2026年医疗文书书写规范测试试卷及答案

2026年医疗文书书写规范测试试卷及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的表述，错误的是（）A.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时可以不用注明修改日期答案：D。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历，应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：B。首次病程记录需在患者入院后8小时内完成。3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C。入院记录应于患者入院后24小时内完成。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每天至少记录（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。一般患者每天至少记录1次日常病程记录。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：D。手术记录需在术后24小时内完成。7.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。8.以下哪种情况不需要签署知情同意书（）A.输血治疗B.特殊检查C.病情稳定的常规输液D.手术答案：C。输血治疗、特殊检查、手术等有创或存在一定风险的医疗行为需要签署知情同意书，病情稳定的常规输液一般不需要。9.门诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.当天答案：A。门诊病历记录应由接诊医师即时完成。10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.1B.2C.4D.6答案：D。抢救结束后6小时内据实补记抢救记录并注明。11.住院病历书写中，下列日期和时间书写规范的是（）A.2026年5月10号8时B.20265108:00C.2026年05月10日08:00D.26年5月10日8点答案：C。病历书写采用阿拉伯数字书写日期和时间，年、月、日、时、分书写完整，且月、日是两位数时前面补0。12.患者住院时间较长，由实习医师书写病程记录时，应有（）审阅、修改并签名。A.经治医师B.实习医师带教老师C.护士长D.科主任答案：B。实习医师书写病程记录，应有实习医师带教老师审阅、修改并签名。13.下列关于病历保存期限的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.门（急）诊病历档案的保存时间自患者首次就诊之日起不少于15年D.住院病历保存时间自患者首次住院入院之日起不少于20年答案：B。门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。14.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.既往手术史D.病情的发展与演变答案：C。既往手术史属于既往史内容，起病情况与患病时间、主要症状特点、病情的发展与演变等属于现病史内容。15.疑难病例讨论记录包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，讨论记录应在讨论结束后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。疑难病例讨论记录应在讨论结束后24小时内完成。二、多选题（每题3分，共30分）1.下列属于病历书写应当使用的墨水颜色有（）A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水D.纯蓝墨水答案：ABC。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。红色墨水用于补充诊断、修正诊断、注销医嘱和死亡时间。纯蓝墨水不符合要求。2.以下哪些属于手术同意书的内容（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名答案：ABCD。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，以及患者签署意见并签名等。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD。病程记录内容包含患者病情变化情况、重要辅助检查结果及意义、上级医师查房和会诊意见、所采取诊疗措施及效果等。4.下列关于死亡病例讨论记录的说法正确的有（）A.死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、死亡原因、死亡诊断、诊疗过程回顾等D.记录者不需要签名答案：ABC。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、死亡原因、死亡诊断、诊疗过程回顾等，记录者需要签名。5.以下属于医疗文书的有（）A.医嘱单B.护理记录单C.检验报告D.医学影像检查资料答案：ABCD。医嘱单、护理记录单、检验报告、医学影像检查资料等都属于医疗文书。6.现病史中主要症状的特点应包括（）A.部位B.性质C.程度D.持续时间和缓解或加剧的因素答案：ABCD。主要症状的特点应包括部位、性质、程度、持续时间和缓解或加剧的因素等。7.下列哪些情况需要在病历中记录（）A.会诊情况B.转科情况C.出院情况D.输血情况答案：ABCD。会诊情况、转科情况、出院情况、输血情况等都需要在病历中详细记录。8.病历书写过程中出现错字时，应当（）A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名答案：ABCD。病历书写出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名。9.以下关于入院记录书写要求的描述，正确的有（）A.患者一般情况应包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况等B.主诉应简明扼要，一般不超过20字C.现病史应按时间顺序详细记录患者患病的全过程D.家族史应记录父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况答案：ABCD。入院记录中患者一般情况包含姓名、性别等；主诉简明不超20字；现病史详细记录患病全过程；家族史记录父母、兄弟姐妹及子女健康情况。10.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在（）共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离室前D.手术结束后答案：ABC。手术安全核查记录是三方在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前共同核对相关内容的记录。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用铅笔。（）答案：错误。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水等，不能使用铅笔。2.患者拒绝检查、治疗、手术等，只要患者口头拒绝即可，不需要在病历中记录。（）答案：错误。患者拒绝检查、治疗、手术等，应在病历中详细记录患者拒绝的情况及原因，必要时要求患者或其法定代理人签字确认。3.上级医师查房记录可以由实习医师书写，不需要上级医师签名。（）答案：错误。上级医师查房记录应由上级医师本人书写或审阅签名，不能仅由实习医师书写而无上级医师签名。4.因抢救患者，未及时书写病历的，在抢救结束后12小时内据实补记即可。（）答案：错误。因抢救患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。5.病历书写统一使用中文与医学术语，绝对不允许使用外文。（）答案：错误。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）答案：正确。该表述符合医疗文书书写规范中关于口头医嘱的规定。7.出院记录应在患者出院后24小时内完成。（）答案：正确。出院记录需在患者出院后24小时内完成。8.病程记录中可以只记录患者病情好转的情况，对于病情恶化或出现的新问题可以不记录。（）答案：错误。病程记录应客观、全面记录患者病情变化情况，包括病情恶化或出现的新问题。9.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）答案：正确。这是医嘱书写规范关于医嘱取消的要求。10.死亡患者的门诊病历保存时间自患者死亡之日起不少于15年。（）答案：错误。门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，并非自死亡之日起。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述现病史的主要内容。现病史是指患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。主要内容包括：（1）起病情况与患病的时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点，应详细询问起病的缓急、具体时间等。（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、程度、持续时间、发作的频率及缓解或加剧的因素等。这对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。（3）病因与诱因：尽可能了解本次发病的可能原因，如感染、外伤、中毒、气候变化、环境改变、精神刺激等。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，病情是逐渐好转、稳定还是恶化等。（5）伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的依据。（6）诊治经过：患者于本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，如做过哪些检查、结果如何，使用过何种药物、剂量、疗效等。（7）病程中的一般情况：患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便的情况等，这些可反映患者全身状态，对评价病情的严重程度和预后有重要意义。2.简述手术同意书应包含的内容。手术同意书是手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。应包含以下内容：（1）患者的一般信息：姓名、性别、年龄等基本情况。（2）术前诊断：明确患者当前所患疾病的诊断结果。（3）手术名称：即将进行的具体手术的名称。（4）手术目的：说明进行该手术想要达到的治疗目标。（5）手术方式：详细描述手术所采用的具体方法。（6）术中或术后可能出现的并发症和手术风险：如出血