2026年病历书写规范及体格检查试卷及答案

2026年病历书写规范及体格检查试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共50分）1.根据2026年《病历书写基本规范》，主诉的核心要求是：A.包含具体诊断名称B.简明概括主要症状/体征及持续时间C.详细描述诊疗经过D.记录所有伴随症状2.首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.电子病历中，对“危急值”的记录必须包含：A.患者饮食情况B.报告时间、报告人、接收人及处理措施C.上级医师姓名D.护理级别4.体格检查中，测量血压时，袖带应缚于肘窝上：A.1-2cmB.2-3cmC.3-4cmD.4-5cm5.现病史中“病情发展演变”需重点记录：A.患者家族遗传病史B.症状的性质、程度、频率变化C.既往手术史D.药物过敏史6.电子病历结构化录入时，“主诉”字段的规范填写应为：A.医生主观判断语句B.患者或家属的原话（必要时标注）C.实验室检查结果D.上级医师修改意见7.肺部叩诊的顺序应为：A.从上到下，左右对比，前胸→侧胸→背部B.从下到上，单侧完成后再查对侧C.先背部，后侧胸，最后前胸D.随机选择区域8.手术同意书中，“替代医疗方案”需明确：A.医生建议的首选方案B.所有可能的非手术治疗方式及利弊C.患者拒绝手术的后果D.医院的设备条件9.体温单中，脉搏的记录符号为：A.蓝点（●）B.红点（●）C.红圈（○）D.蓝圈（○）10.心脏听诊时，主动脉瓣第二听诊区的位置是：A.胸骨左缘第2肋间B.胸骨右缘第2肋间C.胸骨左缘第3、4肋间D.心尖部11.2026年规范要求，门（急）诊病历记录应在患者就诊后：A.即时完成B.2小时内完成C.4小时内完成D.当日完成12.体格检查中，触诊腹部时，正确的顺序是：A.从疼痛部位开始，由浅入深B.从健康部位开始，由左到右C.从左下腹开始，逆时针方向，由浅入深D.从右上腹开始，顺时针方向，由深到浅13.病程记录中，“上级医师查房记录”需注明：A.上级医师的专业方向B.查房具体时间、医师姓名及职称C.患者的心理状态D.护理人员的配合情况14.皮肤黏膜检查中，“蜘蛛痣”的记录应包括：A.患者的肝功能指标B.痣的数量、位置、大小及压迫反应C.家族中有无类似表现D.患者的饮酒史15.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.神经系统检查中，“脑膜刺激征”不包括：A.颈强直B.Kernig征C.Brudzinski征D.Babinski征17.电子病历修改时，正确的操作是：A.直接删除错误内容，录入正确信息B.保留原内容，标注修改时间、修改人及修改原因C.由实习医生单独修改，无需上级确认D.使用模糊处理覆盖原数据18.现病史中“诊疗经过”需记录：A.患者自行购买的保健品B.外院的具体检查结果、用药名称及剂量C.家属的护理方式D.患者的宗教信仰19.腹部叩诊移动性浊音时，患者体位需依次为：A.仰卧位→左侧卧位→右侧卧位B.左侧卧位→仰卧位→右侧卧位C.仰卧位→坐位→俯卧位D.坐位→仰卧位→侧卧位20.手术记录应由谁在术后几小时内完成？A.手术护士，24小时B.第一助手，12小时C.主刀医师，24小时D.麻醉医师，6小时21.体格检查中，甲状腺触诊的正确方法是：A.单手从患者前方触诊B.双手从患者后方触诊，嘱患者做吞咽动作C.仅触诊单侧甲状腺D.触诊时用力按压腺体22.2026年规范新增“医患沟通记录”需包含：A.患者的经济状况B.沟通时间、地点、参与人员及沟通内容要点C.医生的个人联系方式D.患者的社会关系23.体温单中，“手术/操作日期”应填写在：A.日期栏的相应位置，用红笔标注B.体温栏上方，用蓝笔填写C.脉搏栏下方，用黑笔记录D.血压栏旁边，用铅笔标记24.肺部听诊时，“湿啰音”的记录需描述：A.患者的吸烟史B.啰音的部位、性质（细/中/粗）、数量及与呼吸的关系C.胸部X线结果D.抗生素使用情况25.既往史中，“系统回顾”需按顺序检查：A.呼吸→循环→消化→泌尿→神经→内分泌等系统B.神经→内分泌→血液→免疫→运动系统C.随机选择重点系统D.仅记录阳性症状的系统二、填空题（每空1分，共30分）1.主诉的规范表述应为“________+________”，一般不超过20字。2.电子病历的保存期限：门（急）诊病历至少保存________年，住院病历至少保存________年。3.体格检查的基本顺序为：一般检查→________→________→________→脊柱四肢→神经系统。4.现病史中需记录“鉴别诊断相关的阴性症状”，例如胸痛患者需记录“无________、________”等。5.生命体征测量顺序通常为：________→________→________→________。6.心脏听诊的五个瓣膜区依次为：________、________、________、________、________。7.电子病历中，“抢救记录”应在抢救结束后________小时内据实补记，并注明________。8.腹部触诊时，“压痛”的记录需包括________、________及________。9.皮肤检查中，“皮疹”需描述________、________、________、________及________。10.2026年规范要求，病历中所有签名需为________，电子签名需符合________标准。三、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史与既往史的主要区别。2.体格检查中“视触叩听”的操作原则及注意事项有哪些？3.电子病历修改的规范要求包括哪些内容？4.手术同意书需包含的核心要素有哪些？5.肺部听诊时，如何区分干啰音与湿啰音？四、案例分析题（共40分）案例1（20分）：患者张××，男，55岁，因“高血压5年，加重伴胸痛1天”入院。实习医生书写的首次病程记录如下：“患者5年前体检发现血压高，最高180/110mmHg，未规律服药。1天前生气后觉胸口发闷，未重视。否认糖尿病史。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。双肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。初步诊断：高血压病3级（极高危）。”请指出该病历中的5处不规范或错误，并说明正确写法。案例2（20分）：患者李××，女，32岁，主诉“反复上腹痛伴反酸2月，加重3天”。请写出针对该主诉的完整体格检查步骤及阳性体征的记录要点。答案一、单项选择题1.B2.A3.B4.B5.B6.B7.A8.B9.B10.C11.A12.C13.B14.B15.C16.D17.B18.B19.A20.C21.B22.B23.A24.B25.A二、填空题1.主要症状/体征；持续时间2.15；303.头颈部；胸部；腹部4.呼吸困难；咯血（或其他合理答案）5.体温；脉搏；呼吸；血压6.二尖瓣区；肺动脉瓣区；主动脉瓣区；主动脉瓣第二听诊区；三尖瓣区7.6；补记时间8.部位；程度；是否伴反跳痛/肌紧张9.形态；颜色；分布；有无瘙痒；压之是否褪色10.手写签名（或电子签名）；电子认证三、简答题1.现病史是本次疾病从起病到就诊前的详细情况，包括起病情况、主要症状特点、病情演变、伴随症状、诊疗经过及一般情况；既往史是患者过去健康状况及疾病史，包括既往患病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史及系统回顾，与本次疾病无直接关联但可能影响当前诊疗。2.操作原则：先视诊（观察形态、色泽等），再触诊（浅触→深触），后叩诊（间接叩诊为主），最后听诊（环境安静）。注意事项：动作轻柔，左右对比，暴露充分但保暖，尊重患者隐私，检查前洗手，使用规范术语记录。3.规范要求：①非必要不修改，确需修改时保留原记录内容；②标注修改时间（精确到分钟）、修改人姓名及职称；③电子病历系统需保留修改痕迹，不可删除或覆盖原数据；④实习/试用期医师修改需经上级医师审核确认。4.核心要素：①患者基本信息；②疾病诊断；③拟行手术名称及方式；④手术风险及可能并发症；⑤替代医疗方案（包括非手术治疗的利弊）；⑥患者或授权委托人的知情同意签名及时间；⑦医师签名及时间。5.干啰音：高调、持续时间长，呼气时明显，部位不固定，可因咳嗽改变（如哮鸣音、鼾音）；湿啰音：断续、短暂，吸气末明显，部位较固定，咳嗽后可减轻或消失（如细湿啰音、中湿啰音、粗湿啰音）。四、案例分析题案例1错误及修改：①主诉不规范：“高血压5年”为诊断术语，应改为“发现血压升高5年，伴胸痛1天”；②现病史遗漏关键信息：未记录胸痛的性质（如压榨性）、程度、放射部位及缓解方式；③既往史不完整：未记录“系统回顾”（如糖尿病、脑血管病等）及药物过敏史；④体格检查缺项：未记录心脏杂音的详细描述（如“未闻及病理性杂音”）、腹部肝脾触诊结果；⑤初步诊断不完整：应补充“胸痛待查（如心绞痛？）”，并注明危险分层依据（如年龄、血压水平、胸痛症状）。案例2体格检查步骤及记录要点：步骤：①一般检查：生命体征（T、P、R、BP）、营养状态、意识状态；②头颈部：有无贫血貌、巩膜黄染；③胸部：心界、心率、心律（排除心脏疾病）；④腹部：