2026年医保知识行业考核考试题库及答案

2026年医保知识行业考核考试题库及答案一、单项选择题（共30题，每题1分，共30分）1.按照2025年底印发的《全国职工基本医疗保险门诊共济保障机制提质增效实施方案》要求，2026年统筹地区职工医保普通门诊统筹基金起付线原则上不得高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）A.0.5%B.1%C.2%D.3%答案：B2.DRG付费的核心分组要素不包括以下哪项（）A.疾病诊断B.手术操作C.患者个体特征D.医疗机构所有制性质答案：D3.2026年医保电子凭证已经实现全国范围内“一码通办”，以下不属于其可办理业务范畴的是（）A.异地就医备案B.医保目录查询C.商保理赔直付D.养老金资格认证答案：D4.2026年全国长期护理保险制度试点全面扩面后，职工参保人居家护理的基金支付比例原则上不得低于符合规定护理费用的（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C5.截至2026年，全国已实现全覆盖的跨省异地就医直接结算类型不包括（）A.普通门诊费用跨省直接结算B.门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算C.住院费用跨省直接结算D.工伤医疗费用跨省直接结算答案：D6.参保人通过伪造病历、虚开费用单据等方式骗取医保待遇，涉案金额达到（）以上的，医保部门需移送公安机关追究刑事责任A.1000元B.3000元C.5000元D.10000元答案：B7.2026年国家集采中选药品的医保支付标准执行期限原则上不少于（）A.1年B.2年C.3年D.4年答案：B8.按照《全国门诊慢特病病种统一目录（2025版）》要求，2026年各统筹地区执行的全国统一门诊慢特病病种共（）种A.44B.52C.60D.72答案：B9.2026年灵活就业人员参加职工医保的缴费比例，原则上为统筹地区职工医保单位和个人缴费比例之和的（），可自主选择是否建立个人账户A.70%B.80%C.90%D.100%答案：B10.2026年职工医保个人账户家庭共济的使用范围不包括以下哪项（）A.配偶参加居民医保的个人缴费B.子女在定点药店购买退热、止咳类药品的费用C.父母在定点医疗机构做健康体检的自费费用D.本人购买商业重疾险的全部保费答案：D11.2026年医保部门推行的“互联网+医保”服务中，参保人线上复诊开具的慢性病处方，医保基金支付比例原则上（）线下复诊支付比例A.低于B.等于C.高于D.由统筹地区自主确定答案：B12.按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构骗取医保基金的，其法定代表人或者主要负责人（）内不得从事定点医药机构管理活动A.3年B.5年C.10年D.终身答案：B13.截至2026年，国家组织药品集中带量采购的品种覆盖范围已经达到（）种以上，覆盖临床常用药品的90%以上A.300B.500C.700D.1000答案：B14.以下不属于医保基金不予支付的医疗费用情形的是（）A.工伤事故产生的医疗费用B.第三方责任的交通事故产生的医疗费用C.体育健身、养生保健消费D.恶性肿瘤放化疗产生的合规医疗费用答案：D15.2026年统筹地区职工医保统筹基金最高支付限额，原则上不低于统筹地区上年度职工年平均工资的（）倍A.3B.5C.6D.8答案：C16.2026年医保政务服务事项的全程网办率要求达到（）以上A.80%B.85%C.90%D.95%答案：D17.以下不属于医保基金社会监督员职责范畴的是（）A.举报定点医药机构的骗保行为B.宣传医保政策法规C.直接处罚违规的定点医药机构D.提出医保基金监管的意见建议答案：C18.2026年居民医保参保人员的生育医疗费用（）纳入居民医保基金支付范围A.全部B.符合规定的部分C.不予D.仅顺产费用答案：B19.DIP付费的核心是（）A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按床日付费D.按人头付费答案：B20.2026年定点医药机构申请医保费用结算后，医保经办机构原则上要在（）个工作日内完成费用拨付A.10B.15C.30D.45答案：B21.参保人医保失信联合惩戒的有效期为（），自失信行为认定之日起计算A.1年B.3年C.5年D.10年答案：B22.以下属于医保甲类药品支付规则的是（）A.全额纳入统筹基金支付范围，按当地报销比例结算B.参保人先自付一定比例后，剩余部分纳入统筹基金支付范围C.全部由参保人自费D.全部由个人账户支付答案：A23.2026年跨省异地就医直接结算执行的“三项规则”不包括（）A.就医地目录B.参保地政策C.就医地管理D.参保地管理答案：D24.定点零售药店医保药师积分制管理中，积分扣满（）分的，暂停医保服务资格A.6B.10C.12D.24答案：C25.以下不属于职工医保个人账户计入范围的是（）A.在职职工个人缴纳的2%医保费B.单位缴纳的医保费的30%C.个人账户资金产生的利息D.灵活就业人员参保时自愿选择计入个人账户的部分答案：B26.2026年统筹地区普通门诊统筹的最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）A.1%B.2%C.5%D.10%答案：C27.参保人办理异地就医长期备案后，备案有效期最长可设定为（）A.6个月B.1年C.2年D.长期有效答案：D28.定点医疗机构被解除医保服务协议的，（）内不得重新申请定点资格A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C29.以下不属于医保基金监管“两试点一示范”内容的是（）A.医保基金监管信用体系建设试点B.医保基金监管智能监控试点D.医保支付方式改革试点D.医保基金监管方式创新试点答案：C30.2026年医保部门对举报骗保行为的奖励金额最高可达（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：C二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.2026年职工医保个人账户计入标准的相关规定，说法正确的有（）A.在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%B.退休人员个人账户计入标准原则上为统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%左右C.单位缴费部分全部计入统筹基金D.灵活就业人员参保的个人账户计入比例可由统筹地区自主设定，最高不超过缴费基数的2%答案：ABCD2.以下属于2026年医保基金监管“红黄蓝”牌预警机制中红牌处罚情形的有（）A.定点医疗机构连续3个月DRG付费超支率超过30%且无正当理由B.定点零售药店存在套刷个人账户兑换现金的行为C.参保人一年内骗保累计金额超过2000元D.定点医师开具虚假处方骗取医保基金超过1万元答案：ABD3.2026年跨省异地就医直接结算时，执行的报销规则说法正确的有（）A.就医地目录B.参保地政策C.就医地管理D.参保地管理答案：ABC4.以下属于2026年纳入医保支付范围的特殊医用耗材有（）A.国家集采中选的冠脉支架B.集采中选的人工关节C.纳入适配范围的人工耳蜗D.符合标准的集采中选种植牙答案：ABCD5.医保经办机构开展DIP付费清算时，需要参考的核心指标包括（）A.病种分值B.医疗机构等级系数C.考核得分系数D.次均费用偏差率答案：ABCD6.以下属于参保人医保权益记录包含的内容有（）A.参保缴费记录B.医保待遇享受记录C.异地就医备案记录D.医保违规失信记录答案：ABCD7.2026年居民医保的财政补助和个人缴费标准，说法正确的有（）A.财政补助标准不低于每人每年720元B.个人缴费标准不低于每人每年380元C.对低保对象、特困人员等困难群体给予全额资助D.脱贫人口的资助标准由各统筹地区根据实际设定答案：ABD8.定点医疗机构出现以下哪些情形会被解除医保服务协议（）A.一年内累计3次被处以黄牌警示B.通过虚构就诊项目骗取医保基金，涉案金额超过50万元C.拒不配合医保部门开展的飞行检查D.为非定点机构提供医保结算服务答案：BCD9.以下属于医保电子凭证的功能有（）A.医保结算B.医保信息查询C.异地就医备案D.参保登记答案：ABCD10.长期护理保险的待遇享受条件包括（）A.参加长护险满2年B.经评估达到重度失能等级C.连续参保缴费满1年以上D.需要长期护理服务超过6个月答案：BCD11.以下属于医保政务服务“跨省通办”事项的有（）A.医保参保信息查询B.异地就医备案C.医保关系转移接续D.门诊费用跨省直接结算答案：ABCD12.2026年医保部门对定点医师实行积分制管理，出现以下哪些情形会被扣除全部积分，取消医保处方资格（）A.开具虚假处方骗取医保基金B.为非参保人开具医保处方C.一年内累计3次超量开药D.将医保目录外药品串换为目录内药品结算答案：ABD13.以下属于职工医保统筹基金支付范围的有（）A.普通门诊合规费用B.住院合规费用C.门诊慢特病合规费用D.个人账户用完后的所有自付费用答案：ABC14.居民医保参保人员可以享受的医保待遇包括（）A.住院费用报销B.普通门诊费用报销C.门诊慢特病费用报销D.生育医疗费用报销答案：ABCD15.医保基金监管的方式包括（）A.飞行检查B.智能监控C.举报奖励D.信用监管答案：ABCD16.以下属于定点零售药店申请医保定点资格需要满足的条件有（）A.取得药品经营许可证满1年以上B.配备至少1名专职医保药师C.接入医保智能监控系统D.近1年内未受到药品监管部门的行政处罚答案：ABCD17.2026年医保部门推行的“一单制”结算，是指参保人就医时只需支付个人自付部分，（）费用由医保经办机构与定点医药机构直接结算A.统筹基金支付部分B.大病保险支付部分C.医疗救助支付部分D.全部费用答案：ABC18.以下属于医保基金不予支付的情形有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD19.以下属于DRG付费中低风险死亡病例核查范畴的有（）A.诊断错误B.高套分组C.诊疗不规范D.病历书写不规范答案：ABCD20.2026年医保部门开展的医保服务示范项目包括（）A.医保服务示范窗口B.定点医药机构示范单位C.基层医保服务示范点D.医保经办示范机构答案：ABCD三、判断题（共25题，每题0.5分，共12.5分）1.2026年起，各统筹地区可以自行调整医保药品目录的报销范围，新增地方保护品种。（×）2.2026年参保人临时跨省异地急诊就医的，无需提前备案即可按参保地规定比例享受直接结算待遇。（√）3.定点零售药店可以将保健品、食品等非医保用品纳入个人账户刷卡结算范围。（×）4.DRG付费中，同一疾病诊断组的付费标准不因患者个体差异、医疗机构等级不同而调整。（×）5.2026年起，所有统筹地区的居民医保参保人员都可以享受普通门诊统筹待遇。（√）6.医保经办机构应当在定点医药机构提交结算申请后的30个工作日内完成费用拨付。（×）7.参保人将本人医保凭证借给他人使用骗取医保待遇的，仅需退回骗取的基金，不需要承担其他处罚。（×）8.国家集采中选药品的医保支付标准高于中选价格的部分，患者不需要自行承担。（√）9.2026年门诊慢特病费用跨省直接结算覆盖所有统筹地区和所有统一病种。（√）10.灵活就业人员参加职工医保的，不得享受门诊共济保障待遇。（×）11.长护险的待遇支付范围包括参保人接受居家护理、机构护理产生的所有费用。（×）12.医保飞行检查的检查人员与被检单位存在利害关系的，应当主动回避。（√）13.定点医疗机构可以将住院患者的费用分解为门诊费用结算，降低次均住院费用。（×）14.2026年起，个人账户结余资金可以结转使用和继承。（√）15.参保人骗保被纳入失信名单的，5年内不得享受医保待遇。（×）16.居民医保实行按年缴费，缴费后当年享受相应的医保待遇。（√）17.DIP付费是按疾病诊断相关分组付费的简称。（×）18.2026年所有定点医疗机构都必须接入医保智能监控系统，实现诊疗行为实时上传。（√）19.异地就医备案的有效期最长不超过6个月。（×）20.医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人不得侵占挪用。（√）21.2026年起，参保人员可以通过医保公共服务平台查询本人的所有医保权益记录。（√）22.定点医疗机构为参保人提供自费药品和诊疗项目时，不需要征得参保人或其家属同意。（×）23.国家医保药品目录中的甲类药品需要参保人先自付一定比例后再纳入统筹基金支付范围。（×）24.2026年所有统筹地区都已经实现了生育保险和职工医保合并实施。（√）25.参保人死亡后，其个人账户结余资金不得由继承人继承，直接划入统筹基金。（×）四、案例分析题（共2题，每题8.75分，共17.5分）案例一：2026年3月，某市医保局在智能监控筛查中发现，辖区内某私立妇产医院2026年1-2月的剖宫产手术DRG组入组率达到98%，远高于全市平均水平的72%，且单胎剖宫产的平均费用比全市平均水平高42%。核查发现，该医院对126名符合顺产指征的产妇诱导选择剖宫产，并通过增加术后康复项目、虚开理疗费用等方式，累计套取医保基金128万元。问题1：该医院的行为违反了哪些医保管理规定？答案：违反的规定包括：（1）《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）DRG付费管理相关规定，违反诊疗规范过度诊疗、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（3）医保服务协议约定，不得伪造、变造医疗文书、财务账目、药品和医用耗材出入库记录等资料骗取医保基金。问题2：医保部门应当对该医院作出哪些处罚？答案：处罚措施包括：（1）责令退回骗取的医保基金128万元，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，按照顶格5倍计算处以640万元罚款；（2）解除该医院的医保服务协议，3年内不得再次申请定点资格；（3）对该医院的法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法处以罚款，纳入医保失信名单，实施联合惩戒；（4）涉嫌犯罪的，移送公安机关追究诈骗罪刑事责任。问题3：针对此类DRG付费下的高套分组、虚增费用问题，可采取哪些监管措施？答案：监管措施包括：（1）完善DRG分组和付费动态调整机制，根据地区诊疗水平、疾病谱变化及时调整DRG分组权重和付费标准，避免付费标准过高导致套保空间；（2）强化智能监控规则设置，对同一DRG组费用偏离度超过阈值的医疗机构自动预警，重点核查入组指征、诊疗行为合规性；（3）建立DRG付费专项稽核机制，定期对高入组率、高费用、高偏差率的医疗机构开展现场核查，加大对诱导就医、高套分组、虚增费用等行为的处罚力度；（4）将DRG付费相关指标纳入定点医疗机构绩效考核，考核结果与结余留用比例、协议续签、信用等级评定挂钩。案例二：2026年5月，参保人李某（职工医保在职，参