膝关节骨关节炎基层诊疗指南

膝关节骨关节炎基层诊疗指南一、定义与流行病学膝关节骨关节炎（KneeOsteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨退行性变、继发性骨质增生、关节间隙狭窄为主要特征的慢性关节疾病，可累及关节所有结构，最终导致关节疼痛、畸形与功能丧失，好发于中老年人，属于基层医疗机构最常见的骨关节慢性疾病之一。根据2021版《中国骨关节炎诊疗指南》发布的流行病学数据，我国40岁以上人群原发性KOA患病率为17.1%，60岁以上人群患病率升至36.8%，65岁以上人群超过50%，75岁以上人群患病率高达80%；女性患病率高于男性（约为1.5:1），农村地区患病率显著高于城市地区。KOA具有高致残性，我国症状性KOA患者致残率达53%，是导致中老年人群劳动能力丧失与生活质量下降的第四大慢性疾病，疾病负担占我国慢病总负担的6.9%。基层医疗机构是KOA患者首诊与长期管理的主要阵地，规范基层诊疗行为对改善患者预后、降低疾病负担具有重要意义。二、临床表现（一）典型症状1.关节疼痛：是KOA最核心的首发症状，疾病早期多为间歇性隐痛，活动后加重，休息后可缓解；随疾病进展，疼痛逐渐加重，可发展为持续性钝痛，晚期可出现静息痛、夜间痛，严重影响睡眠。疼痛发作多与气候变化、受凉、劳累相关，寒冷潮湿环境可明显加重症状。疼痛位置与受累间室相关：约70%的KOA累及内侧胫股间室，疼痛多位于膝关节内侧；髌股关节受累时疼痛多位于膝前方，上下楼、蹲起时加重；外侧间室受累时疼痛位于膝关节外侧。2.关节僵硬与胶着现象：KOA患者常出现晨起或久坐后关节僵硬、活动不灵活，持续时间一般不超过30分钟，活动后可明显缓解，该特点是与类风湿性关节炎鉴别的核心要点。部分患者久坐后起身活动时会出现关节“发紧、发僵”，行走数步后症状消失，该现象称为“胶着现象”，是KOA的特征性表现。3.关节肿大与畸形：疾病中期可出现关节肿大，多因滑膜增生、关节积液、骨赘增生导致；晚期内侧间室磨损可出现膝关节内翻畸形（俗称“O型腿”），外侧间室磨损可出现外翻畸形（俗称“X型腿”），长期病变可导致股四头肌失用性萎缩，进一步加重关节不稳。4.功能障碍与伴随症状：随疾病进展，患者可出现膝关节屈伸活动受限，表现为下蹲困难、行走距离缩短；活动时可出现骨摩擦音（感），为软骨磨损后关节面不平整导致；若合并关节内游离体或半月板撕裂，可出现关节交锁，表现为行走时突然卡住，活动膝关节后可解锁恢复正常行走。（二）典型体征1.压痛：关节间隙、髌骨边缘、韧带止点等处可有局限性压痛，内侧胫股间隙压痛是内侧间室KOA最常见的体征。2.关节肿胀与积液：滑膜增生、关节积液较多时可出现膝关节弥漫性肿胀，浮髌试验阳性，提示关节积液量超过10ml。3.骨摩擦感：检查者将手置于患者膝关节两侧，嘱患者缓慢屈伸膝关节，可触及粗糙的摩擦感，提示关节软骨广泛磨损。4.活动受限与畸形：晚期患者可出现膝关节屈曲挛缩、伸直受限，正常膝关节活动范围为伸0°、屈135°，晚期患者可仅能屈伸0-90°，同时可观察到明确的内翻或外翻畸形。5.股四头肌萎缩：病程较长的患者多存在患侧股四头肌体积缩小、肌力下降，进一步加重关节不稳。三、辅助检查（一）X线检查：是KOA诊断的首选影像学检查，也是确诊KOA的金标准。推荐初诊怀疑KOA的患者常规拍摄负重位双膝关节正侧位片，必要时加拍髌骨轴位片；负重位X线可真实反映站立状态下关节间隙的狭窄程度，约30%非负重位X线显示正常的早期KOA，可通过负重位X线发现关节间隙狭窄，显著降低漏诊率。KOA的典型X线表现为：非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变、边缘骨赘形成，晚期可出现关节半脱位、畸形。（二）超声检查：基层医疗机构普及性较高，具有无创、廉价、可动态观察的优势，可早期发现X线尚未显示的软骨退变、滑膜增生、关节积液、半月板损伤、韧带损伤等病变，适合KOA的早期筛查与治疗后随访，对鉴别关节肿胀原因具有较高价值。（三）MRI与CT检查：基层一般不常规开展，CT对骨赘、关节内游离体的显示优于X线，MRI可清晰显示软骨、半月板、交叉韧带、骨髓水肿等病变，仅用于怀疑合并关节内结构损伤、骨坏死、肿瘤等病变，需进一步明确诊断时完善。（四）实验室检查：原发性KOA患者血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）一般正常，或CRP出现轻度升高，若ESR＞50mm/h、CRP显著升高，需排除炎症性关节炎、感染性关节炎等病变。初诊疑似KOA患者推荐常规检查血常规、ESR、CRP、血尿酸、类风湿因子、抗CCP抗体，用于鉴别诊断；合并骨质疏松高危因素的患者可加检骨密度、血钙、维生素D。（五）关节腔穿刺检查：仅用于怀疑关节感染、痛风性关节炎，或大量关节积液需要抽液减压时操作。原发性KOA的关节液为淡黄色清亮液体，白细胞计数多＜2×10^9/L，中性粒细胞比例＜50%，可与感染性、炎症性关节炎鉴别。操作需严格遵守无菌原则，避免感染发生。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前临床采用适合基层应用的1995年美国风湿病学会（ACR）原发性KOA诊断标准，符合以下标准即可确诊：1.近1个月内反复出现膝关节疼痛；2.满足以下任意2项即可诊断：①年龄≥50岁；②晨僵持续时间≤30分钟；③活动时可触及或闻及骨摩擦音/感；④负重位X线片显示非对称性关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨硬化。（二）分级标准临床常用Kellgren-Lawrence（K-L）分级法评估病变严重程度，指导后续治疗方案选择：0级：正常，膝关节无明显退变表现；1级：可疑骨赘形成，无关节间隙狭窄改变；2级：明确骨赘形成，可疑关节间隙狭窄；3级：中等量骨赘形成，明确关节间隙狭窄，伴软骨下骨部分硬化；4级：大量骨赘形成，严重关节间隙狭窄，软骨下骨广泛硬化，伴随膝关节明显畸形。（三）鉴别诊断基层需重点与以下常见膝关节疾病鉴别：1.类风湿关节炎：多对称性累及双手近端指间关节、掌指关节等小关节，晨僵持续时间多＞1小时，类风湿因子、抗CCP抗体多为阳性，X线表现为对称性骨质疏松、关节囊性变，与KOA非对称性骨赘、间隙狭窄表现不同。2.痛风性关节炎：多急性起病，夜间疼痛明显，多有高尿酸血症病史，首次发作多累及第一跖趾关节，累及膝关节时多伴关节红肿热痛，关节液可发现尿酸盐结晶，X线可表现为穿凿样骨破坏，可资鉴别。3.半月板损伤：多有明确外伤史，好发于中青年，表现为关节间隙压痛、麦氏征阳性，反复出现关节交锁，MRI可明确诊断，单纯半月板损伤无明显骨赘增生等退行性改变。4.化脓性关节炎：急性起病，伴寒战、高热，膝关节明显红肿热痛，血象、ESR、CRP显著升高，关节液呈脓性，白细胞计数明显升高，可培养出致病菌，鉴别不难。5.色素绒毛结节性滑膜炎：表现为反复关节肿胀、出血，疼痛较轻，MRI可见滑膜弥漫性增厚伴结节形成，可与KOA鉴别。五、分级阶梯治疗KOA的治疗遵循“阶梯化、个体化”原则，核心目标是缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、提高生活质量，根据K-L分级与症状严重程度选择治疗方案：（一）基础治疗：适用于所有KOA患者，是K-L0-2级轻度症状患者的首选治疗方案，不良反应少，长期获益明确，主要措施包括：1.患者教育：指导患者纠正不良生活习惯，避免长时间蹲跪、爬山、爬楼梯、反复蹲起等动作；研究显示，膝关节伸直站立时负重为体重的1倍，屈膝30°时负重为体重的3倍，深蹲时负重可达体重的8倍，反复高负重动作会加速软骨磨损。指导超重肥胖患者减重，研究证实，体重指数（BMI）每降低1个单位，KOA进展风险降低11%，BMI降低5kg可使膝关节疼痛症状缓解约50%，推荐将BMI控制在24kg/m²以下。2.运动治疗：推荐坚持规律运动，具体方案为：①低负重有氧运动：推荐散步（平地，每天30-40分钟）、游泳、平地骑自行车，可改善心肺功能，减轻体重，维持关节活动度，避免爬山、爬坡、骑行上坡等动作；②肌力训练：以股四头肌等长收缩、直腿抬高训练为主，具体方法：患者平躺，患侧腿伸直抬高至离床30cm，保持10秒后放下休息5秒，每组10-15次，每天3-4组，可增强股四头肌肌力，改善关节稳定性，缓解疼痛，适合所有KOA患者在家完成；③关节活动度训练：嘱患者每日进行膝关节屈伸活动，维持关节活动范围，避免挛缩；④平衡训练：适合老年患者，可降低跌倒风险。3.物理治疗：基层可开展的热疗、冷疗、经皮神经电刺激（TENS）、体外冲击波、超声波等物理治疗，可有效缓解疼痛，改善局部血液循环，其中体外冲击波对早中期KOA的疼痛缓解有效率可达75%以上，适合基层推广；中医针灸、艾灸、推拿可改善症状，注意避免暴力扳拉膝关节，避免加重损伤。4.行动支持：对疼痛明显、存在力线异常的患者，推荐使用手杖、助行器减轻患侧膝关节负重，穿支撑性好的软底鞋，对存在轻度内翻畸形、内侧间隙狭窄的患者，可使用外侧垫高的楔形鞋垫，纠正力线，减轻内侧间隙压力，缓解疼痛。（二）药物治疗：基础治疗4-6周无效后，加用药物治疗，遵循“优先局部、小剂量、短疗程、个体化”的原则：1.局部药物治疗：推荐作为首选给药方式，全身不良反应少，适合老年患者、合并胃肠基础疾病的患者。常用药物为非甾体类抗炎药（NSAIDs）外用制剂，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏、布洛芬凝胶等，也可使用辣椒碱乳膏，直接作用于病变部位，缓解疼痛，每日2-3次外用，不良反应以局部轻度皮疹、瘙痒为主，多可自行缓解。2.全身镇痛药物：局部用药效果不佳者加用口服药物：①NSAIDs：是目前缓解KOA疼痛最有效的一线口服药物，根据患者风险分层选择：对无基础疾病、胃肠道风险低的患者，可使用非选择性NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸钠等；对年龄大于65岁、有消化性溃疡病史、同时使用糖皮质激素或抗凝药物的胃肠道高风险患者，推荐使用选择性COX-2抑制剂，如塞来昔布、依托考昔等，可显著降低胃肠道不良反应风险。NSAIDs使用需注意：采用最小有效剂量、最短疗程，避免同时使用两种及以上NSAIDs，长期使用者需定期监测血压、肝肾功能、大便潜血；对存在严重心血管疾病、严重肝肾功能不全、活动性消化道出血的患者禁用。②对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚镇痛效果弱于NSAIDs，大剂量可导致肝损伤，每日最大剂量不超过2g，仅用于对NSAIDs有禁忌症的轻中度疼痛患者。③阿片类镇痛药：成瘾性、不良反应大，仅用于其他治疗无效的重度终末期KOA，且无法耐受手术治疗的患者，需严格控制疗程，不推荐作为常规用药。3.改善病情与软骨保护药物：包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等，这类药物起效慢，可改善症状，部分研究证实可延缓软骨退变，推荐轻中度KOA患者使用，疗程需3个月以上，使用3个月无效者建议停药。双醋瑞因可抑制白介素-1炎症通路，兼具镇痛与软骨保护作用，适合伴轻度炎症的KOA患者。4.关节腔注射治疗：适合口服药物效果不佳的早中期KOA患者，基层具备无菌操作条件即可开展：①玻璃酸钠（透明质酸钠）：可润滑关节、保护软骨、减轻疼痛，每周注射1次，5次为1个疗程，疗效可维持6-12个月，可重复疗程，适合K-L2-3级的早中期患者；②糖皮质激素：仅用于KOA急性发作、伴大量关节积液、剧烈疼痛的患者，抽尽关节积液后注射，起效快，可快速缓解炎症疼痛，一年内注射次数不超过3-4次，反复多次注射会加重软骨损伤，不推荐常规使用；③富血小板血浆（PRP）：通过提取患者自身富血小板血浆注射入关节腔，促进软骨修复，适合年龄小于60岁、K-L2-3级的早中期KOA，疼痛缓解有效率可达70%以上，基层具备分离制备条件可开展。关节腔注射的绝对禁忌症为注射局部皮肤感染、全身活动性感染、出血性疾病，操作需严格无菌，避免感染发生。（三）手术治疗：对规范保守治疗3-6个月无效、症状严重影响生活质量的K-L3-4级患者，推荐手术治疗，手术需在上级医疗机构开展，基层医生需掌握手术适应症，及时转诊：①关节镜手术：适合KOA合并半月板撕裂、关节内游离体卡压的患者，可解除卡压，缓解症状，不推荐对终末期KOA单纯行关节镜冲洗治疗，疗效不佳；②胫骨高位截骨术：适合年龄小于65岁、力线异常的单间室KOA，可保留自身膝关节；③单髁置换术：适合单间室KOA，创伤小，恢复快；④全膝关节置换术：是终末期KOA最有效的治疗方法，可显著缓解疼痛，纠正畸形，改善功能，提高患者生活质量。六、转诊指征基层医疗机构出现以下情况，需及时转诊至上级医疗机构：1.初诊疑似KOA，但经X线、实验室检查无法明确诊断，需排除肿瘤、感染、炎症性关节炎、骨坏死等病变者；2.规范保守治疗3-6个月，症状无明显缓解，持续加重，符合手术指征需要手术治疗者；3.出现严重膝关节畸形、功能障碍，无法独立行走，严重影响日常生活者；4.合并三度半月板撕裂、交叉韧带断裂、关节内游离体反复卡压等需要手术处理的关节内病变者；5.出现不明原因的剧烈疼痛、发热、关节红肿，怀疑急性关节感染、病理性骨折者。七、基层长期管理KOA是慢性进展性疾病，基层医疗机构需承担长期慢病管理的责任：1.分级随访管理：K-L0-1级无症状高危人群，每年随访1次，行健康宣教；K-L2级轻中度症状保守治疗者，每6个月随访1次；K-L3-4级重度症状保守治疗者，每3-6个月随访1次；关节置换术后患者，术后1个月、3个月、6个月随访，之后每年随访1次。随访内容包括疼痛症状评估（采用VAS疼痛评分）、关节功能评估（采用简化WOMAC