重症急性胰腺炎诊疗指南

重症急性胰腺炎诊疗指南一、定义与分类重症急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis,SAP）指急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）伴随持续的器官功能衰竭（持续时间＞48h），器官衰竭可累及循环、呼吸或肾脏单个或多个器官，占AP发病率的10%~20%，病死率达15%~35%。1.修订版亚特兰大分类（2012）轻度急性胰腺炎（MAP）：无器官衰竭、无局部或全身并发症，病死率＜1%；中度重症急性胰腺炎（MSAP）：一过性器官衰竭（持续时间≤48h），或伴随局部/全身并发症，病死率＜5%；重症急性胰腺炎（SAP）：持续性器官衰竭（持续时间＞48h），单一器官衰竭病死率约20%，多器官衰竭病死率达30%~50%。2.基于临床病程的分期早期：发病后1~2周，以全身炎症反应综合征（SIRS）为主要特征，病理改变以胰腺水肿、坏死性炎症反应为主，可诱发多器官功能障碍综合征（MODS），是SAP第一死亡高峰；中期：发病后2~4周，胰腺/胰周坏死组织逐步局限，可合并感染，SIRS逐步缓解，可出现腹腔高压/腹腔间隔室综合征（ACS）；后期：发病4周以后，主要并发症为感染性坏死、胰腺假性囊肿、胰瘘、出血等，是SAP第二死亡高峰。二、病因与危险因素（一）主要病因1.胆源性胰腺炎：我国SAP首位病因，占比约58%~75%，胆道结石嵌顿于Vater壶腹、胆道炎症刺激导致胰管流出道梗阻，胰酶异常激活是核心发病机制；2.高脂血症性胰腺炎：占比约10%~20%，呈逐年上升趋势，当血清甘油三酯（TG）≥11.3mmol/L时AP发病风险升高5~10倍，TG≥17.1mmol/L时SAP风险较胆源性升高1.2倍；3.酒精性胰腺炎：欧美国家占比约40%，我国占比约6%~15%，长期饮酒≥80g/d持续5年以上，或单次大量饮酒均可诱发；4.其他病因：包括特发性胰腺炎（占比约4%~10%）、创伤性胰腺炎、手术后胰腺炎（ERCP术后胰腺炎占AP发病率3%~5%）、药物性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎等。（二）病情进展危险因素满足以下任意2项即可提示SAP高风险：①年龄＞55岁；②BMI＞30kg/m²；③就诊时SIRS持续存在；④急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥8分；⑤持续性器官衰竭；⑥BalthazarCT严重指数（CTSI）≥4分；⑦血清尿素氮＞7.9mmol/L，肌酐＞133μmol/L，乳酸脱氢酶＞350U/L，血钙＜2.0mmol/L；⑧胸腔积液、肺间质水肿。三、诊断（一）临床诊断标准SAP诊断需同时满足以下3项条件中前2项，并符合第3项：①急性胰腺炎发作的腹痛；②血/尿淀粉酶或脂肪酶升高，满足以下任意一项：淀粉酶≥3倍正常值上限、脂肪酶≥3倍正常值上限；③存在持续性器官功能衰竭（持续＞48h）。临床中对于腹痛不典型、发病12h内就诊淀粉酶未升高的患者，若脂肪酶升高≥3倍正常值上限即可诊断AP，无需等待淀粉酶结果。（二）器官功能衰竭诊断标准采用改良Marshall评分系统评估器官功能，任意器官评分≥2分即可定义为器官功能衰竭：器官系统评分0评分1评分2评分3评分4呼吸（PaO₂/FiO₂）＞400301~400201~300101~200≤100循环（收缩压，mmHg）≥90（不补液）≥90（补液后纠正）＜90，补液后仍不稳定＜90，需多巴胺≥5μg/(kg·min)＜90，需多巴胺＞15μg/(kg·min)肾脏（肌酐，μmol/L）≤134134~169170~310311~439＞439SAP常见局部并发症按照修订版亚特兰大标准分为：1.急性胰周积液：发病早期（＜4周），胰腺周围液体积聚，无坏死组织囊壁包裹，多可自行吸收；2.胰腺坏死：分为无菌性坏死（占SAP坏死的40%~70%）和感染性坏死（占30%~60%），胰腺实质合并胰周组织坏死，CT增强扫描可见坏死区无强化，若坏死区出现气泡征是感染性坏死的特征性表现，阳性率约80%；3.包裹性坏死：发病4周后，坏死组织被纤维/肉芽组织囊壁包裹，囊壁完整，形态多不规则；4.胰腺假性囊肿：发病4周后，胰液被囊壁包裹，无坏死组织，多位于胰周。（四）影像学评估1.腹部超声：首选初始筛查，可发现胰腺肿大、胰周积液、胆道结石，局限性为受肠道气体干扰，无法评估胰腺坏死程度；2.增强CT（CE-CT）：诊断SAP的金标准，推荐发病后72~96h行首次CE-CT评估，准确率达90%以上。BalthazarCTSI评分：A级（0分）正常胰腺；B级（1分）胰腺肿大；C级（2分）胰腺炎症+胰周脂肪渗出；D级（3分）单区胰周积液；E级（4分）≥2区积液或胰周气体；胰腺坏死0%计0分，坏死＜30%计2分，30%~50%计4分，＞50%计6分；总分＜3分MAP，3~4分MSAP，≥4分SAP，评分越高预后越差。3.磁共振成像（MRI）/磁共振胰胆管成像（MRCP）：对胰腺坏死、胰管完整性评估优于CT，无辐射，适合病因不明、怀疑胆道微小结石、肾功能不全无法耐受碘对比剂的患者，对于检测胰管断裂的敏感度达85%~95%。4.超声内镜（EUS）：对胆道微结石、胰腺囊性病变、肿瘤性胰腺炎病因诊断敏感度达90%以上，可同时行细针穿刺抽吸活检明确坏死组织是否合并感染。（五）严重程度评分临床推荐联合使用两种以上评分系统评估预后：1.APACHEⅡ评分：入院24h评估，≥8分提示SAP，敏感度84%，特异度79%；2.Ranson评分：入院时+入院48h评估，≥3分提示SAP，≥5分提示预后不良；3.改良Marshall评分：专门用于评估器官功能衰竭，是SAP诊断的核心评分工具；4.床旁AP严重度指数（BISAP）：入院24h评估，≥3分提示SAP风险升高，BISAP=年龄＞60岁（1分）+BMI＞30kg/m²（1分）+意识障碍（1分）+血尿素氮＞8.9mmol/L（1分）+胸腔积液（1分），总分0~5分，≥3分病死率达15%以上。四、治疗SAP治疗遵循“精准化、个体化、微创升阶梯”原则，早期以液体复苏、器官功能支持、阻断炎症反应为主，中期防治腹腔高压，晚期处理感染性坏死及局部并发症。（一）一般治疗1.禁食禁水：SAP患者需严格禁食禁水，直至腹痛缓解、SIRS消退、肠道动力恢复，推荐留置胃管行持续胃肠减压，对于腹胀明显、合并肠梗阻的患者可降低胃肠道压力，减少胰液分泌刺激。2.抑制胰酶分泌与活性：生长抑素：推荐首剂负荷量250μg静脉推注，后续250μg/h持续静脉泵入，疗程5~7天，可抑制胰酶分泌，降低SIRS反应强度；对于重症患者可延长至10~14天。质子泵抑制剂（PPI）：推荐标准剂量静脉输注，每日2次，可抑制胃酸分泌，减少促胰液素分泌，同时预防应激性溃疡出血，SAP应激性溃疡发生率约10%~15%，PPI可降低出血风险40%以上。蛋白酶抑制剂：乌司他丁推荐剂量20万~40万U/次，每日2~3次静脉输注，可抑制胰蛋白酶活性，减少炎症因子释放，对于合并SIRS的SAP患者可缩短病程2~3天。（二）液体复苏早期液体复苏是SAP治疗的核心，可降低病死率20%~30%。1.复苏目标：发病12~24h内达到以下目标：①心率＜120次/分；②平均动脉压≥65mmHg；③尿量≥0.5mL/(kg·h)；④红细胞比容35%~44%；⑤乳酸＜2mmol/L。避免过度复苏导致腹腔压力升高、肺水肿、ACS风险升高。2.复苏液体选择：首选晶体液，推荐复方氯化钠或等渗生理盐水，避免使用低渗盐水，对于高甘油三酯血症诱发的SAP避免使用脂肪乳制剂；存在低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）时，补充人血白蛋白维持胶体渗透压，不推荐常规使用羟乙基淀粉等人工胶体，可增加急性肾损伤风险。3.复苏速度：对于存在低血容量性休克的患者，首2h输注1000~2000mL晶体液，之后根据血流动力学调整，总入量控制在24h2500~3500mL，发病72h后需维持出入量负平衡，每日负平衡约500~1000mL，降低组织水肿风险。4.监测：推荐有条件者行有创动脉血压监测、中心静脉压监测，通过脉搏指示连续心排量监测（PiCCO）指导容量管理，避免液体过负荷。（三）器官功能支持1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：SAP患者ARDS发生率约30%~40%，是早期最常见的器官衰竭。①轻度低氧血症（PaO₂60~80mmHg）：给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂95%~98%；②中度缺氧（PaO₂50~60mmHg）：无创正压通气（NIPPV），可避免气管插管，降低病死率约15%，对于合并意识障碍、血流动力学不稳定的患者禁用无创通气；③重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜200）：尽早行气管插管机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量6~8mL/kg（标准体重），呼气末正压（PEEP）5~15cmH₂O，维持平台压＜30cmH₂O，必要时联合俯卧位通气改善氧合。2.急性肾损伤（AKI）：SAP患者AKI发生率约15%~25%，当出现少尿/无尿、肌酐进行性升高，满足RIFLE诊断标准时，尽早行连续肾脏替代治疗（CRRT），CRRT可有效清除炎症因子、维持内环境稳定，降低早期病死率。CRRT指征：①容量负荷过重合并肺水肿；②血钾＞6.5mmol/L；③严重代谢性酸中毒pH＜7.2；④血肌酐≥353.6μmol/L；⑤高炎症反应SIRS持续不退。3.循环功能支持：SAP早期由于毛细血管渗漏、有效循环容量不足，可出现感染性或低血容量性休克，充分液体复苏后仍存在低血压的患者，给予血管活性药物，首选去甲肾上腺素，剂量0.05~1μg/(kg·min)维持平均动脉压≥65mmHg，必要时联合小剂量多巴胺改善肾灌注。（四）病因治疗病因治疗是阻断SAP进展的关键，应尽早针对病因干预：1.胆源性SAP：①对于合并胆道梗阻、急性胆管炎的胆源性SAP，推荐入院24~72h内行急诊ERCP取石+鼻胆管引流，可快速解除胆道梗阻，降低胰管压力，降低病死率10%~20%，ERCP术后胰腺炎发生率约3%~5%，操作中推荐使用吲哚美辛栓剂直肠给药预防；②对于无胆道梗阻的胆源性SAP，待病情稳定、SIRS消退后（一般发病2~4周）尽早行胆囊切除术，可预防AP复发，复发率可降低70%以上；对于高龄、基础疾病多无法耐受手术者，可择期行ERCP+括约肌切开取石。2.高脂血症性SAP：①严格限制脂肪类液体摄入，使用胰岛素或肝素静脉泵入降甘油三酯，目标为48h内将TG降至5.65mmol/L以下；②对于TG＞17.1mmol/L的患者，可行血浆置换清除TG，可快速降低TG水平，缩短SIRS持续时间，降低SAP严重程度；③待病情稳定后长期他汀类药物控制血脂，改变生活方式。3.酒精性SAP：尽早戒酒，给予保肝、营养支持治疗，避免再次饮酒诱发复发。（五）感染防治SAP感染主要为胰腺坏死组织感染，是SAP晚期主要死亡原因，感染致病菌以革兰阴性杆菌为主，常见为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，合并厌氧菌感染，多为肠道菌群移位所致。1.预防性抗生素使用：不推荐常规预防性使用抗生素，仅对于坏死范围＞50%、预计感染风险高的患者，可短期预防性使用抗生素，疗程不超过7天；不推荐选择性肠道去污作为常规预防手段。2.经验性抗生素使用：对于怀疑或证实感染性坏死的患者，尽早启动经验性抗感染治疗，选择能够透过血胰屏障的抗生素，推荐碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁0.5gq6h）、第三代头孢+甲硝唑（头孢哌酮舒巴坦3gq8h+甲硝唑0.5gq8h）、喹诺酮类+甲硝唑（莫西沙星0.4gqd+甲硝唑0.5gq8h），疗程根据治疗反应调整，一般10~14天，对于引流充分的感染性坏死可缩短至7~10天，避免长期使用抗生素诱发真菌二重感染。3.目标性抗感染：根据细针穿刺坏死组织的细菌培养+药敏结果调整抗生素方案，明确真菌感染者加用氟康唑或棘白菌素类抗真菌药物。4.肠道屏障保护：SAP早期肠功能障碍发生率约60%~70%，肠道菌群移位是感染的主要来源，推荐早期给予生大黄灌肠、乳果糖口服促进肠道动力，使用益生菌调节肠道菌群，维持肠道屏障完整性，可降低感染性坏死发生率约15%。（六）营养支持SAP营养支持遵循“早期肠内营养优先，循序渐进”原则，推荐发病24~72h内启动肠内营养，优于肠外营养，可降低感染发生率、缩短住院时间，病死率降低10%左右。1.肠内营养途径：对于能够耐受经口进食的患者，可先从清流质饮食逐步过渡，不推荐常规放置鼻空肠管；对于腹胀明显、无法经口进食的患者，放置鼻胃管或鼻空肠管管饲，鼻胃管与鼻空肠管营养耐受性、感染发生率无显著差异，可优先选择放置简单的鼻胃管。2.营养配方：初始选择低脂型整蛋白肠内营养制剂，能量目标为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)，维持血糖＜10mmol/L，对于高脂血症性SAP，控制配方中脂肪含量占比不超过20%。3.肠外营养：对于合并严重腹胀、肠梗阻、肠功能衰竭无法耐受肠内营养的患者，给予肠外营养支持，待肠道动力恢复后逐步过渡到肠内营养，避免长期全肠外营养，会增加感染并发症风险。（七）腹腔高压与腹腔间隔室综合征防治SAP患者腹腔高压（IAH，腹腔内压力IAP≥12mmHg）发生率约60%~70%，ACS（IAP持续≥20mmHg，合并新发器官功能衰竭）发生率约10%~15%，病死率达50%以上，需积极防治：1.预防：通过合理液体复苏、避免液体过负荷、促进肠道动力、胃肠减压、镇痛镇静等措施降低腹腔压力，常规监测腹内压，推荐每4~6h经膀胱测量IAP，动态评估。2.治疗：①对于IAHⅠ级（IAP12~15mmHg）：持续胃肠减压，生大黄灌肠+芒硝腹部外敷促进肠道排气排便，维持负平衡脱水降腹压；②Ⅱ级（16~20mmHg）：在上述基础上加用持续血液滤过脱水，镇痛镇静改善腹壁张力；③Ⅲ级（＞20mmHg，ACS）：尽早行手术减压，首选经皮穿刺引流腹腔积液，引流后腹压仍不下降者行开腹减压术，术后延期关腹避免腹腔高压复发。（八）局部并发症的微创升阶梯治疗感染性坏死是SAP最常见需要干预的局部并发症，目前推荐“经皮穿刺引流→内镜下清创→手术清创”的升阶梯治疗策略，可降低病死率至15%以下，优于直接开腹手术：1.升阶梯治疗指征：感染性坏死合并持续发热、器官功能衰竭无法缓解、脓毒症，无菌性坏死一般不需要干预，仅当坏死范围巨大、压迫胃肠道/胆道出现梗阻症状，或合并持续腹痛才需要干预。2.第一步：经皮穿刺引流（PCD），作为初始干预，在CT引导下经腹壁穿刺放置引流管，引流通畅可使约30%~40%的感染性坏死患者避免进一步手术，PCD操作简单、创伤小，可快速降低脓毒症反应，推荐在发病2~4周坏死组织局限后进行，过早干预会增加出血和胰瘘风险。3.第二步：经皮窦道内镜清创（PTD）或经胃/十二指肠内镜清创，PCD引流3~7天后仍存在脓毒症、坏死组织引流不畅，行内镜下清创，可逐步清除坏死组织，避免开腹手术创伤，成功率达70%~80%。4.第三步：开放手术清创，对于升阶梯治疗失败、合并大出血、消化道穿孔、广泛坏死的患者，行开腹坏死组织清除+引流术，手术尽可能保留存活的胰腺组织，避免过度切除诱发术后胰腺内外分泌功能不全。（九）全身炎症反应与并发症的靶向治疗对于持续SIRS、多器官功能衰竭的SAP患者，可在早期给予血必净10