炎症性肠病诊疗指南（2024版）

炎症性肠病诊疗指南（2024版）一、疾病定义与分类炎症性肠病（InflammatoryBowelDisease,IBD）是一种病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis,UC）和克罗恩病（Crohn'sDisease,CD）两类，少部分表现为无法分类的炎症性肠病（IBDunclassified,IBD-U），占IBD总病例的5%~10%，多见于结肠受累但无法区分UC与CD的患者。近年我国IBD发病率呈持续上升趋势，基于2010-2020年全国多中心流调数据显示，我国IBD标化发病率从1.94/10万上升至6.85/10万，患病率达145/10万，预计2025年我国IBD患者总人数将突破150万。发病高峰年龄为15~35岁，近年60岁以上新发IBD患者占比升至12%~15%，呈年轻化与老年化双向发病趋势。二、诊断规范（一）临床表现1.核心症状：UC典型表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重，病变范围多从直肠逆行向上延伸；CD典型表现为腹痛、腹泻、体重下降，可伴随瘘管、肛周脓肿、肠梗阻等并发症，病变可累及全消化道，呈节段性、透壁性炎症，回结肠受累占60%~70%，单纯结肠受累占15%~20%，小肠单独受累占10%~15%。2.肠外表现：发生率为21%~46%，常见包括皮肤黏膜病变（结节性红斑、坏疽性脓皮病）、关节病变（外周关节炎、脊柱关节炎）、眼部病变（虹膜炎、葡萄膜炎）、肝胆病变（原发性硬化性胆管炎、脂肪肝）。IBD合并原发性硬化性胆管炎者，结直肠癌发生风险较普通人群升高10~15倍。3.并发症：UC常见并发症为大出血（1.1%~3.5%）、结肠癌变（病程10年累计风险2%，20年升至8%，30年达18%）、中毒性巨结肠（暴发性UC发生率约5%，病死率高达15%~20%）；CD常见并发症为瘘管（病程10年累计发生率33%，肛周瘘占60%以上）、肠梗阻（病程10年累计发生率40%）、腹腔脓肿（发生率10%~30%）、肠道狭窄（40%~50%CD患者病程中出现纤维性狭窄）。（二）辅助检查1.实验室检查炎症标志物：C反应蛋白（CRP）对CD活动性诊断敏感度为70%~80%，对UC敏感度为50%~60%；粪便钙卫蛋白（FC）肠道炎症诊断敏感度可达90%以上，阈值判定：FC<50μg/g排除肠道活动性炎症，阴性预测值>95%；FC>200μg/g提示活动性炎症，可用于鉴别IBD与肠易激综合征，也可监测治疗应答、预测复发，FC升高较临床症状提前2~3个月提示复发。血清学标志物：抗核抗体（p-ANCA）阳性见于60%~70%UC患者，抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性见于60%~70%CD患者，联合检测对UC与CD鉴别诊断准确率约75%。粪便病原学检查：所有新发IBD患者需常规行艰难梭菌、巨细胞病毒（CMV）、沙门菌、志贺菌等检测，排除感染性肠炎，活动期IBD合并CMV感染发生率为10%~30%，合并艰难梭菌感染发生率为5%~19%，二者均会显著增加激素抵抗风险与病死率。2.影像学检查结肠镜：是IBD诊断首选检查，需完成全结肠加回肠末段检查，多部位活检（每10cm至少1块活检，可疑病变额外活检）。UC镜下表现为连续性黏膜红斑、糜烂、溃疡，血管纹理模糊/消失，慢性病变可见假息肉、肠管缩短；CD表现为节段性病变、纵行溃疡、鹅卵石样黏膜、肠腔狭窄、瘘管。小肠影像学：怀疑CD需行小肠评估，推荐首选小肠磁共振成像（MRE），对小肠病变诊断敏感度为85%~95%，特异度为90%~98%，可准确评估肠壁炎症、瘘管、脓肿、狭窄，无电离辐射，适合长期随访；CT小肠成像（CTE）敏感度略低于MRE，适合不能耐受MRE的患者；胶囊内镜对小肠黏膜病变敏感度达90%以上，适合怀疑小肠CD但MRE/CTE阴性的患者，疑有肠腔狭窄者需谨慎，避免胶囊嵌顿。经腹肠道超声：无创便捷，可用于初筛与随访，对活动性回盲部CD诊断敏感度约80%，适合监测肠壁厚度变化。3.病理学检查UC典型病理表现：黏膜层弥漫性炎症浸润，隐窝炎、隐窝脓肿，隐窝结构紊乱，杯状细胞减少；CD典型病理表现：非干酪样肉芽肿、节段性透壁炎症、淋巴细胞聚集、隐窝结构紊乱。约30%CD病理无肉芽肿，需结合临床、影像综合判断。（三）诊断流程与疾病评估1.诊断流程：①典型临床表现患者先行血常规、CRP、FC检查；②FC异常者行结肠镜+活检，怀疑CD加做小肠影像学；③排除感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、肠结核、淋巴瘤、溃疡性结肠癌等鉴别疾病后，结合临床、内镜、影像、病理结果确诊；④无法区分UC与CD者诊断为IBD-U，随访6~12个月后重新评估，约80%可明确分型。2.疾病评估临床活动度：UC采用改良Mayo评分：≤2分为缓解，3~5分为轻度活动，6~10分为中度活动，11~12分为重度活动；CD采用克罗恩病活动指数（CDAI）：<150分为缓解，150~220分为轻度活动，221~450分为中度活动，>450分为重度活动，简化CDAI更适合临床应用：<4为缓解，4~8为中度活动，>8为重度活动。内镜活动度：UC采用Mayo内镜评分：0分正常黏膜，1分轻度充血/血管纹理模糊，2分糜烂/溃疡，3分自发性出血/大片溃疡；CD采用克罗恩病内镜严重程度指数（CDEIS），简化版SES-CD更适合临床：<3分为缓解，3~6分为轻度活动，7~15分为中度活动，>15分为重度活动。分层：①按病变范围，UC分为直肠型（E1，病变局限于直肠，距肛缘15cm以内）、左半结肠型（E2，病变累及脾曲以远）、广泛结肠型（E3，病变累及脾曲近端）；CD按发病部位分为回肠型（L1，回肠末段）、结肠型（L2，结肠）、回结肠型（L3，回肠+结肠）、上消化道型（L4，累及食管/胃/十二指肠）；②按疾病行为，CD分为非狭窄非穿透型（B1）、狭窄型（B2）、穿透型（B3），合并肛周病变单独标注P。三、治疗目标与分层治疗策略（一）治疗目标2024版指南推荐采用达标治疗（Treat-to-Target,T2T）策略，核心目标为：1.临床目标：诱导并维持临床缓解，消除症状，改善生活质量；2.内镜目标：诱导并维持内镜缓解（UCMayo内镜评分≤1分，CDSES-CD≤2分），愈合黏膜，该目标可降低手术风险、降低复发率，CD内镜缓解患者1年复发风险较未缓解降低60%；3.组织学目标：对于内镜缓解患者，争取达到组织学缓解，可进一步降低结直肠癌变风险与住院率；4.长期目标：预防并发症，维持肠道功能，减少手术率，降低癌变风险，实现无激素缓解，改善患者长期预后。（二）分层治疗原则基于疾病活动度、病变范围、疾病行为、预后危险因素分层制定方案，预后不良危险因素包括：发病年龄<30岁、首次发病即需激素治疗、广泛结肠病变、穿透/狭窄型并发症、肠外表现、CRP/FC持续升高，存在2项及以上危险因素者推荐早期启用生物制剂。（三）溃疡性结肠炎的分层治疗1.缓解期维持治疗维持治疗目标为维持无激素缓解、黏膜愈合，预防复发与并发症。氨基水杨酸制剂（5-ASA）：是轻中度UC诱导缓解后维持治疗的一线用药，剂量：美沙拉嗪2~4g/d口服，远端型UC可联合5-ASA栓剂（1g/晚）局部用药，5-ASA维持治疗可降低年复发风险50%以上，降低癌变风险约75%，需长期维持，不能耐受口服者可改用巴柳氮2~6g/d。硫嘌呤类药物：硫唑嘌呤（AZA）1.5~2.5mg/(kg·d)或6-巯基嘌呤（6-MP）0.75~1.5mg/(kg·d)，用于5-ASA无效、激素依赖、生物制剂诱导缓解后的维持治疗，用药期间需监测血常规与肝功能，骨髓抑制发生率约3%~5%，胰腺炎发生率约3%。生物制剂：抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂（英夫利西单克隆抗体、阿达木单克隆抗体、英夫利西单抗生物类似药）、维得利珠单克隆抗体、乌司奴单克隆抗体、JAK抑制剂（托法替布、乌帕替尼）均可用于维持治疗，对于中重度活动期UC、存在预后危险因素、5-ASA/硫嘌呤无效的患者，推荐生物制剂作为一线维持治疗。维持治疗疗程：激素相关不良反应发生率随用药时间延长升高，不推荐长期应用激素维持，所有UC患者需终身维持治疗，停药后5年复发率高达70%以上，维持治疗期间每6~12个月评估内镜与炎症指标，达到持续组织学缓解2年以上可考虑减量，不推荐直接停药。2.轻度活动期UC病变局限于直肠（E1）：首选5-ASA栓剂1g/d局部用药，口服+局部联合用药疗效优于单一用药，有效率约80%~90%；无效者可加用口服泼尼松40mg/d，诱导缓解后逐渐减量。左半结肠及广泛结肠轻度活动期：首选口服5-ASA4g/d，联合5-ASA局部用药，诱导缓解率约70%~80%，不能耐受5-ASA者可改用柳氮磺吡啶（SASP）3~4g/d，SASP不良反应发生率高于5-ASA，需监测血常规与肝功能。3.中度活动期UC一线方案：足量口服5-ASA（4g/d）联合局部用药，1~2周无效者启用全身糖皮质激素：口服泼尼松0.75~1mg/(kg·d)（最大剂量60mg/d），症状缓解后逐渐减量，8~12周减停，激素诱导缓解率约70%，但30%患者出现激素依赖，20%出现激素抵抗。激素依赖/抵抗、存在预后危险因素者：推荐早期启用生物制剂，优先选择维得利珠单抗（肠道选择性，全身不良反应发生率低）或TNF-α抑制剂，中重度患者早期生物治疗可使50%~70%患者获得1年黏膜愈合，避免结肠切除。4.重度活动期UC重度活动期UC需住院治疗，初始方案：静脉滴注甲泼尼龙40~60mg/d，治疗3~5天评估应答，约30%~40%患者无应答，属于激素抵抗。激素抵抗者：优先选择rescue治疗，无手术禁忌、不愿手术者可选择：①静脉输注英夫利西单抗，3~5天诱导缓解率约60%，1年结肠保存率约70%；②循环支持下急诊结肠切除术，对于合并穿孔、大出血、中毒性巨结肠者，优先推荐急诊手术。激素抵抗rescue治疗应答者，后续需维持治疗，推荐生物制剂维持，重度UC10年累计结肠切除率约30%。（四）克罗恩病的分层治疗1.缓解期维持治疗诱导缓解后需长期维持治疗，降低复发与手术风险：低危患者（无并发症、首次发病、无预后不良因素）：可应用硫嘌呤类药物维持，AZA1.5~2.5mg/(kg·d)，适用无法承担生物制剂费用的患者；甲氨蝶呤（MTX）15mg/周肌肉注射，用于AZA无效者。中高危患者（存在预后不良因素、穿透/狭窄病变、术后复发）：推荐生物制剂维持治疗，TNF-α抑制剂一线方案，联合硫嘌呤类药物可提高药物浓度、降低抗药抗体发生率，提高内镜缓解率约15%~20%；对于TNF-α抑制剂失效者，可换用维得利珠单抗、乌司奴单抗或IL-12/23抑制剂古塞奇尤单抗，维持治疗期间每6~12个月内镜评估，根据治疗应答调整方案，达标者可考虑延长给药间隔，不推荐停药，停药后1年复发率约60%~80%。2.轻度活动期CD回结肠型轻度活动期：首选口服氨基水杨酸制剂，SASP3~4g/d适合结肠型CD，美沙拉嗪2~4g/d适合回结肠型，有效率约50%~60%；小肠型轻度活动期可予肠内营养治疗，全肠内营养（EEN）可诱导约60%轻中度CD缓解，尤其适合儿童青少年患者，无药物不良反应，可促进生长发育。3.中度活动期CD一线治疗：糖皮质激素，口服泼尼松0.75~1mg/(kg·d)，诱导缓解后8~12周逐渐减停，不推荐长期用激素维持，激素诱导缓解率约70%，但停药后1年复发率约50%，因此激素诱导缓解后需立即转换为免疫抑制剂或生物制剂维持。中高危中度活动期CD：推荐直接启用生物制剂联合免疫抑制剂（top-down方案），相较于升阶梯方案，top-down方案可提高1年黏膜愈合率（64%vs30%），降低5年手术率，改善长期预后。4.重度活动期与并发症CD重度活动期CD：先予静脉糖皮质激素（甲泼尼龙40~60mg/d）诱导，激素无效者换用生物制剂，合并腹腔脓肿者先行脓肿穿刺引流，控制感染后再行药物治疗，合并纤维性狭窄导致肠梗阻者，推荐内镜下球囊扩张或手术治疗，不推荐单用大剂量激素治疗。特殊并发症处理：①瘘管：肛周简单瘘可予抗生素+挂线引流，复杂瘘推荐生物制剂联合外科引流，TNF-α抑制剂对肛周瘘的愈合率约40%~50%；②肠道狭窄：炎性狭窄首选药物治疗，纤维性狭窄伴梗阻首选内镜球囊扩张，狭窄段短（<4cm）、无瘘者成功率约70%，扩张无效者行手术切除狭窄段；③术后复发：CD术后1年内镜复发率高达70%，因此术后2~6个月需常规行内镜评估，高复发风险者（穿透型病变、首次切除后复发、吸烟）术后立即启动生物制剂维持，低风险者可予AZA或定期随访。（五）特殊人群治疗1.老年IBD（≥60岁）：老年IBD合并心血管疾病、糖尿病、肿瘤比例高达45%，优先选择维得利珠单抗（全身不良反应少，感染风险低），避免大剂量长期激素，TNF-α抑制剂用药前需排查隐匿性结核与乙型肝炎，JAK抑制剂避免用于合并心血管疾病的老年患者。2.妊娠与生育期IBD：IBD缓解期妊娠可降低流产、早产、低体重儿风险，推荐备孕期间维持疾病缓解，用药：5-ASA、硫嘌呤类、TNF-α抑制剂、维得利珠单抗均可全程使用，不增加胎儿异常风险；甲氨蝶呤、沙利度胺致畸，备孕前3个月需停药，妊娠期间禁用，活动期病变不推荐怀孕，建议病情缓解3~6个月后再备孕。3.儿童青少年IBD：全肠内营养作为轻中度活动期CD一线诱导方案，不影响生长发育，中重度患者推荐生物制剂联合免疫抑制剂，控制炎症以保证生长发育，需监测身高体重与骨密度。（六）药物安全性监测1.TNF-α抑制剂：用药前需筛查结核（T-SPOT.TB、胸部CT）、乙型肝炎（HBsAg、HBV-DNA），潜伏结核需先预防性抗结核治疗再用药，活动性感染禁用，用药期间每3~6个月复查血常规、肝肾功能，恶性肿瘤长期风险略升高，每年定期筛查肿瘤。2.JAK抑制剂：托法替布、乌帕替尼可增加血栓、心血管事件、血脂异常风险，禁忌用于有血栓病史、活动性肿瘤、严重心血管疾病患者，用药期间监测血压、血脂、血常规。3.硫嘌呤类药物：用药期间前