呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历模板一、一般项目姓名：张某某性别：男年龄：68岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：退休工人入院时间：2023年10月24日10:00记录时间：2023年10月24日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短1周，发热2天。三、现病史患者于20年前无明显诱因开始出现咳嗽，多为阵发性，以晨起明显，咳白色粘液痰，量中等，约20-30ml/日，无痰中带血，无胸闷、气短及喘息。每于冬春季或气候变化时症状明显，曾就诊于当地社区诊所，诊断为“慢性支气管炎”，间断服用“复方甘草片、阿莫西林”等药物治疗，症状可缓解。近5年来，患者症状逐渐加重，活动后明显感气短、喘息，休息后可缓解，每年发作持续时间超过3个月，未行系统肺功能检查。1周前，患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，不易咳出，量较前增多，约50ml/日，伴明显气短、胸闷，稍事活动即感喘憋，夜间可平卧入睡。无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢呋辛酯片及氨茶碱片”治疗3天，症状未见明显改善。2天前，患者出现发热，自测体温最高达38.2℃，伴畏寒、寒战，无咽痛、鼻塞流涕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院，门诊查血常规示：WBC12.5×10^9/L，N85.2%；胸部CT示：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，可见散在斑片状阴影。门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺部感染”收入院。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显下降。四、既往史既往体健。发现“高血压”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”控制血压，平时监测血压在130/80mmHg左右。否认“糖尿病”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地社会进行，不详。五、个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。吸烟史40年，平均20支/日，已戒烟2年。无饮酒嗜好。无冶游史。职业为退休工人，否认粉尘、放射性物质及工业毒物接触史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。七、家族史父母已故，死因不详。子女体健。否认家族中有遗传性疾病及同类病史记载。八、体格检查T38.0℃，P98次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO288%（未吸氧状态）。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，被动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性正常，可触及散在蜘蛛痣，未见肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，毛发花白，分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张。胸部：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽。肺脏：视诊：呼吸运动双侧对称，呼吸频率增快，节律规整。触诊：双侧触觉语颤减弱，未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双下肺可闻及散在湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5cm处，无心前区隆起。触诊：心尖搏动位置同上，未触及震颤。叩诊：心浊音界缩小（由于肺气肿所致）。听诊：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2<P2。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。触诊：腹壁软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊：移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查（患者无特殊不适，暂未查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，未见杵状指（趾）。神经系统：生理反射存在，巴宾斯基征（Babinski征）等病理反射未引出。九、辅助检查1.血常规（2023-10-24本院）：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白145g/L，血小板计数198×10^9/L。2.胸部CT（2023-10-24本院）：双肺透亮度增加，肺纹理增多、紊乱，呈网状改变；双肺下叶可见散在斑片状高密度影，边缘模糊；纵隔居中，心脏大小形态在正常范围，双侧胸膜无增厚。十、病历摘要患者张某某，老年男性，慢性病程，急性加重。有长期吸烟史。反复咳嗽咳痰20年，加重伴气短1周，发热2天。查体：T38.0℃，P98次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双下肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。心率98次/分，律齐。辅助检查：血象示白细胞及中性粒细胞升高；胸部CT示肺气肿征象伴双下肺感染。初步诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；2.双肺肺炎；3.原发性高血压（2级，中危组）。十一、初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）依据：①老年男性，长期吸烟史；②有反复咳嗽、咳痰病史20年，气短5年；③本次因受凉后症状加重伴发热入院；④查体见桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，闻及湿啰音及哮鸣音；⑤胸部CT示肺气肿改变。2.双侧社区获得性肺炎（非重症）依据：①受凉后急性起病；②发热、咳黄脓痰；③血象WBC及N升高；④肺部闻及湿啰音；⑤CT见下肺斑片状阴影。3.原发性高血压（2级，中危组）依据：①高血压病史10年；②最高血压160/95mmHg；③目前服用降压药，血压控制尚可；④无糖尿病等靶器官损害证据。十二、鉴别诊断1.支气管哮喘：患者多为青少年起病，多有过敏史，症状以发作性喘息为主，咳痰少，支气管舒张试验或激发试验阳性。该患者老年男性，长期吸烟史，以慢性咳嗽咳痰为主，伴气短，无典型哮喘发作史，且肺部呈阻塞性通气功能障碍不可逆，故暂不考虑，可行肺功能+舒张试验进一步鉴别。2.支气管扩张：患者有反复咳嗽咳痰咯血史，肺部固定湿啰音，胸部CT可见囊状或柱状改变。该患者虽有长期咳嗽咳痰，但无反复咯血史，胸部CT未见典型支扩改变，故暂排除。3.肺结核：常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核菌，胸部CT多有结核好发部位浸润影。该患者虽有发热，但为急性高热，且血象明显升高，抗炎治疗有效可能性大，需进一步查痰涂片、PPD试验及T-SPOT检查以排除。4.左心衰竭：患者多有高血压、冠心病等基础病，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，心脏扩大，奔马律。该患者虽有高血压史，但无心衰病史，目前夜间可平卧，无双下肢水肿，心脏查体未见明显异常，故暂不考虑，可行BNP及心脏彩超检查。十三、诊疗计划1.护理与一般治疗：呼吸内科护理常规，II级护理。低盐低脂饮食，忌烟酒。监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）。完善入院宣教，注意防寒保暖，预防跌倒/坠床。2.检查计划：完善血常规、尿常规、大便常规+潜血。完善生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱等）。完善凝血功能、感染标志物（PCT、CRP）、血沉。完善动脉血气分析（评估呼吸衰竭类型及酸碱失衡情况）。完善痰涂片+痰培养（药敏试验）、痰找抗酸杆菌。完善心电图、心脏彩超、腹部彩超。待病情稳定后完善肺功能检查（通气+舒张试验）及呼出气一氧化氮测定。3.治疗计划：控制性氧疗：给予鼻导管低流量（1-2L/min）吸氧，目标SpO288%-92%。抗感染治疗：根据社区获得性肺炎指南，结合患者高龄及有基础病，暂给予“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0gq12h”联合“左氧氟沙星注射液0.5gqd”抗感染治疗，后根据痰培养及药敏结果调整。支气管舒张剂：给予“吸入用布地奈德混悬液+吸入用复方异丙托溴铵溶液”雾化吸入，以解痉平喘、抗炎。同时给予“多索茶碱注射液0.3gqd”静脉滴注以解除支气管痉挛。祛痰治疗：给予“盐酸氨溴索注射液30mgbid”静脉滴注，促进痰液排出。对症支持治疗：患者体温超过38.5℃时可给予退热处理；维持水电解质酸碱平衡。4.健康宣教：指导患者有效咳嗽排痰方法。嘱患者坚持长期家庭氧疗（LTOT）。建议接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗。十四、首次病程记录2023-10-2411:30患者张某某，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短1周，发热2天”入院。病例特点：1.老年男性，慢性病程，急性加重。2.有长期大量吸烟史（已戒烟2年）。3.主要症状为反复咳嗽咳痰20年，近期加重伴黄脓痰、气短及发热。4.查体：T38.0℃，P98次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神清，桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双下肺闻及湿啰音及哮鸣音。5.辅助检查：血象WBC及N升高；CT示肺气肿伴双下肺炎症。拟诊讨论：初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.双侧社区获得性肺炎；3.原发性高血压（2级，中危组）。鉴别诊断：主要需与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核及心源性哮喘相鉴别（详见入院记录）。诊疗计划：1.完善血气分析、生化、痰培养等相关检查。2.给予控制性氧疗、抗感染（头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星）、解痉平喘（多索茶碱+雾化）、祛痰（氨溴索）等综合治疗。3.密切观察患者病情变化，警惕呼吸衰竭及肺性脑病发生。十五、上级医师查房记录2023-10-2509:00今日主任医师查房，患者诉仍有咳嗽，咳黄脓痰较昨日稍减少，气短有所改善，体温波动在37.5℃-37.8℃之间。查体：神志清楚，精神尚可。口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双下肺仍可闻及少量湿啰音及哮鸣音。心率88次/分，律齐，双下肢无水肿。主任医师指示：1.患者诊断明确，为AECOPD合并肺部感染。目前抗感染治疗有效，体温较前下降，痰量减少，继续目前抗感染方案。2.患者高龄，且有长期吸烟史，需警惕II型呼吸衰竭。昨日急查血气分析示：pH7.35，PaCO255mmHg，PaO260mmHg，HCO3-32mmol/L，提示存在II型呼吸衰竭（失代偿倾向）。治疗上应注意：继续低流量吸氧，避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留加重。加强气道管理，鼓励患者翻身拍背，促进排痰，必要时行无创呼吸机辅助通气。3.完善心脏彩超检查，评估右心功能，排除肺源性心脏病可能。4.注意监测电解质，因使用利尿剂及激素（雾化中有激素）可能导致低钾血症。已遵示执行。十六、日常病程记录2023-10-2610:00患者神志清楚，精神好转。诉咳嗽减轻，痰液变稀薄，易咳出，痰量减少至约20ml/日，色转白，气短明显改善，无夜间憋醒。查体：T37.2℃，P84次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，双下肺湿啰音较前明显减少，偶闻及哮鸣音。复查血常规：WBC9.8×10^9/L，N78.5%。电解质：K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-102mmol/L。辅助检查回报：痰培养（10-24送检）：回报示“肺炎链球菌”生长，对头孢菌素、左氧氟沙星均敏感。心脏彩超：右心室肥大，肺动脉高压（中度），三尖瓣轻度反流。诊疗调整：1.患者感染控制有效，血象下降，体温正常，痰培养结果证实药敏敏感，继续目前抗生素治疗，疗程7-10天。2.心脏彩超提示肺动脉高压，考虑为慢性阻塞性肺疾病所致。治疗上注意降低肺动脉压力，可考虑加用“波生坦”或持续吸氧改善缺氧。3.嘱患者进行呼吸功能锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）。2023-10-2809:30患者一般情况明显好转，偶有咳嗽，少量白痰，无明显气短，活动耐量增加。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音。今日复查动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.38，PaCO248mmHg，PaO268mmHg，HCO3-28mmol/L。较入院前明显好转，呼吸衰竭纠正。诊疗计划：1.停用左氧氟沙星，改为口服“头孢克肟胶囊”序贯治疗。2.停用静脉茶碱及氨溴索，改为口服“氨溴索片”及“多索茶碱片”。3.安排出院事宜，向患者及家属交待出院注意事项：坚持长期家庭氧疗，每日低流量吸氧>15小时。坚持使用吸入剂（信必可或舒利迭），并教授正确吸入方法。注意保暖，避免受凉感冒，戒烟。定期门诊随访，监测肺功能。十七、出院记录姓名：张某某性别：男年龄：68岁科室：呼吸内科入院入院：2023-10-24出院时间：2023-10-29住院天数：5天入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2.II型呼吸衰竭3.双侧社区获得性肺炎4.慢性肺源性心脏病（代偿期）5.原发性高血压（2级，中危组）诊疗经过：患者因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短1周，发热2天”入院。入院后完善相关检查，血气分析提示II型呼吸衰竭，痰培养示肺炎链球菌。给予抗感染、解痉平喘、祛痰、控制性氧疗及对症支持治疗后，