中国心血管疾病患者外科治疗指南（2025版）

中国心血管疾病患者外科治疗指南（2025版）随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的改变，心血管疾病已成为威胁国民健康的“头号杀手”。尽管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等微创技术取得了长足进步，但外科手术在复杂、高危及多支血管病变的治疗中仍占据不可替代的核心地位。为了进一步规范心血管疾病的外科诊疗行为，提升医疗质量，改善患者预后，特制定本指南。本指南基于国内外最新临床研究证据，结合我国临床实践现状，对心血管疾病外科治疗的围术期管理、关键技术应用及多学科协作模式进行了全面更新与推荐。第一章术前评估与风险分层心血管外科手术的术前评估不仅仅是明确诊断，更是对手术耐受性及潜在风险的精准预判。随着影像学技术的发展和生物标志物的应用，术前评估已从单纯的解剖学描述向功能学与病理生理学评估转变。1.1多模态影像学综合评估对于冠心病患者，冠状动脉造影仍是解剖学诊断的“金标准”，但在制定外科策略时，强烈推荐结合血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）来评估斑块性质及分支血管情况。对于左心室功能严重受损（LVEF<35%）的患者，心脏磁共振成像（CMR）能够提供精确的心肌存活率评估，这对决定是否行冠状动脉旁路移植术（CABG）联合室壁瘤切除或心脏移植至关重要。对于瓣膜性心脏病，经食管超声心动图（TEE）已成为术前常规检查，特别是对于主动脉瓣根部病变及感染性心内膜炎的评估，其分辨率远高于经胸超声。1.2心肺功能运动试验对于高龄或疑似肺动脉高压的患者，心肺运动试验（CPET）提供的峰值氧耗（VO2max）是评估手术风险及预后的独立预测因子。建议将VO2max<10ml/kg/min列为高风险手术禁忌症的参考指标之一，需谨慎评估手术获益。1.3营养与衰弱状态评估心血管外科患者常合并营养不良，这与术后伤口愈合不良、感染及呼吸衰竭延长显著相关。推荐使用微型营养评定简表（MNA-SF）进行初筛。此外，衰弱指数的引入对于预测老年患者术后死亡率及致残率具有重要价值。临床医生应通过握力测试、步速测定等简单床旁指标，识别衰弱患者，并给予术前预康复干预。1.4抗栓药物管理随着新型口服抗凝药（NOAC）及双联抗血小板药物（DAPT）的广泛应用，围术期出血与血栓风险的平衡成为难点。对于急诊手术，如主动脉夹层，应立即停用抗凝药物，并给予逆转剂（如依达赛珠单抗针对达比加群，氨甲环酸针对纤溶亢进）。对于择期CABG手术，阿司匹林通常建议继续服用，而P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）则建议术前停用至少3-5天，除非患者处于高缺血风险状态。第二章冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗冠状动脉旁路移植术（CABG）仍是治疗冠心病的最有效手段之一，特别是在左主干病变、三支血管病变及合并糖尿病的患者中，其远期通畅率优于介入治疗。2.1搭桥血管材料的选择策略乳内动脉（LIMA）因其远期通畅率极高（10年通畅率>90%），被强烈推荐用于前降支（LAD）的重建。对于非LAD靶血管，虽然大隐静脉（SVG）仍是常用的移植物，但其在10年后的闭塞率可达50%以上。因此，对于预期生存寿命较长的患者（<60岁），推荐全动脉化搭桥，即使用双侧乳内动脉（BIMA）或桡动脉作为第二甚至第三移植物。使用BIMA时，应采用骨骼化采集技术以减少胸骨伤口感染的风险。2.2体外循环下与非体外循环下CABG的选择OFF-PUMPCABG（OPCAB）避免了体外循环（CPB）带来的全身炎症反应及微循环障碍，对于高龄、伴有严重肺部疾病、肾功能不全或主动脉钙化的患者具有显著优势。然而，OPCAB对术者的操作技术要求极高，且在完全血管化方面可能劣于ON-PUMP。推荐在心脏功能稳定、靶血管显露良好的情况下优先考虑OPCAB，若术中出现血流动力学不稳定或心脏搬动困难，应果断转为体外循环辅助。2.3杂交血运重建（HyCOR）对于高危患者，特别是由于严重钙化或弥漫性病变导致无法通过常规CABG或PCI完全血运重建的情况，HyCOR策略（即LAD行LIMA搭桥，其余非LAD病变行PCI治疗）显示出良好的中期效果。这需要心脏外科团队与介入心脏病学团队在“一站式”杂交手术室或分期治疗中紧密协作。2.4合并室壁瘤及瓣膜病变的处理对于大型室壁瘤（左心室舒张末期指数>25%）且伴有附壁血栓或心力衰竭症状的患者，在行CABG的同时应行室壁瘤切除成形术（Dor手术或Coapsis手术）。对于轻中度缺血性二尖瓣反流，若反流主要源于乳头肌移位而非瓣叶本身病变，目前倾向于在CABG同时行二尖瓣成形术（如使用人工瓣环环缩），以改善术后远期生存率。第三章心脏瓣膜疾病的外科治疗随着经导管介入技术的兴起，心脏瓣膜外科治疗正面临挑战与转型。外科手术不再仅仅是开胸换瓣，而是向着微创化、介入化、复合治疗的方向发展。3.1主动脉瓣狭窄（AS）的治疗决策对于重度主动脉瓣狭窄患者，外科主动脉瓣置换术（SAVR）仍是低中危（STS评分<8%）及年轻患者的首选。对于主动脉根部解剖结构适合（无严重钙化、环径合适）且高龄、高危的患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVI）已成为I类推荐。然而，对于二叶式主动脉瓣（BAV）患者，虽然TAVI的适应症正在扩大，但外科置换（包括Ross手术或机械瓣置换）在远期耐久性方面仍具优势，特别是对于<65岁的患者。3.2二尖瓣反流（MR）的修复优先策略对于退行性二尖瓣反流（如Barlow's病或纤维弹性缺失），二尖瓣修复术（MVRepair）应作为首选目标，而非置换术。修复术保留了左心室的几何结构，有利于术后心功能恢复，且避免了长期抗凝相关的并发症。修复技术包括“缘对缘”技术、人工瓣环植入、腱索移植或缩短等。对于功能性缺血性MR，首选使用刚性或半刚性人工瓣环进行环缩成形。3.3三尖瓣病变的积极干预长期以来，三尖瓣反流（TR）常被视为“被遗忘的瓣膜”。最新证据表明，中度以上的功能性TR若在左心瓣膜手术中未予处理，会导致术后右心衰竭及生存率下降。因此，对于左心瓣膜手术合并中度以上TR，或轻度TR合并三尖瓣环扩张（>40mm），推荐同期行三尖瓣成形术。对于再次手术、高危或既往开胸史的患者，可考虑经导管三尖瓣介入治疗。3.4感染性心内膜炎（IE）的外科时机感染性心内膜炎的外科治疗指征正趋于严格化。对于出现难治性感染（抗生素治疗无效>7-10天）、瓣膜功能衰竭导致严重心力衰竭、预防栓塞事件（赘生物>10mm或既往有栓塞史）以及心脏传导阻滞等并发症的患者，应尽早（甚至在抗生素治疗期间）进行手术。手术原则为彻底清除感染组织，包括瓣周脓肿的清创，尽可能行瓣膜修复，若缺损过大则使用自体心包补片修补后行瓣膜置换。下表总结了不同类型瓣膜病变的手术策略推荐：病变类型病理生理特点首选手术策略替代/介入策略特殊注意事项重度主动脉瓣狭窄瓣叶钙化、交界粘连SAVR(生物瓣/机械瓣)TAVI(高危/高龄)二叶式主动脉瓣年轻患者首选SAVR；Ross手术适用于特定人群退行性二尖瓣反流瓣叶脱垂、腱索断裂二尖瓣修复术(MVRepair)经导管缘对缘修复(MitraClip)修复成功率>90%；避免瓣下结构破坏缺血性二尖瓣反流左室扩张、乳头肌移位瓣环成形术+CABG药物治疗/介入缘对缘单纯换瓣效果不佳；需兼顾冠脉血运重建感染性心内膜炎赘生物形成、瓣叶破坏瓣膜置换/修复+清创抗生素保守治疗术中需彻底清除感染灶，人工瓣膜感染风险需评估第四章主动脉疾病的外科治疗主动脉疾病病情凶险，进展迅速，且解剖变异大，是心血管外科极具挑战性的领域。精准的解剖分型、快速的手术决策以及精细的脏器保护技术是提高生存率的关键。4.1急性主动脉夹层急性A型主动脉夹层是急诊手术的绝对指征，死亡率随时间每小时增加1%-2%。手术原则是切除破口、修复或置换受损的主动脉根部，重建主动脉瓣，并置换升主动脉。对于累及弓部的夹层，采用全弓置换加“象鼻”支架（FrozenElephantTrunk,FET）技术已成为主流，该技术利用支架血管封闭降主动脉破口，促进假腔血栓化，从而避免二次行降主动脉手术。对于急性B型主动脉夹层，首选保守药物治疗（控制血压、心率）。若出现以下并发症则需手术：主动脉破裂或先兆破裂、顽固性疼痛、药物无法控制的高血压、重要脏器缺血（肾、肠、肢体）以及主动脉直径迅速扩大。手术方式首选胸主动脉腔内修复术（TEVAR），对于复杂型B型夹层，可考虑在TEVAR基础上加用PETTICOAT技术（覆膜支架联合裸支架）以改善分支血管供血。4.2胸腹主动脉瘤（TAAA）TAAA手术涉及脊髓、内脏血管的保护，手术风险极高。目前推荐采用四分支血管旁路联合内脏动脉重建（如Crawford手术）的开放手术，或采用开窗/分支支架的血管腔内修复术（F/B-EVAR）。对于年轻、低危且解剖条件不适合腔内治疗的患者，开放手术仍是金标准。对于高龄、高危患者，F/B-EVAR显著降低了截瘫率和死亡率。4.3脊髓与内脏保护技术在降主动脉或胸腹主动脉手术中，脊髓缺血导致的截瘫是最灾难性的并发症。推荐采用多模式保护策略：1.脑脊液引流（CSFD）：术中及术后监测脑脊液压力，维持压力<10-15mmHg。2.左心转流（LHB）或部分体外循环：维持远端灌注压，避免阻断期间缺血。3.术中监测：使用运动诱发电位（MEP）或体感诱发电位（SEP）实时监测脊髓功能。4.脏器灌注：重建肋间动脉、肾动脉及腹腔干动脉，尽量缩短缺血时间。第五章心力衰竭的外科与机械辅助治疗随着药物治疗效果的瓶颈出现，外科治疗在终末期心力衰竭（HF）管理中的地位日益凸显，包括心脏移植、机械循环支持（MCS）以及晚期心衰的外科干预。5.1心脏移植心脏移植是终末期心衰的金标准治疗。供体心脏的评估与保护是移植成功的关键，推荐使用冷缺血时间<6小时的心脏。对于边缘供体（如高龄、轻度左室功能下降），需结合受体病情危重程度进行个体化评估。免疫抑制方案推荐采用他克莫司/环孢素A+霉酚酸酯+糖皮质激素的三联方案，术后密切监测排斥反应（心内膜心肌活检是诊断金标准）及感染指标。5.2左心室辅助装置（LVAD）LVAD已从“移植桥接”（BTT）发展为“终极治疗”（DT）。第三代离心式LVAD（如磁悬浮轴承泵）具有体积小、溶血率低、耐久性好的特点。LVAD植入指征包括：LVEF≤25%，且尽管优化药物治疗后仍持续存在NYHAIII-IV级症状，或依赖静脉正性肌力药物，且适合心脏移植但等待时间过长的患者。对于右心衰竭的预防是LVAD手术成功的难点。术前需评估右心室功能，若存在严重右心衰风险，应考虑植入双心室辅助装置（BiVAD）或人工心脏（TAH）。术后管理重点在于抗凝管理（INR2.0-3.0）及泵速优化，以避免“抽吸”事件或泵内血栓形成。5.3晚期心衰的复合手术对于非缺血性扩张性心肌病合并严重二尖瓣反流的患者，外科二尖瓣修复或置换可能改善心功能并延缓移植需求。对于缺血性心衰，除CABG外，左心室减容成形术（SVR）在严格筛选的患者中可改善左室几何形态。此外，对于难治性室性心动过速，外科交感神经切除术（如左侧星状神经节切除）可作为一种辅助治疗手段。第六章心律失常的外科治疗虽然导管消融是治疗心律失常的一线手段，但在特定情况下，外科手术（尤其是微创外科消融）具有独特的优势。6.1房颤的外科消融在外科瓣膜手术或CABG同期，对于合并长程持续性房颤的患者，推荐同时行外科迷宫手术（Cox-MazeIV手术）。利用双极射频消融钳或冷冻消融笔，按照迷宫路线透壁消融，左心耳切除或闭合是迷宫手术的重要组成部分，能有效降低术后卒中风险。对于孤立性房颤，尤其是导管消融失败的患者，微创胸腔镜下的外科消融（WolfMini-Maze）可作为首选，其成功率通常高于再次导管消融。6.2室性心律失常的外科治疗对于药物难治性室速或室颤，且导管消融失败的患者，外科心内膜/心外膜切除或消融是有效的挽救手段。特别是对于合并于心肌梗死后室壁瘤或致心律失常性右室心肌病（ARVC）的患者，在切除病灶的同时行室速消融往往能取得根治效果。第七章微创与机器人辅助心血管外科微创心血管外科（MICS）旨在通过减小切口、减少骨骼破坏来降低术后疼痛、缩短住院时间并改善美容效果。7.1小切口瓣膜手术通过部分胸骨切开（上段或下段）或右胸肋间小切口进行主动脉瓣或二尖瓣手术，已在成熟中心广泛开展。这需要特殊的牵开器和长柄器械。对于二尖瓣手术，右侧肋间切口提供了良好的暴露；对于主动脉瓣手术，经右胸骨旁切口或经锁骨下切口（J型切口）可避免横断胸骨。术前CT评估对于确定切口位置及规避大血管至关重要。7.2机器人辅助手术达芬奇机器人系统提供了高清的3D视野和灵活的机械臂，适用于二尖瓣修复、房间隔缺损修补及心房肿瘤切除。机器人手术具有极小的切口，但需要外周体外循环建立，且费用较高。目前不推荐用于复杂主动脉根部手术或再次开胸手术。第八章体外循环与心肌保护技术体外循环（CPB）是心脏外科的基石，但其引起的全身炎症反应（SIR）和并发症直接影响手术结果。8.1体外循环管理策略推荐使用生物相容性更好的涂层管道及氧合器。维持灌注压在50-70mmHg以上，保证平均动脉压（MAP）满足脑及内脏灌注。对于高危患者，推荐使用近红外光谱（NIRS）监测脑血氧饱和度，若rSO2较基础值下降>20%，应立即干预（提高灌注压、增加红细胞压积等）。血液保护策略包括自体血液回收机（CellSaver）使用、超滤技术及抗纤溶药物（氨甲环酸）的合理应用。8.2心肌保护心肌停搏液的灌注方式与灌注液成分是影响术后心功能恢复的关键。推荐使用含血停搏液，其成分更接近生理，具有更好的缓冲能力和氧输送能力。对于高危、长时间阻断或心功能不全的患者，推荐顺行与逆行结合灌注，确保心肌停搏液分布均匀。对于微创手术，推荐使用一次性心肌停搏液输送导管（如MyocardialProtectionCatheter），实现持续或间断的顺行灌注，从而保证术野清晰。第九章术后加速康复（ERAS）与长期管理9.1术后加速康复（ERAS）策略心血管外科ERAS是一个多学科协作的过程，贯穿术前、术中及术后。术前：禁食时间缩短（术前2小时碳水化合物饮料），预康复（呼吸训练、营养支持）。术中：短效麻醉药（如瑞芬太尼、丙泊酚），目标导向液体管理，体温保护。术后：多模式镇痛（切口局麻药浸润+非阿片类药物），早期拔管（<6小时），早期下床活动（术后当日或次日），早期经口进食。9.2血压与血脂管理出院后的长期管理是保证手术远期效果的关键。所有CABG及瓣膜手术患者均应接受他汀类药物治疗，推荐目标LDL-C<1.8mmol/L（极高危人群可<1.4mmol/L）。血压控制目标应<130/80mmHg。对于机械瓣置换患者，INR需严格控制在目标范围内（主动脉瓣INR1.5-2.5，二尖瓣INR2.0-3.0）；对于生物瓣及房颤术后患者，建议至少抗凝3-6个月，随后根据CHA2DS2-VASc评分决定是否长期抗凝。9.3随访与抗凝监测建立完善的随访体系，术后1个月、3个月、6个月、1年进行复查，此后每年复查。复查项目包括心电图、超声心动图（评估瓣膜功能及心功能）、胸片（若存在心包积液风险）及凝血功能。鼓励患者参与心脏康复计划，包括运动训练、心理疏导及戒烟限酒教育，这已被证明能显著降低心血管事件再发率及死亡率。第十章特殊人群的心血管外科治疗10.1妊娠合并心血管疾病妊娠期血流动力学的改变（血容量增加30-50%，心排量增加）会使原有心脏疾病恶化。对于重度主动脉瓣狭窄或主动脉夹层的孕妇，外科手术风险极高。若必须手术，推荐在妊娠中期（13-28周）进行，此时流产风险最低且子宫尚未过大影响术野。体外循环需采用高流量、高灌注压策略，以维持胎儿胎盘灌注。10.2肾功能不全患者术前合并慢性肾脏病（CKD）是心脏手术术后发生急性肾损伤（AKI）及需要肾脏替代治疗（RRT）的强预测因子。围术期应避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、某些抗生素），严