2026年医保基金监管常态化自查培训考试题（含答案）

2026年医保基金监管常态化自查培训考试题（含答案）一、单项选择题1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保基金监管常态化工作要求，定点医疗机构开展医保基金使用内部自查的最低频次要求为（）A每月至少开展1次B每季度至少开展1次C每半年至少开展1次D每年至少开展1次答案：B2.定点医药机构下列行为中，不属于欺诈骗取医疗保障基金行为的是（）A挂床住院、分解住院B为参保人员提供不必要的过度检查C因医师开错处方，主动为参保人员办理退账更正D将非医保支付范围的项目串换为医保支付项目答案：C3.开展医保基金常态化自查过程中，发现医保基金多拨付的，定点医药机构应当（）A自行留用，无需上报B退回多拨付的基金，无需记录C主动退回基金并如实记录自查情况D隐瞒不报，避免被处罚答案：C4.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构应当设立专门的（），配备专（兼）职管理人员负责医保基金管理和自查工作。A医保管理部门B后勤管理部门C医务管理部门D财务部门答案：A5.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失构成骗保的，医保行政部门可以处（）罚款。A造成损失金额1倍以上2倍以下B500元以上1000元以下C1000元以上2000元以下D造成损失金额2倍以上3倍以下答案：A6.定点医药机构开展医保自查，核心自查内容不包括以下哪项（）A门诊慢特病病种认定合规性B药品、诊疗项目和服务设施收费及编码匹配情况C医务人员个人考勤情况D住院指征把控、费用结算合规性答案：C7.根据医保基金监管常态化要求，定点医药机构应当将自查结果于每季度结束后（）个工作日内报送属地医保经办机构。A5B10C15D20答案：C8.定点医药机构主动自查发现问题并主动退回医保基金的，依法可以（）A免于所有处罚B从轻或者减轻处罚C加重处罚D不影响处罚幅度答案：B9.以下哪项不属于“假病人”类骗保行为（）A虚构不存在的参保人员就医结算B挂床住院C办理虚假住院手续套取基金D冒用他人医保凭证结算住院费用答案：B10.医保监管检查过程中，定点医药机构以下行为符合配合检查要求的是（）A拒绝提供住院病历原件B隐匿、涂改费用结算台账C安排专门对接人员，如实提供所有检查所需资料D销毁违规问题对应的会计凭证答案：C二、多项选择题1.开展医保基金常态化自查，自查范围应当覆盖哪些主体（）A本机构所有临床科室B本机构所有收费、医保、药房部门C本机构所有纳入医保结算的合作科室D本机构所有提供医保服务的医务人员答案：ABCD2.以下属于欺诈骗取医保基金行为的有（）A诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B重复收费、超标准收费、分解项目收费C串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品提供便利答案：ABCD3.定点医药机构开展常态化自查，应当留存哪些资料备查（）A年度及季度自查工作方案B每次自查的问题台账C问题整改销号台账D违规医保基金退回凭证答案：ABCD4.根据最新医保监管要求，定点医疗机构不合理收费主要包括以下哪几种情形（）A分解项目收费B重复收费C超标准收费D自立项目收费答案：ABCD5.医保基金使用过程中，禁止定点医药机构以下哪些行为（）A过度诊疗、过度检查B分解处方、超量开药C重复开药D虚记医疗费用答案：ABCD6.关于医保基金常态化自查整改，说法正确的有（）A对自查发现的问题要建立台账，实行销号管理B要针对问题完善内部管理制度，堵塞监管漏洞C只有重大问题才需要上报医保部门，一般问题自行整改即可D整改完成后要留存完整整改档案，接受医保部门复查答案：ABD7.以下哪些情形属于串换医保项目骗保（）A将保健品串换为中成药进行医保结算B将自费美容整形项目串换为医保可报销的烧伤整形项目结算C将自费疫苗串换为免费免疫规划疫苗结算医保费用D将非医保范围的器械费用串换为可医保支付的耗材费用结算答案：ABCD8.定点医药机构开展自查时，住院费用核查的重点内容包括（）A入院指征是否符合要求，是否存在挂床、分解住院B病历记录、费用清单、结算数据三者是否一致C是否存在不合理收费、过度医疗行为D出院标准是否合规，是否存在分解结算、重复结算答案：ABCD9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗保情节严重的，可能面临的处罚包括（）A责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务B直至解除定点服务协议C处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款D对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上3万元以下罚款答案：ABCD10.常态化自查工作中，医务人员应当落实哪些责任（）A规范诊疗行为，合理用药、合理检查B不诱导参保人员接受不必要的医疗消费C不参与串换项目、虚记费用等违规行为D主动报告发现的医保违规问题答案：ABCD三、判断题1.定点医药机构只要每年开展一次医保基金自查即可，不需要按季度开展常态化自查。（）答案：×2.定点医药机构可以将医保基金结算后的结余留用部分自行支配，不需要返还医保部门。（）答案：×3.定点医药机构主动开展自查、主动发现问题、主动退回基金的，医保部门可以依法从轻或者减轻处罚。（）答案：√4.挂床住院指参保人员已办理住院手续，但实际未按规定在院接受治疗，长期空床，属于违规套取医保基金的行为。（）答案：√5.医务人员只要不参与骗保，可以将自己的执业医师资格出借给无资质人员开展医保服务。（）答案：×6.开展医保基金自查，只需要排查临床科室，收费和药房部门不需要纳入自查范围。（）答案：×7.诱导不符合住院指征的参保人员住院、虚构医疗服务属于典型的欺诈骗保行为，会被严肃处罚。（）答案：√8.医保基金监管是医保部门的责任，定点医药机构只需要提供服务，不需要开展内部自查。（）答案：×9.串换药品、诊疗项目只要涉及金额不大就不属于违规行为，不需要整改上报。（）答案：×10.定点医药机构应当建立健全医保基金使用内部管理制度，明确各级人员的医保基金使用管理责任。（）答案：√四、案例分析题某二级定点医院2026年第一季度开展医保基金常态化自查，自查过程中发现三类问题：1.心血管内科有5份住院病历存在挂床住院行为，涉及医保基金支出18200元，经核实是科室为了提升床位使用率诱导不符合住院指征的参保人员入院；2.收费系统因年度编码更新后未完成全量核对，将22笔非医保支付的自费康复项目串换为可医保支付的康复项目，涉及医保基金支出4980元；3.门诊慢病医师李某为熟人违规超量开具慢性病药品，涉及医保基金支出1320元，药品被转卖获利。请结合上述案例回答以下问题：（1）上述三类问题分别属于什么性质的违规行为？（2）该医院应当按照要求如何处置上述问题？答案：（1）①心血管内科诱导住院、挂床住院的行为，属于主观故意套取医保基金的欺诈骗保行为，是通过虚构住院服务骗取医保基金支出的违规情形；②收费系统编码更新未核对导致的串换结算，属于内部管理疏漏导致的违规结算医保基金行为，无主观骗保故意，属于管理类违规；③李某违规超量开药，帮助他人转卖药品获利，属于协助他人骗保的违规行为，违反了医保基金使用管理规定。（2）①首先，该医院应当第一时间统计所有违规涉及的医保基金总额，共计18200+4980+1320=24500元，在自查确认问题后10个工作日内主动全额退回属地医保经办机构；②建立问题整改台账，对三类问题分别登记，明确责任部门、责任人和整改时限，实行销号管理：对心血管内科相关负责人和责任医师进行约谈，开展医保政策警示教育，完善入院指征审核制度、住院查房登记制度，每日核实在院病人情况，杜绝诱导住院、挂床住院问题再次发生；对全院所有收费项目编码进行全量重新核对匹配，组织收费人员、医保管理人员开展编码规则和医保政策培训，建立每季度编码复核制度，避免类似管理疏漏再次出现；对违规医师李某按院内规定进行批评教育和绩效处理，组织全体门诊医师开展处方点评培训，完善慢病处