2026年医保违规行为自查整改考试题及答案

2026年医保违规行为自查整改考试题及答案1.按照2026年国家医保局印发的《定点医药机构医保基金使用自查管理规范》，二级及以上定点医疗机构针对医保违规行为的常规自查频次要求为（）A.每月1次B.每季度1次C.每半年1次D.每年1次答案：A解析：2026年新规明确要求二级及以上医疗机构、连锁定点零售药店等重点监管主体每月开展1次全覆盖常规自查，其他定点医药机构每季度开展1次常规自查。2.下列不属于医保基金使用违规行为的是（）A.串换诊疗项目将医保目录外的理疗项目纳入目录内结算B.为参保人员虚开药品票据用于医保报销C.为行动不便的参保人员提供代配药服务并按规定登记备案D.过度检查为无相关指征的参保人员开具肿瘤标志物全套检查答案：C解析：按规定登记备案的代配药服务属于合规便民服务范畴，其余选项均属于侵占医保基金的违规行为。3.DRG付费模式下，下列属于违规行为的是（）A.对确诊为急性阑尾炎的患者按DRG组“阑尾切除术”分组申报B.为提高DRG组权重，故意将轻症患者的诊断升级为重症C.住院病历如实记录患者诊疗过程及费用明细D.对入组异议按规定向医保部门提交申诉材料答案：B解析：诊断升级、低码高编是DRG付费下典型的违规套取医保基金行为，属于自查整改重点排查范畴。4.定点零售药店下列行为合规的是（）A.用医保个人账户结算保健食品、化妆品费用B.摆放医保目录外药品时与目录内药品分区明确，结算时严格区分类别C.为非定点药店代刷医保个人账户D.为参保人员串换药品将保健品换为医保目录内感冒药结算答案：B解析：其余选项均属于典型的定点零售药店医保违规行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定。5.参保人员下列行为属于医保违规的是（）A.持本人医保凭证就诊结算B.将本人医保凭证转借亲属住院使用C.异地就医前按规定办理异地备案手续D.主动退回多报销的医保基金答案：B解析：转借医保凭证冒名就医属于骗保行为，涉案金额达到5000元以上的需承担刑事责任。6.定点医疗机构自查发现医保违规结算金额后，正确的处理方式是（）A.隐瞒不报，自行调整内部账目B.主动向属地医保经办机构退回违规所得，提交整改报告C.调整收费项目，将违规金额分摊到其他合规患者费用中D.删除相关收费记录、病历资料规避检查答案：B解析：自查发现的违规问题主动退回、如实上报的，可按规定从轻、减轻或免予行政处罚，隐瞒、篡改相关资料的需从重处罚。7.下列不属于过度诊疗违规行为的是（）A.对普通感冒患者开具CT、磁共振等大型设备检查B.对符合指征的急性心梗患者紧急行冠脉造影检查C.对病程仅1天的急性肠胃炎患者开具7天静脉输液治疗D.为无用药指征的参保人员开具辅助用药答案：B解析：符合临床诊疗规范的急救诊疗行为不属于过度诊疗范畴。8.2026年医保违规专项整治的重点行为不包括（）A.虚构医药服务项目套取医保基金B.诱导参保人员过度消费医保基金C.按诊疗规范为参保人员提供合理诊疗服务D.利用“参保人倒药”团伙套取医保药品倒卖牟利答案：C9.定点医疗机构出现下列哪种情形，自查整改后仍需约谈机构主要负责人（）A.自查发现1笔合计200元的串换项目收费，主动退回并整改到位B.连续3个月自查未发现任何违规问题，经医保部门飞检查实存在3项以上一般违规行为C.自查发现内部收费人员操作失误多收参保人员20元，及时退还并优化收费审核流程D.收到医保部门预警信息后及时核实整改未造成基金损失答案：B解析：自查走过场、应发现未发现重大违规问题的，需严肃问责机构负责人，纳入年度医保信用评价扣分范畴。10.医保违规行为自查整改的“双签字”制度要求是指（）A.自查报告需由医保办主任、财务科主任签字确认B.自查报告需由科室负责人、机构主要负责人签字确认C.自查发现的问题台账需由具体经办人、医保办主任签字确认D.自查整改落实情况需由属地医保部门、定点机构双方签字确认答案：B解析：2026年最新自查管理规范要求自查报告实行“双签字”，科室负责人对本科室自查内容真实性负责，机构主要负责人对全院自查工作负总责，签字后提交医保部门留存归档。11.下列属于定点医疗机构医保违规自查重点内容的有（）A.是否存在串换药品、诊疗项目、耗材的行为B.是否存在低码高编、诊断升级、分解住院的DRG/DIP付费违规行为C.是否存在冒名就医、挂床住院的行为D.是否存在过度检查、过度诊疗、过度用药的行为答案：ABCD解析：以上均为定点医疗机构医保基金使用的高频违规点，属于自查必查范畴。12.定点零售药店自查整改需重点排查的违规场景包括（）A.盗刷冒用参保人员医保个人账户B.用医保个人账户结算日用品、保健品等非医保支付范畴商品C.串换药品名称将非医保药品纳入医保结算D.不按规定留存处方、销售登记记录答案：ABCD13.医保违规行为自查整改的工作要求包括（）A.建立问题台账，实行“销号制”管理B.对自查发现的问题逐一明确整改责任人、整改时限、整改措施C.主动公开自查整改情况，接受参保人员监督D.对涉及违规的工作人员按内部规定追责问责答案：ABCD14.下列属于2026年医保违规自查“从轻处理”情形的有（）A.自查主动发现、如实上报并全额退回违规基金B.自查发现问题后及时完善制度流程，未造成后续基金损失C.主动配合医保部门检查，如实提供相关资料D.被投诉举报后才被动发现违规问题答案：ABC解析：被动发现的违规问题不属于从轻处理范畴，需按相关规定正常处置。15.DRG/DIP付费下定点医疗机构需自查的违规编码问题包括（）A.主要诊断选择错误B.手术操作编码漏填、错填C.为提高权重故意增加不存在的并发症编码D.对符合分组规则的病例如实编码答案：ABC解析：如实编码属于合规操作，不属于违规行为。16.定点医疗机构可以将本院的医保结算端口出租给第三方机构开展医保结算服务。（）答案：×解析：出租、出借医保结算端口属于严重违规行为，一经查实直接解除定点服务协议，并处违规金额2倍以上5倍以下罚款。17.参保人员将本人医保凭证借给他人住院使用，只需要退回违规报销的基金即可，不需要承担其他责任。（）答案：×解析：冒名就医属于骗保行为，涉案金额达到诈骗罪立案标准的，将依法追究刑事责任。18.定点医疗机构自查发现的违规结算资金，主动退回后可不再追究机构相关责任。（）答案：√解析：符合《医疗保障基金使用监督管理条例》及2026年自查管理规范的从轻处理规定。19.挂床住院是指参保人员未实际在院接受诊疗，医疗机构仍为其结算住院医保费用的行为，属于医保违规。（）答案：√20.定点零售药店可以用医保个人账户为参保人员结算新冠病毒抗原检测试剂费用。（）答案：√解析：2026年医保政策仍将新冠检测相关耗材纳入个人账户支付范畴，属于合规支付范围。21.为提高医疗收入，定点医疗机构可以诱导参保人员住院接受不必要的诊疗服务。（）答案：×解析：诱导住院属于典型的套取医保基金违规行为，纳入专项整治重点排查范畴。22.定点医疗机构可以将医保目录外的医用耗材串换为目录内的同类耗材进行结算。（）答案：×解析：串换项目属于违规行为，查实后需退回违规基金并处相应罚款。23.自查整改工作仅需要医保部门牵头开展，定点机构不需要主动开展自查。（）答案：×解析：定点医药机构是自查整改的责任主体，需主动常态化开展自查工作。24.DIP付费下，医疗机构可以通过分解住院的方式提高病例数量，获取更多医保基金。（）答案：×解析：分解住院是DIP付费下重点整治的违规行为，查实后将按规定严肃处置。25.定点医药机构的医保违规行为记录会纳入信用评价体系，影响后续定点资格、预付金比例、稽核频次等。（）答案：√26.案例：某二级综合医院2026年3月自查发现，骨科2025年12月至2026年2月期间，共有18例骨关节病患者存在违规问题：其中12例无手术指征的轻症患者被行关节镜微创手术，6例患者被多收2次高频电刀耗材费用，涉及违规医保基金合计18.2万元。（1）该院上述行为分别属于哪类医保违规？（2）该院正确的整改处理流程是什么？答案：（1）违规类别：①对无手术指征的轻症患者开展关节镜手术属于过度诊疗、诱导手术类违规，违反诊疗规范为患者提供不必要的医疗服务套取医保基金；②多收高频电刀耗材费用属于重复收费、虚记费用类违规，通过虚增收费项目侵占医保基金。（2）整改处理流程：①第一时间梳理违规明细，建立问题台账，在10个工作日内将18.2万元违规基金全额退回属地医保经办机构，如实提交自查报告，说明问题成因；②对涉事骨科主任、主管医生、收费人员按内部管理规定给予通报批评、扣除3个月绩效、暂停医保处方权1个月等追责处理；③完善术前讨论制度，明确骨关节病手术指征需经2名副高以上医师会诊签字确认后方可实施，术前需向患者及家属充分告知诊疗方案及费用报销情况；④升级收费系统，增设耗材收费校验功能，同一手术中同类耗材不得重复计费，收费数据需经医保办、财务科双重审核后方可提交医保部门结算；⑤组织全院临床科室、收费科室开展医保政策专项培训，考核合格后方可上岗，建立每月科室自查、院级抽查的双层自查机制，抽查覆盖率不低于20%的出院病例；⑥将整改情况在院内公开公示，接受患者及医保部门监督，3个月内向医保部门提交整改进展复核申请。27.案例：某连锁定点零售药店2026年4月自查发现，旗下3家门店存在以下问题：①2家门店存在用医保个人账户结算维生素软糖、面膜等非医保商品的行为，涉及金额1.2万元；②1家门店未按规定留存处方，销售医保处方药时未核验参保人员处方，涉及处方127张。（1）该药店上述违规行为会面临哪些处罚？（2）该药店应如何落实整改？答案：（1）处罚相关：①若药店自查后主动上报、全额退回违规基金且未造成不良影响，可按规定从轻处理：给予约谈门店负责人、限期30天整改、扣除年度考核分数10分的处理，不予以罚款；②若隐瞒未报被医保部门查实，将处违规金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的解除相关门店的定点服务协议，门店负责人及直接责任人纳入医保失信名单，5年内不得从事医保相关工作。（2）整改措施：①立即停止个人账户违规结算非医保商品的行为，在5个工作日内将1.2万元违规资金全额退回医保经办机构，如实上报自查发现的所有问题；②对涉事3家门店的店长、直接责任收银人员给予辞退、扣除当月绩效等处理；③对所有门店的商品摆放进行全面调整，非医保支付类商品单独设置专区，明确张