咳嗽中医辨证和治疗

咳嗽一症，看似寻常，实则关乎脏腑气机之升降，内外病因之交织。作为肺系疾病的主要证候之一，中医对其认识源远流长，论治亦颇具章法。并非简单止咳便能收功，而是强调辨证求因，审因论治，方能切中肯綮，药到病除。一、咳嗽的中医病因病机概要中医认为，咳嗽的发生总不离乎肺，而又不止于肺。其病因可概括为外感与内伤两端。外感咳嗽多因六淫邪气侵袭肺卫，肺失宣肃，肺气上逆而发；内伤咳嗽则由脏腑功能失调，内邪干肺所致，如饮食不节、情志失调、劳逸过度等，皆可致肺的宣降功能失常，引发咳嗽。肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛。若气候突变，寒温失宜，或起居不慎，防护不当，则风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，肺气被郁，不得宣通，因而上逆作咳。其中，风邪为百病之长，常兼夹他邪为患，如风寒、风热、风燥等，此为外感咳嗽之主流。内伤咳嗽则多由脏腑功能失调，病邪内生，上乘于肺所致。或因饮食不节，嗜食辛辣肥甘，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺，阻塞气道，肺气不利而咳；或因情志不遂，肝气郁结，久郁化火，木火刑金，灼伤肺津，肺失清肃而咳；或因肺脏自病，如久咳不愈，肺气亏虚，或肺阴耗伤，肺失濡润，皆可致咳。此外，肾主纳气，若肾气亏虚，摄纳无权，气浮于上，亦可影响肺气之肃降，而见咳嗽气喘。二、咳嗽的辨证要点辨证是论治的前提，咳嗽的辨证首当分清外感与内伤，次辨寒热虚实。（一）外感与内伤之辨外感咳嗽，多起病较急，病程较短，常伴有恶寒、发热、头痛等表证，其咳嗽声多有力，病位较浅，治疗以祛邪利肺为主。内伤咳嗽，多起病缓慢，病程较长，或反复发作，常兼见脏腑功能失调的症状，如痰多、气短、乏力、消瘦等，其咳嗽声或低微，或重浊，病位较深，治疗以调理脏腑，扶正祛邪为主。（二）寒热虚实之辨1.寒证：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴有鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗等表寒症状，舌苔薄白，脉浮或浮紧。2.热证：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，常伴有鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热等表热症状，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。若为内热，还可见咳痰黄稠量多，胸闷气喘，口渴喜饮，大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数等。3.虚证：多为久病，咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，或痰少而黏，咽干口燥，手足心热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数（阴虚）；或伴有神疲乏力，面色㿠白，自汗，易感冒，舌淡苔白，脉弱（气虚）。4.实证：多为新病，咳嗽声高有力，痰多胸闷，或伴喘息，舌苔厚腻，脉滑实。三、常见证型与治疗方药（一）外感咳嗽1.风寒袭肺证*症状：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。*治法：疏风散寒，宣肺止咳。*方药：三拗汤合止嗽散加减。前者重在宣肺散寒，后者偏于疏风润肺止咳。常用药如麻黄、杏仁宣肺散寒平喘；桔梗、紫菀、百部润肺止咳；荆芥、防风疏风散寒；陈皮理气化痰。2.风热犯肺证*症状：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。*治法：疏风清热，宣肺止咳。*方药：桑菊饮加减。方中桑叶、菊花疏风清热；杏仁、桔梗宣肺止咳；连翘清热解毒；芦根清热生津。若肺热较盛，可加黄芩、知母清肺泄热；痰多黄稠，加瓜蒌、贝母、枇杷叶清化痰热。3.风燥伤肺证*症状：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。*治法：疏风清肺，润燥止咳。*方药：桑杏汤加减（偏于温燥）或杏苏散加减（偏于凉燥）。桑杏汤中桑叶、豆豉疏风解表；杏仁、贝母化痰止咳；南沙参、梨皮、栀子清热润燥生津。凉燥则宜温润，用杏苏散，以苏叶、杏仁宣肺散寒，化痰止咳；前胡、桔梗、枳壳理气宽胸；半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰；生姜、大枣调和营卫。（二）内伤咳嗽1.痰湿蕴肺证*症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。*治法：燥湿化痰，理气止咳。*方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。二陈汤燥湿化痰，平胃散健脾燥湿，共奏燥湿化痰、和中健脾之功；三子养亲汤降气化痰，适用于痰浊壅肺，咳逆痰涌之证。可加桔梗、杏仁宣肺止咳。2.痰热郁肺证*症状：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。*治法：清热肃肺，豁痰止咳。*方药：清金化痰汤加减。方中黄芩、栀子、知母清肺泄热；桑白皮、瓜蒌仁、贝母、桔梗清热化痰，宣肺止咳；茯苓健脾渗湿；甘草调和诸药。若痰热甚者，可加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英清热解毒，化痰止咳。3.肺阴亏虚证*症状：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。*治法：滋阴润肺，止咳化痰。*方药：沙参麦冬汤加减。方中沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润肺；桑叶清肺润燥；扁豆、甘草健脾和中。可加川贝母、杏仁、百部润肺止咳；若潮热盗汗明显，可加地骨皮、银柴胡、秦艽清虚热；痰中带血，加白及、仙鹤草止血。4.肺脾气虚证*症状：咳嗽日久不愈，咳声无力，气短而喘，痰多清稀，面色㿠白，神疲乏力，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，舌淡苔白，脉弱。*治法：补肺健脾，益气化痰。*方药：六君子汤合玉屏风散加减。六君子汤益气健脾，燥湿化痰；玉屏风散益气固表。可加黄芪、党参补肺益气；五味子敛肺止咳；款冬花、紫菀温润止咳。四、临证要点与生活调护咳嗽之治，贵在辨证精准，用药得当。临证时需详察病史，细辨寒热虚实，尤其注意辨别外感与内伤之不同，不可一见咳嗽便投以寒凉止咳之品，以免闭门留寇，或损伤脾胃，致病情缠绵。生活调护方面，应注意：1.避风寒，适寒温：根据天气变化及时增减衣物，避免感冒诱发或加重咳嗽。2.调饮食，忌生冷：饮食宜清淡，忌辛辣刺激、生冷油腻之品，以免助湿生痰。3.畅情志，慎起居：保持心情舒畅，避免忧思郁怒伤肝犯肺；起居有常，劳逸结合，避免过度劳累。4