压疮风险评估防范制度及流程

压疮风险评估防范制度及流程压疮风险评估及防范工作遵循“预防为主、动态监测、分层管理、全员参与”原则，适用于医院所有住院患者，重点针对昏迷、瘫痪、年老体弱、营养不良、手术时间超过4小时、使用镇静药物或存在大小便失禁的高危人群。一、风险评估实施标准1.评估工具：采用Braden压疮风险评估量表（中文版），包含感觉（14分）、潮湿（14分）、活动力（14分）、移动力（14分）、营养（14分）、摩擦力和剪切力（13分）6个维度，总分范围623分。评分≤18分为压疮风险患者（其中1518分为低危，1314分为中危，1012分为高危，≤9分为极高危）。2.评估时机：入院/转入评估：患者入院或转入科室后2小时内完成首次评估，急诊手术患者术后返回病房30分钟内补评。动态评估：低危患者每3天复评1次；中危患者每2天复评1次；高危及以上患者每天复评1次；病情变化（如手术、意识改变、使用约束带、新增失禁等）或护理措施调整后即时复评。出院/转出评估：患者出院或转科前完成终末评估，记录皮肤最终状态。3.评估主体：首次评估由责任护士完成，经上级护士复核确认；高危及以上患者需由护理组长或造口治疗师（如有）参与复评，必要时提交科内讨论。二、分层防范措施根据评估分值实施分级预防，确保措施针对性与有效性：低危（1518分）：皮肤管理：每日晨间护理时检查全身皮肤（重点骨突处），用温水清洁，避免用力搓擦；保持床单元清洁干燥，及时更换潮湿的床单、衣物。体位管理：指导患者每12小时自主变换体位，无法自主活动者协助每2小时翻身1次，记录翻身时间及皮肤状态。健康指导：向患者及家属讲解压疮风险因素，示范翻身技巧，鼓励早期下床活动（病情允许时）。中危（1314分）：在低危措施基础上，增加：减压辅助：使用泡沫垫或凝胶垫分散骨突处压力（如骶尾部、脚踝部）；避免使用环形坐垫（可能加重局部缺血）。营养干预：评估患者饮食摄入，若蛋白质/热量摄入不足（如血清白蛋白＜35g/L），联系营养科制定饮食计划，必要时经口补充营养剂。皮肤保护：对潮湿部位（如会阴部）使用皮肤保护膜（如含氧化锌的软膏），减少尿液、粪便刺激。高危（1012分）、极高危（≤9分）：在中危措施基础上，强化：动态监测：使用电子翻身记录系统或醒目标识提醒翻身，每2小时翻身并记录皮肤颜色、温度、硬度变化；建立“皮肤观察表”，重点记录骨突处（骶尾、髋部、足跟、枕部）情况。减压设备：使用充气式防压疮床垫（交替压力模式），床头抬高不超过30°（避免剪切力）；下肢使用垂足垫，防止足跟直接接触床面。营养支持：对无法经口进食或消化吸收障碍者，遵医嘱给予肠内/肠外营养，监测血清前白蛋白、转铁蛋白等指标，调整营养方案。多学科协作：邀请造口治疗师、营养科、康复科会诊，制定个性化预防方案；对使用约束带的患者，每30分钟检查约束部位皮肤，调整松紧度。三、质量控制与责任落实1.责任分工：责任护士为压疮预防第一责任人，负责评估、措施落实及记录；护理组长每日检查高危患者预防措施执行情况，复核评估结果；护士长每周抽查至少5份压疮风险评估记录，检查措施有效性；造口治疗师对极高危患者每周至少1次现场指导，参与疑难病例讨论。2.记录要求：评估结果及防范措施需实时记录于电子护理记录单，包含评分分值、皮肤观察细节（如“骶尾部皮肤发红，指压褪色，范围3cm×3cm”）、使用的辅助工具（如“使用防压疮气垫床，左侧卧位30°”）及患者/家属参与情况。3.不良事件管理：若发生院内压疮（Braden评分≤18分入院且住院期间出现Ⅰ期及以上压疮），24小时内通过护理不良事件系统上报，科室组织根本原因分析（RCA），制定改进措施并跟踪验证。4.培训与考核：新入职护士需完成压