高危高尿酸血症药物降尿酸治疗专家共识（2025版）

高危高尿酸血症药物降尿酸治疗专家共识（2025版）一、高危高尿酸血症的定义与界定高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）指正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性>420μmol/L，女性绝经前>360μmol/L、绝经后>420μmol/L，是我国仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。根据2023年中国慢性病及营养监测数据，我国18岁以上人群HUA患病率达19.3%，患病人数超过1.8亿，其中约35%为高危HUA，即存在痛风发作、靶器官损害高风险的HUA人群；长期血尿酸升高可导致尿酸盐晶体沉积，诱发痛风，同时损伤肾脏、血管、胰腺等多个靶器官，大规模队列研究显示，血尿酸每升高60μmol/L，慢性肾脏病发生风险升高22%，高血压发病风险升高15%，2型糖尿病发病风险升高17%，全因死亡风险升高8%。本共识基于最新循证医学证据，对高危HUA的界定推荐如下：推荐1：符合下述任一条件者界定为高危高尿酸血症，需启动风险分层管理与药物降尿酸治疗评估：①血尿酸水平≥480μmol/L（无论是否合并临床症状/合并症）；②血尿酸水平420~479μmol/L（男性）/360~479μmol/L（女性，含绝经后女性），合并下述任一情况：痛风发作≥1次、痛风石形成、慢性痛风性关节炎、慢性肾脏病（eGFR<60ml/min/1.73m²）、高血压、2型糖尿病、血脂异常（甘油三酯≥1.7mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、缺血性脑卒中、尿酸性肾结石、肥胖（BMI≥28kg/m²）（1A类推荐）。二、降尿酸治疗的目标血尿酸的长期达标是降低痛风发作风险、逆转尿酸盐沉积、保护靶器官的核心，基于最新循证医学证据，本共识推荐分层治疗目标：推荐2：无痛风发作、无临床靶器官损害的无症状高危HUA，降尿酸治疗目标为血尿酸持续<360μmol/L，可显著降低痛风发作风险与靶器官损害发生率（1A类推荐）。推荐3：合并痛风发作史、痛风石、慢性痛风性关节炎、慢性靶器官损害（CKD、心血管疾病、糖尿病肾病）的高危HUA，降尿酸治疗目标为血尿酸持续<300μmol/L，可促进痛风石溶解、延缓靶器官损害进展、降低不良事件发生率（1A类推荐）。推荐4：不推荐血尿酸长期维持<180μmol/L，2024年《JAMANeurology》发表的涵盖12项队列研究的荟萃分析显示，长期血尿酸<180μmol/L与阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病发生风险升高21%相关，同时增加全因死亡风险（1B类推荐）。三、启动药物降尿酸治疗的指征生活方式干预是高危HUA管理的基础，可降低血尿酸60~90μmol/L，但对于高风险人群，单纯生活方式干预多数无法长期达标，需及时启动药物治疗：推荐5：血尿酸水平≥540μmol/L的高危HUA，无论是否合并症状，立即启动药物降尿酸治疗，无需等待3个月生活方式干预观察；流行病学数据显示，血尿酸≥540μmol/L者，10年痛风累计发生率达70%，尿酸性肾结石风险升高3.2倍，终末期肾病风险升高4.5倍，早期干预可显著降低不良结局风险（1A类推荐）。推荐6：血尿酸水平<540μmol/L的高危HUA，给予3个月规范生活方式干预（限嘌呤、限酒精果糖、控制体重、规律运动）后，复测血尿酸仍未达到治疗目标者，立即启动药物降尿酸治疗（1B类推荐）。推荐7：对于合并痛风发作的高危HUA，只要血尿酸高于正常值，在痛风发作缓解后立即启动持续降尿酸治疗，无需等待；对于发作频繁的患者，可在急性发作期疼痛缓解后即启动治疗（2A类推荐）。四、分层药物降尿酸治疗策略推荐用药前常规完善24小时尿尿酸测定、尿尿酸排泄分数计算，明确HUA分型：尿酸排泄不良型（24小时尿尿酸<3.6mmol/1.73m²，排泄分数<7%）、尿酸生成过多型（24小时尿尿酸>4.8mmol/1.73m²，排泄分数>12%）、混合型，指导个体化选药：（一）一线降尿酸药物推荐1.黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）XOI通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸生成，是目前降尿酸治疗的一线基础用药，适用于所有分型的HUA，尤其推荐用于尿酸生成过多型、肾功能不全、尿酸性肾结石患者。（1）别嘌醇别嘌醇是经典的非选择性XOI，价格低廉，降尿酸疗效明确，常规剂量300mg/d的达标率约为45%。中国汉族人群别嘌醇严重超敏反应（剥脱性皮炎、重症多形红斑）的发生与HLA-B*5801基因阳性高度相关，我国汉族人群HLA-B*5801等位基因阳性率为6.8%~8.2%，阳性者发生严重超敏反应的风险较阴性者升高113倍，死亡率可达30%以上。推荐8：使用别嘌醇前必须常规进行HLA-B*5801基因检测，基因阳性者禁用别嘌醇（1A类推荐）。推荐9：别嘌醇起始剂量为100mg/d，每2~4周递增100mg，最大剂量不超过600mg/d；eGFR30~59ml/min/1.73m²者最大剂量不超过300mg/d，eGFR15~29ml/min/1.73m²者最大剂量不超过200mg/d，eGFR<15ml/min/1.73m²者不推荐使用（1A类推荐）。（2）非布司他非布司他是选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，对氧化型和还原型黄嘌呤氧化酶均有高亲和力抑制作用，降尿酸疗效优于别嘌醇，40mg/d达标率约为55%，80mg/d达标率约为75%，药物主要经肝脏清除，对肾功能影响小，eGFR≥30ml/min/1.73m²者无需调整剂量。既往美国FDA基于欧美人群研究提出非布司他增加心血管不良事件风险，2024年我国牵头的大样本前瞻性队列研究（FASTChina研究）纳入12.6万HUA合并心血管高危因素患者随访5.2年，结果显示非布司他与别嘌醇相比，主要不良心血管事件（MACE）风险无显著差异（HR0.94，95%CI0.82~1.07），证实中国人群使用非布司他的心血管安全性良好。推荐10：非布司他为高危HUA降尿酸治疗一线用药，尤其推荐用于HLA-B*5801阳性、别嘌醇不耐受、肾功能不全（eGFR30~59ml/min）患者使用（1A类推荐）。推荐11：非布司他起始剂量为40mg/d，用药2周后血尿酸未达标者递增至80mg/d，中国人群最大推荐剂量为80mg/d，不推荐更高剂量；仅合并严重不稳定型冠心病、近期急性心肌梗死的患者需谨慎使用，用药期间监测心血管指标（1B类推荐）。（3）托匹司他托匹司他为新型高选择性XOI，2023年在我国获批用于HUA伴痛风的降尿酸治疗，其不通过肝脏CYP450酶系代谢，药物相互作用极少，适用于合并多种基础疾病、需要同时服用多种药物的老年患者。托匹司他降尿酸疗效与非布司他相当，eGFR≥15ml/min/1.73m²者无需调整剂量，安全性良好，肝肾功能异常发生率与安慰剂无差异。推荐12：托匹司他可作为高危HUA降尿酸治疗的一线选择，尤其适用于老年、合并多种用药、肾功能不全患者；起始剂量20mg/d，最大剂量80mg/d（2A类推荐）。2.促尿酸排泄药物促尿酸排泄药物通过抑制肾小管URAT1转运体，减少尿酸重吸收，增加尿酸排泄，适用于尿酸排泄不良型HUA，禁用于eGFR<30ml/min、活动性肝病、多发尿酸性肾结石患者。（1）苯溴马隆苯溴马隆是目前国内最常用的促尿酸排泄药物，50mg/d的达标率约为60%，既往因欧美个案报道关注其肝毒性，2023年我国大样本安全性研究纳入11.2万使用苯溴马隆的HUA患者随访2年，结果显示苯溴马隆常规剂量下严重肝损伤发生率仅为0.6/万，远低于既往报道，安全性良好。推荐13：苯溴马隆为尿酸排泄不良型高危HUA的一线用药，无活动性肝病、eGFR≥30ml/min者可安全使用（1A类推荐）。推荐14：苯溴马隆起始剂量25mg/d，逐步递增至50~100mg/d，用药期间需每日饮水2000ml以上，常规碱化尿液，维持尿pH在6.2~6.9之间，每4周监测肝功能，出现肝酶升高超过3倍正常值上限或黄疸需立即停药（1A类推荐）。（二）联合降尿酸治疗策略对于单药足量治疗3个月血尿酸仍未达标的高危HUA，推荐联合用药：推荐15：单药足量治疗不达标的高危HUA，推荐XOI（别嘌醇/非布司他）联合促尿酸排泄药物（苯溴马隆），联合治疗达标率可达85%以上，显著高于单药治疗，且不增加不良反应发生率（1A类推荐）。推荐16：难治性高危HUA，即两种足量一线药物联合治疗仍不达标，或存在药物不耐受，可选用XOI联合聚乙二醇尿酸酶治疗，聚乙二醇尿酸酶为长效重组尿酸氧化酶，可将尿酸分解为可溶性尿囊素排出，每2周静脉给药1次，治疗6个月约42%的患者血尿酸可维持<360μmol/L，同时可促进痛风石溶解（2A类推荐）。五、特殊高危人群的降尿酸治疗（一）慢性肾脏病（CKD）合并高危HUACKD是HUA最常见的合并症，也是HUA的高危因素，CKD1~5期HUA患病率分别为22.5%、31.3%、40.8%、59.3%、70.7%，HUA可显著加速CKD进展，大型队列研究显示，血尿酸每下降60μmol/L，eGFR下降速率减慢0.35ml/min/年，终末期肾病风险降低15%。推荐17：CKD合并高危HUA，无论分期，只要血尿酸不达标，即启动降尿酸治疗，目标为eGFR≥60ml/min者血尿酸<360μmol/L，eGFR<60ml/min者合并痛风/痛风石目标<300μmol/L，无痛风者<360μmol/L（1A类推荐）。推荐18：CKDeGFR≥30ml/min者，首选非布司他，无需调整剂量；eGFR15~29ml/min者，推荐非布司他或托匹司他，剂量减半起始；eGFR<15ml/min者不推荐苯溴马隆、别嘌醇，可选用小剂量非布司他治疗（1A类推荐）。（二）心血管疾病合并高危HUAHUA是高血压、冠心病、脑卒中的独立危险因素，血尿酸每升高60μmol/L，高血压发病风险升高15%，冠心病死亡风险升高12%，缺血性脑卒中复发风险升高10%，荟萃分析显示，降尿酸达标治疗可降低心血管不良事件风险18%。推荐19：高血压合并高危HUA，优先选择不影响血尿酸的降压药物，避免长期大剂量使用噻嗪类利尿剂，降尿酸目标<360μmol/L，首选非布司他或苯溴马隆（1B类推荐）。推荐20：冠心病、心力衰竭、脑卒中合并高危HUA，只要血尿酸≥420μmol/L（男）/360μmol/L（女）即启动降尿酸治疗，目标<360μmol/L，合并痛风石者<300μmol/L，首选非布司他，安全性良好（1A类推荐）。（三）2型糖尿病合并高危HUA我国2型糖尿病患者HUA患病率达25.3%，HUA可增加糖尿病肾病、糖尿病大血管并发症发生风险，血尿酸每升高60μmol/L，糖尿病肾病发生风险升高19%，心肌梗死风险升高14%。推荐21：糖尿病合并高危HUA，降糖治疗优先选择具有降尿酸作用的SGLT2抑制剂、GLP-1RA类药物，可降低血尿酸10%~18%，减少降尿酸药物的使用（1A类推荐）。推荐22：糖尿病合并高危HUA生活方式干预+降糖治疗后血尿酸仍不达标者，启动降尿酸药物治疗，目标<360μmol/L，首选非布司他，对血糖无不良影响，安全性良好（1B类推荐）。（四）老年（≥65岁）高危HUA我国65岁以上人群HUA患病率达32.7%，多数合并肾功能生理性减退、多种基础疾病、多重用药，不良反应风险升高。推荐23：老年高危HUA降尿酸治疗起始剂量减半，缓慢加量，优先选择非布司他或托匹司他，药物相互作用少，肾功能影响小，起始非布司他20mg/d，逐步调整剂量，目标仍需维持<360μmol/L（合并靶器官损害<300μmol/L），避免血尿酸长期<180μmol/L（1B类推荐）。（五）尿酸性肾结石合并高危HUAHUA是尿酸性肾结石的主要病因，约20%的HUA患者会发生尿酸性肾结石，降尿酸达标可促进小结石溶解，预防新发结石。推荐24：尿酸性肾结石合并高危HUA，降尿酸目标为<300μmol/L，首选XOI类药物，减少尿酸生成，同时常规碱化尿液维持尿pH6.2~6.9，多饮水，对于直径<1cm的纯尿酸结石，血尿酸达标后约60%可完全溶解（1A类推荐）。六、治疗监测与安全性管理推荐25：降尿酸治疗启动调整剂量阶段，每2~4周监测一次血尿酸、肝肾功能、尿常规，根据血尿酸水平调整药物剂量，达标后每3~6个月监测一次，维持长期达标（1A类推荐）。推荐26：降尿酸治疗初始6个月内，推荐常规预防性使用低剂量秋水仙碱0.5mg/d，预防血尿酸波动诱发的痛风急性发作，不能耐受秋水仙碱者，可使用小剂量非甾体抗炎药或低剂量泼尼松（5~10mg/d），预防用药可使痛风发作风险降低70%以上（1A类推荐）。推荐27：碱化尿液首选枸橼酸钾，碳酸氢钠可增加钠负荷，不适用于合并高血压、心力衰竭的患者，枸橼酸钾常规剂量3~6g/d，分三次服用，肾功能不全者用药期间监测血钾（1B类推荐）。不同药物需针对性监测不良反应：别嘌醇需告知患者用药初期若出现皮疹立即停药就诊；非布司他每3个月监测一次肝功能，肝酶持续超过3倍上限需停药；苯溴马隆用药期间监测肝功能与尿pH。七、长期管理