寻常痤疮皮肤科典型病历范文

寻常痤疮皮肤科典型病历范文患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉面部反复出现丘疹、脓疱伴疼痛[具体时长]。二、现病史患者于[具体时长]前无明显诱因下，面部开始出现散在红色丘疹，初起未予重视，后皮疹逐渐增多，部分丘疹顶端出现脓疱，伴有轻微疼痛及压痛，尤其在进食辛辣食物、熬夜后皮疹加重。曾自行外用“祛痘膏”，效果欠佳。近期皮疹发作频繁，为求系统诊治来我院皮肤科就诊。自起病以来，患者精神、睡眠尚可，饮食较喜辛辣，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，无重大手术及外伤史。四、个人史生于本地，久居本地，无外地久居史。平时生活不规律，经常熬夜，喜食辛辣、油腻食物，有吸烟史[具体年数]，平均[具体数量]支/日，偶有饮酒。五、家族史家族中无类似皮肤病患者，无遗传性疾病史。六、体格检查1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。2.皮肤专科检查：面部皮肤油腻，额部、面颊部及下颌部分布较多散在红色丘疹、脓疱，部分丘疹融合成片，直径约25mm，触之有压痛，部分脓疱可见黄白色脓性分泌物，未见结节、囊肿及瘢痕。七、辅助检查1.血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10⁹/L。2.性激素六项：睾酮、雌二醇、黄体生成素、卵泡刺激素、泌乳素、孕酮均在正常范围内。3.皮肤镜检查：可见毛囊口扩张，有角质栓，周围有炎症细胞浸润。八、诊断寻常痤疮九、诊断依据1.患者为[具体年龄]青少年，面部反复出现丘疹、脓疱伴疼痛。2.皮肤专科检查见面部皮肤油腻，有散在红色丘疹、脓疱，部分融合。3.辅助检查排除其他可能导致类似皮疹的疾病。十、鉴别诊断1.玫瑰痤疮：多发生于中年人，主要表现为面中部阵发性潮红、持久性红斑、丘疹、脓疱，可伴有毛细血管扩张，该患者以青少年发病，且无明显潮红及毛细血管扩张表现，故可排除。2.颜面播散性粟粒性狼疮：好发于成年人，皮疹为半球形或略扁平的丘疹，呈暗红色或褐色，质地较硬，对称分布于眼睑、鼻唇沟及颊部，组织病理有特征性改变，该患者皮疹特点不符，故可排除。十一、治疗方案1.一般治疗指导患者保持面部清洁，使用温和的洁面产品，避免使用刺激性化妆品。调整生活习惯，规律作息，避免熬夜，饮食上减少辛辣、油腻、甜食的摄入。2.药物治疗外用药物：白天外用夫西地酸乳膏，每日2次，涂抹于炎症性丘疹及脓疱处；晚上外用阿达帕林凝胶，每晚1次，点涂于粉刺及丘疹处。口服药物：米诺环素胶囊50mg，每日2次，饭后服用，疗程68周。3.物理治疗建议患者每2周进行1次红蓝光照射治疗，每次20分钟，以减轻炎症反应。十二、随访计划嘱患者治疗1周后复诊，观察药物不良反应及皮疹改善情况，根据病情调整治疗方案。以后每24周复诊1次，直至皮疹完全消退。同时告知患者