血液透析留置导管护理护理查房模板

血液透析留置导管护理护理查房模板现在责任护士先汇报病例，患者王某某，男，62岁，慢性肾小球肾炎导致慢性肾衰竭尿毒症期，维持性血液透析8个月，因自体动静脉内瘘尚未成熟，长期留置右侧颈内静脉带涤纶套半永久透析导管，3天前透析结束冲管时抽吸不畅，可见新鲜血栓形成，予局部尿激酶溶栓后导管血流量恢复至达标水平，今日患者按规律透析时间来院，入院时测得体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压142/86mmHg，评估导管出口处皮肤，未见红肿、渗血及脓性分泌物，患者主诉穿刺局部无瘙痒、疼痛感，无发热寒战，近期饮食睡眠尚可，两日来体重增长2.1kg，符合干体重控制要求，今日透析前急查生化结果回报：尿素氮22.3mmol/L，肌酐762μmol/L，血钾4.6mmol/L，血红蛋白92g/L，凝血功能检查提示INR1.1，D-二聚体0.8mg/L，目前患者情绪稍显紧张，担心血栓再次发生需要重新置管增加痛苦和费用。目前责任护士评估的护理问题依次为，存在导管相关性感染风险，与患者年龄偏大机体抵抗力较低，反复操作接触导管开口、皮肤定植菌易移位入侵有关；存在再次发生导管内血栓、导管功能不良的风险，与患者既往血栓史、上次封管操作未精准匹配管腔容量、D-二聚体偏高凝血状态偏亢有关；患者对留置导管居家自我护理知识掌握不足，既往存在出汗后未及时更换敷料、日常穿高领紧身衣物摩擦出口的不良习惯；存在焦虑情绪，与担心导管使用寿命、置管痛苦有关。针对上述问题目前已经采取的护理措施包括，溶栓后密切监测导管血流量，每次操作严格执行无菌原则，已经对患者进行初步的健康指导，安抚患者情绪。接下来主管护师进行床旁评估后，开始讲解具体护理要点，首先是导管出口处的日常护理，每次透析操作前必须规范洗手、佩戴医用外科口罩，嘱患者操作过程中不要转头、不要说话，避免口鼻飞沫污染导管开口，操作前首先观察出口局部情况，触摸导管隧道有无压痛，检查导管固定是否牢固，有没有移位脱出，消毒时必须以出口处为中心，由内向外做螺旋式消毒，消毒范围必须覆盖导管周围10cm以上区域，严禁来回反复擦拭造成污染，若出口处有异常分泌物，需要先用无菌棉签清理干净分泌物后再进行彻底消毒，消毒使用0.5%碘伏，必须自然待干30秒以上，不能用棉球擦拭或者吹风机吹干，严禁使用酒精消毒导管外壁，酒精会加速导管材质老化变脆，增加导管断裂风险，消毒后使用透气无菌透明敷料固定，若患者出汗较多或者局部有渗液，改用吸收性好的无菌纱布敷料，透明敷料要求每周更换一次，纱布敷料每2天更换一次，只要出现敷料潮湿、卷边、松动必须立即更换，不能延期。然后是封管护理，这是预防导管血栓最关键的环节，每次透析结束后，必须先用10ml以上注射器抽取生理盐水，采用脉冲式方式冲管，将残留在管腔壁的血液彻底冲洗干净，之后再根据导管管腔的标注容量注入肝素封管液，实行正压封管，封管液的浓度必须根据患者的凝血功能调整，对于凝血功能正常无出血风险的患者，一般采用12500U肝素加生理盐水稀释至10ml，每个管腔注入的量必须精准匹配管腔容积，一般颈内静脉导管管腔容积多为1.2ml-1.5ml，不能过多推注避免引发全身肝素化导致出血，也不能注入量不足导致管腔内残留血液形成血栓，本次患者发生血栓就是因为上次操作时未精准核对管腔容积，注入封管液量不足导致血液残留，针对该患者D-二聚体偏高、既往血栓史的情况，调整为每周一次预防性尿激酶封管，将10万U尿激酶加入10ml生理盐水，每个管腔注入1ml，保留2-4小时后抽出，能有效降低血栓再发风险，推注封管液结束后必须立即夹闭导管的阻断夹，保证管腔内维持正压，避免血液回流进入管腔形成血栓。针对导管相关性感染的预防，除了严格执行无菌操作，还要告知患者日常保持出口局部干燥清洁，淋浴时必须使用防水敷料保护出口，严禁泡澡、盆浴，若敷料不小心被水打湿必须立即到医院更换敷料，不能自行处理，若患者透析过程中出现不明原因寒战、发热，排除其他感染灶后首先考虑导管相关性血流感染，立即抽取导管血培养和外周血培养，若仅为出口局部感染，每日消毒后局部涂抹莫匹罗星软膏即可控制，若出现隧道感染或者血流感染，需要根据药敏结果应用抗生素，效果不佳时及时拔管。接下来要重点做好患者的居家自我护理指导，要告知患者日常穿宽松低领的衣物，避免高领紧身衣物摩擦导管出口和导管外壁，不要用手抓挠出口局部皮肤，睡觉时避免压迫置管一侧颈部，不要做剧烈的转头、拉扯动作，避免导管移位滑脱，若发现导管向外脱出，绝对不能自行将脱出的部分推回血管内，必须立即用干净纱布按压局部止血，立即到医院处理，留置导管除了血液透析之外，严禁用于输液、输血、抽血等其他操作，避免增加感染和血栓的发生风险，日常每天自行监测体温，若出现不明原因发热及时就医，该患者平时爱户外运动出汗多，已经特意告知只要敷料被汗液浸湿就要及时更换，不能按固定时间等一周再换。针对患者的焦虑情绪，主动和患者讲解目前导管护理的改进方案，告知规范护理下带涤纶套半永久导管的平均使用寿命可以达到3-5年，本次血栓已经处理妥当，只要规范护理不会轻易再次出现，也和家属做好沟通，日常多提醒患者注意事项，缓解患者的紧张情绪。针对本次溶栓后的观察要点，溶栓后24小时内密切监测患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向，监测凝血功能变化，日常每次透析都要先评估导管血流量，若血流量达不到200ml/min及时做超声检查排查