血糖危象低血糖昏迷诊疗指南

血糖危象低血糖昏迷诊疗指南一、定义与流行病学低血糖昏迷是指血糖浓度低于正常阈值，导致中枢神经系统能量供应不足，出现意识障碍，最终进入昏迷状态的严重低血糖症，属于血糖危象的常见类型，若未及时诊治可造成不可逆脑损伤甚至死亡。目前国内通用的低血糖诊断标准为：非糖尿病患者空腹血糖＜2.8mmol/L，糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L即可诊断低血糖；当血糖进一步降低，通常＜2.2mmol/L时即可诱发昏迷。据中国2型糖尿病防治指南（2020年版）数据显示，糖尿病患者低血糖发生率较高，接受胰岛素治疗的患者低血糖年发生率可达60%~70%，其中严重低血糖（需要他人协助治疗，伴意识障碍）的发生率约为1.0%~3.3次/100患者年，老年糖尿病（≥65岁）严重低血糖发生率是年轻患者的2~3倍，约30%的严重低血糖患者会进展为低血糖昏迷，致死率可高达10%~20%。非糖尿病性低血糖昏迷临床相对少见，占所有低血糖昏迷病例的10%~15%，多继发于器质性疾病，误诊率可达20%以上。二、病因与发病机制（一）常见病因1.糖尿病相关性低血糖昏迷：是临床最常见类型，占所有低血糖昏迷的85%以上，主要诱因包括：（1）降糖药物使用不当：胰岛素剂量过大、胰岛素类似物使用错误、口服降糖药过量，其中磺脲类、胰岛素促泌剂导致低血糖昏迷的占比可达60%以上，肾功能不全时磺脲类药物清除减慢，更易引发药物蓄积诱发低血糖；（2）进食不足：糖尿病患者控制饮食过度，或因恶心呕吐、腹泻、消化道梗阻等导致碳水化合物摄入减少，未及时调整降糖药物剂量；（3）运动过量：空腹或餐后剧烈运动，肌肉组织葡萄糖利用增加，同时肝糖原储备耗竭诱发低血糖；（4）其他：酒精摄入（抑制肝糖原异生）、合并肾功能不全/肝功能不全/肾上腺皮质功能减退、胰岛素瘤误诊为糖尿病误治等。2.非糖尿病相关性低血糖昏迷：（1）空腹低血糖：常见病因包括胰岛素瘤（功能性胰岛B细胞瘤，约占空腹低血糖病因的60%）、胰腺外恶性肿瘤（分泌胰岛素样生长因子，消耗葡萄糖增加，如肺癌、肝癌、腹膜后肿瘤）、重症肝病（肝硬化、肝坏死、肝癌，肝糖原合成储备能力下降，糖原分解障碍）、内分泌疾病（肾上腺皮质功能减退症、垂体功能减退症、甲状腺功能减退症，升糖激素分泌不足）、自身免疫性低血糖（胰岛素自身抗体、胰岛素受体抗体结合胰岛素后，突然解离释放大量游离胰岛素）；（2）餐后低血糖：多见于功能性低血糖（反应性低血糖）、胃肠手术后倾倒综合征，少数可进展为昏迷。（二）发病机制中枢神经系统的能量供应几乎完全依赖血液中的葡萄糖，脑内糖原储备量极少，每克脑组织仅存约2.5~3.0μmol葡萄糖，仅能维持中枢神经系统正常活动5~10分钟。当血糖降低时，机体启动代偿机制：首先胰岛素分泌减少，胰高血糖素、肾上腺素、生长激素、皮质醇等升糖激素分泌增加，促进肝糖原分解和糖异生，维持血糖供应。当血糖进一步降低，代偿机制失效，葡萄糖无法满足中枢神经系统代谢需求，首先出现大脑皮层受抑制，继而皮层下中枢包括基底节、下丘脑、自主神经功能受累，最终累及延髓，导致昏迷、呼吸循环抑制。长期反复低血糖发作可导致中枢神经系统神经元坏死、凋亡，脑功能不可逆损伤；血糖降低同时可诱发交感神经兴奋，增加心肌耗氧，诱发心律失常、急性心肌梗死、脑卒中等严重并发症，进一步增加死亡风险。三、临床表现低血糖昏迷的临床表现可分为两个阶段，即低血糖昏迷前期和昏迷期，不同人群临床表现存在差异：（一）前驱症状（昏迷前期）多数患者在昏迷前会出现交感神经兴奋症状：表现为心悸、心动过速（心率多＞100次/分）、肢体震颤、出汗（多为全身大汗，皮肤湿冷）、饥饿感、焦虑、面色苍白，收缩压可轻度升高；继而出现中枢神经系统功能障碍症状：头痛、头晕、视物模糊、言语不清、反应迟钝、定向力障碍、烦躁不安、精神异常、步态不稳，部分患者可出现癫痫样抽搐（多为全身强直阵挛发作），局灶性神经功能缺损如偏身麻木、偏瘫，类似急性脑卒中表现，容易误诊。（二）昏迷期表现根据意识障碍程度可分为浅昏迷和深昏迷：1.浅昏迷：意识完全丧失，对声光刺激无反应，对疼痛刺激可出现防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、循环功能稳定；部分患者可出现阵发性肢体抽搐、肌张力增高、病理征阳性。2.深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，角膜反射、瞳孔对光反射消失，瞳孔可散大，肌张力降低，病理征引不出，可出现呼吸不规则、血压下降、四肢厥冷等循环呼吸衰竭表现。（三）特殊人群表现特点1.老年糖尿病患者：交感神经兴奋症状不典型，常以中枢神经系统症状为首发，可直接出现嗜睡、意识淡漠、昏迷，部分患者仅表现为精神异常、行为异常，容易漏诊误诊。2.长期反复低血糖发作患者：对低血糖的感知减退，缺乏典型前驱症状，可快速进展为昏迷。3.磺脲类药物所致低血糖：低血糖持续时间长，可反复出现昏迷，停药后仍可持续2~3天甚至更长时间。4.胰岛素瘤所致空腹低血糖：多在清晨空腹、运动后发作，进行性加重，发作时血糖多低于2.8mmol/L，进食或静脉补糖后迅速缓解。四、辅助检查（一）血糖检测即刻指尖血糖检测是首选筛查方法，诊断快速便捷，准确率可达95%以上；随后需完善静脉血浆葡萄糖检测明确诊断，符合低血糖诊断标准伴昏迷即可确诊。需要注意：少数糖尿病患者长期高血糖，血糖降至3.9~5.0mmol/L即可出现明显低血糖症状甚至昏迷，临床需结合病史判断。（二）生化检查1.检测肝功能、肾功能、电解质，明确是否存在肝肾功能不全诱发低血糖；2.检测血酮体、血气分析，鉴别低血糖昏迷与糖尿病酮症酸中毒昏迷、高渗高血糖综合征；低血糖昏迷血气分析多为正常，少数可因乳酸堆积出现轻度代谢性酸中毒；3.对于非糖尿病性低血糖昏迷，发作时同步检测血清胰岛素、C肽、血糖水平：胰岛素瘤患者血清胰岛素＞10μIU/ml，C肽＞200pmol/L，胰岛素释放指数（胰岛素μIU/ml÷血糖mg/dl）＞0.4，可支持胰岛素瘤诊断；外源性胰岛素过量所致低血糖，胰岛素水平升高但C肽水平降低，可鉴别；4.内分泌激素检测：促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇、促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、生长激素，明确是否存在腺垂体功能减退、肾上腺皮质功能减退、甲减等内分泌疾病所致低血糖。（三）影像学检查1.对于怀疑胰岛素瘤患者，行胰腺CT平扫+增强、胰腺核磁共振成像（MRI）、超声内镜检查，可定位肿瘤，直径＞1cm的胰岛素瘤检出率可达80%以上；2.怀疑胰腺外恶性肿瘤者，行胸部CT、腹部CT等检查明确原发肿瘤；3.对出现局灶神经体征、治疗后血糖恢复仍意识不清者，行头颅CT或MRI检查，明确是否合并急性脑卒中、脑水肿。（四）其他检查心电图检查：常规完善，及时发现低血糖诱发的心肌缺血、心律失常；必要时行72小时饥饿试验，用于诊断隐匿性胰岛素瘤，饥饿试验阳性率可达90%以上。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.病史：有糖尿病病史，应用降糖药物、进食减少、运动过量等诱因；或有肝病史、内分泌疾病史、肿瘤病史等；2.临床表现：不同程度意识障碍，甚至昏迷，可合并多汗、心悸、皮肤湿冷等交感兴奋表现；3.血糖检测：非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L，糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L，即可诊断低血糖；合并昏迷即可确诊为低血糖昏迷。4.诊断性治疗：静脉给予葡萄糖后意识迅速恢复，可明确诊断。（二）鉴别诊断1.高血糖性昏迷（糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）：糖尿病患者均可出现意识障碍、昏迷，糖尿病酮症酸中毒患者多有呼吸深快、呼出气烂苹果味，血糖多＞16.7mmol/L，血酮体升高，酸中毒；高渗高血糖综合征血糖多＞33.3mmol/L，血渗透压升高，通过血糖检测即可快速鉴别。2.急性脑卒中：脑出血、脑梗死均可出现突发昏迷，可伴偏瘫、偏身感觉障碍、病理征阳性，部分老年糖尿病低血糖昏迷患者可表现为类似脑卒中的局灶神经体征，易误诊。首要鉴别要点是即刻检测血糖，低血糖昏迷血糖降低，急性脑卒中血糖可正常或升高，影像学检查可明确鉴别。3.药物中毒：镇静催眠药中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒均可出现昏迷，多有明确毒物接触史，血糖多正常，毒物检测可明确鉴别。4.中枢神经系统感染：脑炎、脑膜炎可出现昏迷，多伴发热、头痛、脑膜刺激征阳性，血常规、脑脊液检查、血糖检测可鉴别，血糖多正常。5.肝性脑病：多有严重肝硬化病史，可出现扑翼样震颤，血氨升高，血糖多正常，可鉴别。六、急诊治疗低血糖昏迷治疗原则为：立即纠正低血糖，去除诱因，防治并发症，保护脑功能。（一）初始急救处理1.立即启动急诊绿色通道，保持呼吸道通畅：患者昏迷取侧卧位，防止呕吐物误吸，给予吸氧，维持血氧饱和度≥94%；建立静脉通路，首选肘正中静脉等大静脉通路；监测生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度），即刻采集血标本检测血糖、生化、血气分析等。2.纠正低血糖：遵循“快速补糖，持续维持，个体化调整”原则：（1）对于已经昏迷的患者，首选静脉用药：立即静脉注射50%葡萄糖注射液40~60ml，多数患者注射后5~10分钟即可苏醒；若注射10分钟后意识仍未恢复，可重复注射50%葡萄糖注射液40~60ml；（2）初始补糖后，持续静脉滴注5%~10%葡萄糖注射液，维持血糖在6~10mmol/L之间，避免血糖再次降低；（3）对于肝功能不全、糖原储备不足的患者，可联合使用糖皮质激素：氢化可的松100~200mg静脉滴注，或地塞米松10mg静脉注射，促进肝糖原异生，升高血糖，同时减轻脑水肿；（4）怀疑胰岛素瘤导致的顽固性低血糖，补糖效果不佳者，可联合应用生长抑素（奥曲肽），奥曲肽100~200μg皮下注射，每6~8小时1次，抑制胰岛素分泌，控制低血糖。3.疗效评估：补糖后每15~30分钟监测血糖1次，评估意识状态，直到患者意识恢复，血糖稳定在目标范围。（二）后续维持治疗根据低血糖病因调整维持治疗方案：1.降糖药物诱导的低血糖：（1）短效胰岛素或速效胰岛素促泌剂所致低血糖：补糖后血糖稳定24~48小时无低血糖发作，可调整降糖方案后恢复治疗；（2）长效胰岛素、磺脲类促泌剂所致低血糖：药物半衰期长，低血糖可反复发作，需要持续静脉滴注葡萄糖维持治疗2~5天，必要时延长至7天，密切监测血糖至少72小时，直到药物完全代谢，血糖稳定后再调整降糖方案；老年肾功能不全患者，磺脲类药物蓄积，维持时间需要适当延长。2.非药物性低血糖：根据病因针对性治疗：胰岛素瘤患者待血糖稳定后转外科手术治疗；恶性肿瘤所致低血糖予以抗肿瘤治疗，同时持续补充葡萄糖，必要时使用生长抑素控制血糖；内分泌激素缺乏所致低血糖，长期补充相应激素替代治疗，如肾上腺皮质功能减退予以氢化可的松长期替代治疗。（三）并发症防治1.脑水肿：若患者血糖恢复至正常范围，意识仍未恢复，提示存在低血糖后脑水肿，需予以脱水降颅压治疗：20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时1次，联合呋塞米20~40mg静脉注射，可减轻脑水肿，降低颅内压；也可应用甘油果糖联合脱水，减少电解质紊乱风险；糖皮质激素也可减轻脑水肿，可联合使用。2.循环呼吸异常：低血压休克患者，快速补充晶体液，必要时应用血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）维持血压；呼吸衰竭患者，予以气管插管机械通气，维持呼吸功能。3.心脑血管并发症：低血糖可诱发急性心肌梗死、心律失常，予以扩冠、改善心肌供血、抗心律失常治疗；合并急性脑梗死，待血糖稳定后评估溶栓或介入治疗指征，规范治疗。七、后续管理与预防（一）血糖监测管理患者意识恢复后，需要持续监测血糖，糖尿病患者建议每2~4小时监测血糖1次，连续监测3~7天，根据血糖水平调整降糖方案，避免再次发生低血糖；对于长效降糖药物所致低血糖，需要延长监测时间至药物完全清除。血糖控制目标：低血糖纠正后，空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，老年、并发症多的患者可适当放宽控制目标，空腹血糖控制在5.0~8.0mmol/L，非空腹血糖＜11.1mmol/L，降低低血糖复发风险。（二）病因治疗与长期管理1.糖尿病患者：重新评估降糖方案，对于反复发生低血糖的患者，优先选择低血糖风险低的降糖药物，如二甲双胍、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等，减少胰岛素促泌剂、胰岛素的用量，避免盲目增加降糖药物剂量；对于老年脆性糖尿病患者，可适当放宽血糖控制目标，减少低血糖风险。2.胰岛素瘤患者：手术切除肿瘤是唯一根治方法，对于无法手术或肿瘤转移的患者，可长期应用奥曲肽、二氮嗪等药物控制低血糖。3.内分泌功能减退患者：长期激素替代治疗，定期监测激素水平，调整药物剂量，维持内分泌功能稳定。4.肝病所致低血糖：积极改善肝功能，增加糖原储备，少食多餐，避免空腹状态。（三）低血糖预防1.糖尿病患者健康教育：告知患者低血糖的危害和识别方法，指导患者规律饮食、规律运动，定时定量进餐，若进食减少需要适当减少降糖药物用量；运动前适当增加碳水化合物摄入，避免空腹剧烈运动；戒烟限酒，避免空腹饮酒。2.自我血糖监测：指导患者在家自我监测血糖，尤其是调整降糖方案、运动量改变、饮食不规律时，增加监测频率，一旦出现低血糖症状，立即进食含糖食物，如方糖、饼干、果汁，症状不缓解及时就医。3.糖尿病患者外出随身携带糖尿病识别卡，注明姓名、诊断、降糖药物使用情况，以及家属联系方式，一旦发生低血糖昏迷，便于周边人员及时送医，告知接诊医生病情。4.对于存在低血糖高危因素的患者，如老年糖尿