2026年医保违规典型案例警示教育考试题（含答案）

2026年医保违规典型案例警示教育考试题（含答案）一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.某私立社区卫生服务中心2025年为12名不符合住院指征的参保人员办理挂床住院，参保人员并未实际入住接受治疗，机构累计违规骗取医保基金12.8万元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对该机构处以罚款的金额范围是A.12.8万元以上64万元以下B.25.6万元以上64万元以下C.25.6万元以上128万元以下D.128万元以上256万元以下参考答案：B2.某零售药店为了吸引参保人刷医保卡消费，允许参保人用个人账户资金购买超市粮油、化妆品等非医保用品，这种违规行为属于A.虚构医药服务B.串换药品、医用耗材、物品C.过度诊疗D.分解收费参考答案：B3.参保人员张某将自己的医保卡出借给同事住院使用，同事冒用张某身份结算医保基金8000元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对张某的处理哪项正确A.仅对收治医院进行处罚，张某不需要承担任何责任B.责令张某退回基金，处1.6万元以上4万元以下罚款C.暂停张某医疗费用联网结算1个月D.责令张某退回基金，处骗取金额2倍以下罚款，可暂停其医疗费用联网结算6个月至12个月参考答案：D4.某定点医疗机构将医保目录外的诊疗项目、耗材记成目录内项目申报结算，这种行为属于A.挂床住院B.分解收费C.串换项目D.过度医疗参考答案：C5.定点医药机构通过诱导、怂恿不符合住院标准的参保人员住院来套取医保基金，这种行为的性质是A.正常医疗服务拓展B.违反医疗规范，不构成违规C.骗取医疗保障基金D.过度医疗，不属于骗保参考答案：C6.某医院2025年通过虚开医药费用、伪造病历，共骗取医保基金210万元，情节严重，除了责令退回基金、处以罚款外，医疗保障行政部门可以对该机构作出哪项处理A.仅约谈负责人，责令整改B.吊销医疗机构执业许可证C.解除医保服务协议，取消定点资格D.仅扣减违约金，不做其他处理参考答案：C7.医保基金是人民群众的（），必须守护好A.救命钱B.福利钱C.公共钱D.保障钱参考答案：A8.下列不属于定点医疗机构医保违规行为的是A.按照诊疗规范合理收费，如实完整记录诊疗信息B.分解住院、挂床住院C.重复收费、超标准收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施参考答案：A9.任何单位和个人有权举报、投诉医保基金违法行为，举报线索经查证属实的，按规定对举报人给予A.通报表扬，无实质奖励B.仅精神奖励C.资金奖励D.无需奖励参考答案：C10.2025年某三甲医院门诊医师李某，为了给亲戚谋利，多次为不符合糖尿病门特认定资格的参保人开具糖尿病门特处方，累计违规结算医保基金1.2万元，对于医师李某的处理，下列说法不正确的是A.给予约谈警示、通报批评B.可暂停其医保处方权C.仅需追究刑事责任，无需作出行政处罚D.可将处理结果纳入医师信用考核参考答案：C二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据近年曝光的医保违规典型案例，常见的定点医疗机构骗保行为包括A.虚构医药服务、伪造医疗文书和票据骗取医保基金B.挂床住院、虚记费用套取医保基金C.诱导非参保人以参保人名义住院结算D.将应当由个人负担的医疗费用串换为医保基金支付参考答案：ABCD2.定点零售药店的常见医保违规行为有A.允许参保人员刷医保卡销售非医保商品B.为非定点药店或其他机构提供医保刷卡结算服务C.串换药品，将保健品、医疗器械串换为医保目录内药品刷卡结算D.按规定留存参保人员购药处方备查参考答案：ABC3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医保基金的，医疗保障行政部门可以采取哪些处罚措施A.责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款B.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务C.情节严重的，解除医保服务协议D.对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上3万元以下的罚款参考答案：ABCD4.参保人员的下列行为中，属于违规骗取医保基金的有A.将本人医保卡转借他人使用，冒用身份住院结算医保基金B.伪造、变造医疗文书骗取医保待遇C.重复享受医保待遇骗取医保基金D.主动举报身边的医保骗保行为参考答案：ABC5.开展医保违规典型案例警示教育的目的包括A.增强定点医药机构和从业人员的法治意识、红线意识B.筑牢医保基金安全防线，维护医保基金安全C.警示从业人员不碰红线、不越底线，规范从业行为D.推动医疗服务行业规范发展，保障医保制度可持续运行参考答案：ABCD6.下列情形中，属于医保基金不予支付范围的有A.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的医疗费用D.在境外就医发生的医疗费用参考答案：ABCD7.定点医疗机构应当遵守的医保管理规定包括A.严格执行药品、医用耗材集中带量采购政策，合理使用集采产品B.严格执行医保药品、诊疗项目和服务设施目录范围C.如实完整记载病历、费用明细等医疗文书资料D.严格执行出入院标准，合理收治患者参考答案：ABCD8.2025年某省通报的某民营医院骗保典型案例中，该医院通过免费体检、虚假宣传、免除自费部分、赠送礼品等方式，诱导大量不符合入院标准的退休老人住院，虚开费用、伪造病历套取医保基金，该行为的危害包括A.造成医保基金大量流失，损害全体参保人员的共同利益B.破坏医疗服务市场公平秩序，败坏行业风气C.不必要的诊疗用药损害参保群众的身体健康D.加剧医保基金支出压力，影响基本医保制度的可持续运行参考答案：ABCD9.医疗保障行政部门开展医保基金监督检查时，可以依法采取哪些措施A.进入定点医药机构开展现场检查B.询问与检查事项有关的单位和个人C.查阅、复制、封存有关财务账目、病历、处方等资料D.调取查阅医保信息系统数据和医药机构进销存数据参考答案：ABCD10.下列关于医保基金监管的说法正确的有A.医保基金安全是关系民生的重大政治问题、社会问题B.打击欺诈骗保是维护医保基金安全的核心举措C.定点医药机构是保障医保基金安全的第一责任主体D.医保基金监管需要全社会共同参与，普通参保人也有监督责任参考答案：ABCD三、判断题1.定点医药机构只要不把骗取的医保基金放进个人口袋，就不属于骗保行为。参考答案：错2.挂床住院是指参保人员办理了住院手续，但实际未按规定在院接受治疗，通过虚假住院套取医保基金的违规行为。参考答案：对3.参保人员只要是借给近亲属使用医保卡住院结算，就不属于违规行为。参考答案：错4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗保情节严重的定点医药机构，会被解除医保服务协议，其有关人员也会被依法追责。参考答案：对5.虚记费用是指定点医药机构实际未提供对应医疗服务，却虚记费用向医保部门申报结算，属于典型的医保违规行为。参考答案：对6.只要有参保患者本人签字同意，医院就可以给不符合住院标准的患者办理住院结算医保基金。参考答案：错7.打击医保欺诈骗保仅仅是医疗保障部门的责任，和医疗机构、医务人员无关。参考答案：错8.串换项目是指将医保基金不予支付的项目，串换为医保基金可以支付的项目申报结算，属于骗保行为。参考答案：对9.医师为了完成科室业务指标，给参保人员过度检查、过度开药，增加医保基金不必要支出，这种行为属于医保违规行为。参考答案：对10.公民举报欺诈骗取医保基金行为，线索经查证属实后，可按规定获得相应的资金奖励。参考答案：对四、案例分析题案例：某市某二级民营医院2024年纳入医保定点，2025年当地医保部门飞行检查发现该医院存在以下违规行为：1.2024年10月至2025年6月，累计为72名不符合入院指征的参保退休老人办理住院，通过免除个人自费部分、赠送米面油、免费接送等方式诱导老人住院，多数老人仅接受简单检查输液，并未实际在院居住治疗，累计骗取医保基金116万元；2.医院将自费销售的保健产品串换成“维生素B注射液”“复方丹参注射液”等医保目录内药品申报医保结算，累计违规结算12.3万元；3.部分手术项目存在分解收费、重复收费、超标准收取医用耗材费用，累计违规结算8.7万元。问题1：结合上述案例和《医疗保障基金使用监督管理条例》，分析该医院行为的性质，以及应当承担的法律责任。问题2：结合本案例，谈谈医保违规典型案例警示教育对医疗机构从业人员的启示。参考答案：问题1：（1）该医院的上述行为属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，该医院通过诱导住院、挂床住院、串换项目、违规收费等方式，虚构医疗服务套取医保基金，主观上有骗取医保基金的故意，客观上实施了骗取行为，符合医保骗保的构成要件。（2）按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，该医院应当承担以下法律责任：第一，责令退回所有违规骗取的医保基金，合计137万元；第二，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，罚款范围在274万元到685万元之间；第三，可责令该医院暂停涉及医保基金使用的医药服务6个月以上1年以下；第四，情节严重的，应当解除其医保服务协议，取消定点资格；第五，对医院直接负责的主管人员和直接责任人员，可处1万元以上3万元以下的罚款，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。问题2：（1）医保基金是人民群众的救命钱，骗取医保基金不仅损害全体参保人的共同利益，也会对医疗机构自身和从业人员的职业生涯造成不可逆的严重影