B.右心衰竭体循环淤血C.肝动脉栓塞D.布加综合征E.肝脓肿12.患者急性期不宜使用的药物是A.美托洛尔缓释片23.75mgqdB.雷米普利2.5mgqdC.螺内酯25mgqdD.呋塞米40mgivE.地高辛0.25mgiv13.患者胸痛3h内若行溶栓，首选药物为A.尿激酶150万U30minB.链激酶150万U60minC.阿替普酶90min加速方案D.瑞替普酶10U×2间隔30minE.替奈普酶30mg静推5min14.患者PCI术后第3天出现发热38.2℃，WBC12×10⁹/L，最可能原因是A.导管相关感染B.急性心包炎Dressler综合征C.造影剂肾病D.肺栓塞E.输血反应15.患者出院后需长期二级预防，目标LDL-C应低于A.3.4mmol/LB.2.6mmol/LC.1.8mmol/LD.1.4mmol/LE.无需降脂16.患者HbA1c8.1%，出院后降糖方案首选A.继续二甲双胍单药B.二甲双胍+达格列净C.二甲双胍+胰岛素D.格列齐特单药E.阿卡波糖单药17.患者心肌梗死后6周复查超声仍EF32%，最佳器械治疗为A.永久起搏器B.ICD一级预防C.CRT-DD.IABPE.无需器械18.患者夜间阵发性呼吸困难与下列哪项神经反射关系最密切A.Bezold-Jarisch反射B.迷走-迷走反射C.肺牵张反射D.中枢化学感受器反射E.肾素-血管紧张素反射19.患者急性期出现少尿，最有助于鉴别肾前性还是肾性的指标是A.尿钠20mmol/LB.尿渗透压350mOsm/kgC.FE-Na2.8%D.尿沉渣红细胞管型E.Scr112μmol/L20.患者出院前教育，下列哪项说法正确A.胸痛再发可舌下含服硝酸甘油3片，每片间隔3minB.阿司匹林100mg睡前服可减少胃肠道反应C.氯吡格雷75mg至少12个月，不可自行停药D.美托洛尔可突然停药以防心动过缓E.他汀类药物如肝酶升高1倍应立即永久停用二、多项选择题（每题2分，共20分。每题至少有两个正确答案，多选少选均不得分）21.患者急性肺水肿的即刻处理包括A.高流量鼻导管吸氧B.无创正压通气C.呋塞米40mgivD.吗啡3mgivE.硝普钠静滴起始0.3μg·kg⁻¹·min⁻¹22.患者心肌梗死后24h内出现室速，正确的处理有A.胺碘酮150mg10min静推B.同步直流电复律100JC.静推利多卡因1mg/kgD.纠正低钾至4.0mmol/L以上E.立即口服美托洛尔50mg23.患者PCI术中植入第二代药物洗脱支架，术后双抗方案可考虑A.阿司匹林+氯吡格雷12个月B.阿司匹林+替格瑞洛12个月C.阿司匹林+普拉格雷12个月D.阿司匹林单药3个月后停用E.氯吡格雷单药6个月24.患者慢性心衰长期管理需监测的指标有A.NT-proBNPB.电解质C.肝肾功能D.心电图QT间期E.血压心率25.患者糖尿病合并冠心病，可带来心血管获益的降糖药物有A.达格列净B.利拉鲁肽C.西格列汀D.甘精胰岛素E.司美格鲁肽26.患者急性心衰使用正性肌力药的指征包括A.低灌注表现四肢湿冷B.收缩压＜85mmHgC.肺水肿伴尿量＜30ml/hD.乳酸＞2mmol/LE.EF32%27.患者心肌梗死后出现抑郁，可安全使用的抗抑郁药有A.舍曲林B.艾司西酞普兰C.阿米替林D.文拉法辛E.曲唑酮28.患者出院后运动康复禁忌证有A.未控制室性心律失常B.静息心绞痛C.急性心包炎D.严重主动脉瓣狭窄E.血压160/100mmHg29.患者长期应用螺内酯需警惕的不良反应有A.高钾血症B.男性乳房发育C.低钠血症D.肾功能恶化E.血小板减少30.患者心肌梗死后3个月出现心包摩擦音，可能诊断A.急性心包炎B.Dressler综合征C.结核性心包炎D.尿毒症心包炎E.肿瘤心包转移三、填空题（每空1分，共20分）31.患者ST段抬高导联V₁～V₅，对应冠状动脉闭塞最可能部位为__________，该血管通常起源于主动脉__________窦。32.患者EF32%，按NYHA分级入院时属__________级，若平地步行100m即气促，则属__________级。33.患者PaO₂58mmHg，吸氧浓度6L/min（鼻导管），估算氧合指数（PaO₂/FiO₂）为__________mmHg，按柏林标准符合__________。34.患者应用呋塞米后尿量150ml/h，K⁺3.0mmol/L，此时应给予氯化钾__________g口服，同时监测__________心电图改变。35.患者PCI术中给予比伐卢定抗凝，其半衰期约__________min，术后ACT目标__________秒。36.患者出院后目标血压应＜__________mmHg，目标HbA1c＜__________%。37.患者心肌梗死后40天复查超声示左室壁瘤，最常见部位为__________，其病理基础为__________。38.患者应用他汀后监测CK升高5倍，考虑__________病，应立即__________药物。39.患者夜间阵发性呼吸困难，其肺毛细血管楔压通常＞__________mmHg，机制为__________回流增加。40.患者急性心衰应用硝普钠，最大累积剂量不宜超过__________μg/kg，主要副作用为__________中毒。四、简答题（共40分）41.（8分）简述该患者急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注策略选择依据及时间窗。42.（8分）结合病例，说明急性心衰“干湿冷暖”分型及本例归属，并写出对应处理原则。43.（8分）写出患者出院后标准“ABCDE”二级预防方案，并注明每类药物的目标剂量或靶目标。44.（8分）患者PCI术后12个月复查冠脉造影示支架内再狭窄70%，列出再狭窄危险因素及药物优化方案。45.（8分）患者心肌梗死后合并室壁瘤伴附壁血栓，写出抗凝指征、药物选择、疗程及监测指标。五、综合应用题（共50分）46.（20分）计算与分析：患者入院第1小时尿量30ml，BP85/50mmHg，CVP14mmHg，乳酸4.5mmol/L，FiO₂60%，PaO₂65mmHg，Hb110g/L。（1）计算氧输送（DO₂）与氧耗（VO₂）并判断氧供需平衡（写出公式与步骤）。（2）根据计算结果提出3项可立即改善DO₂/VO₂比的措施并说明机制。47.（30分）诊疗决策：患者出院后6个月因“突发意识丧失5min”再次入院。家属代诉：晨起突然倒地，面色青紫，无抽搐，约5min自行苏醒。查体：BP100/60mmHg，P40次/分，律不齐，大炮音（+）。心电图示：完全性房室传导阻滞，室性逸搏35次/分，QT480ms，无ST-T改变。超声：EF38%，左室壁瘤同前，瓣膜无进展。实验室：K⁺3.2mmol/L，Mg²⁺0.6mmol/L，cTnI0.02ng/ml。（1）列出意识丧失的3个最可能病因并给出鉴别要点。（2）写出即刻抢救流程（含药物、器械、剂量）。（3）患者拒绝永久起搏器，列出可考虑的药物替代方案及证据等级。（4）若患者最终同意起搏器，写出适应证级别（ACC/AHA）及首选起搏模式，并说明理由。（5）出院随访计划：列出随访时间点、必查项目、患者教育要点。——参考答案——一、单选1.D2.D3.C4.C5.D6.B7.B8.C9.D10.B11.B12.E13.C14.A15.C16.B17.B18.C19.C20.C二、多选21.ABCD22.ABCD23.ABC24.ABCDE25.ABE26.ABCD27.ABE28.ABCD29.ABCD30.AB三、填空31.左前降支近段，左冠状窦32.Ⅳ，Ⅲ33.约290，轻度ARDS34.2～3，T波低平U波增高35.25，200～25036.130/80，7.037.左室前壁心尖部，心肌坏死变薄纤维化38.横纹肌溶解，停用他汀39.18，回心血量增多40.8，氰化物四、简答41.患者持续胸痛＜12h、ST段抬高＞0.1mV且呈进行性，伴血流动力学不稳定，首选直接PCI；时间窗：症状发作至导丝通过≤90min；若预计FMC-to-balloon＞120min且无溶栓禁忌，可立即溶栓（ⅠB）。本例入院时胸痛3h，导管室就绪，故直接PCI。42.干湿冷暖依据容量状态及外周灌注：干暖—容量正常灌注好；干冷—低容量低灌注；湿暖—高容量灌注好；湿冷—高容量低灌注。本例端坐呼吸、湿啰音、水肿示“湿”，四肢湿冷、低尿量、高乳酸示“冷”，故为“湿冷型”。处理：利尿+正性肌力（多巴酚丁胺）+血管扩张剂（血压允许）+氧合支持，必要时机械辅助。43.A—阿司匹林100mg+替格瑞洛90mgbid（或氯吡格雷75mg）12个月；B—美托洛尔缓释片47.5～190mgqd至静息心率55～60次/分；C—阿托伐他汀40～80mgqn至LDL-C＜1.4mmol/L；D—达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd；E—运动康复+戒烟+限盐＜5g/d+体重指数＜24kg/m²。44.危险因素：糖尿病、长病变、小血管、残余狭窄、支架膨胀不全、炎症、过早停用双抗。优化：①强化他汀至最大耐受；②改用替格瑞洛；③加用PCSK9抑制剂；④严格控制血糖HbA1c＜7%；⑤复查OCT评估支架，必要时再次球囊扩张或药物球囊。45.抗凝指征：室壁瘤伴附壁血栓或血栓高风险（前壁心梗EF＜40%）。药物：华法林INR2～3或直接口服抗凝（利伐沙班15mgbid3周后20mgqd）。疗程：至少3个月至1年，复查超声血栓消失且EF改善可停。监测：INR每月、出血征象、Hb、便潜血。五、综合应用46.（1）DO₂=