(2025年)护理文书书写规范考核试题及答案

(2025年)护理文书书写规范考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于体温单绘制规范，以下正确的是（）A.口温以“×”表示，腋温以“○”表示B.脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示C.物理降温后30分钟测量的体温用蓝圈“○”表示，虚线连接D.手术当日体温单中“手术（分娩）后日数”栏填写“0”，次日为“1”2.住院患者首次护理记录应在入院后（）内完成A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时3.医嘱执行后，执行者需在相应栏内签署（）A.姓名+执行时间（时:分）B.姓名缩写+执行时间（时:分）C.姓名+执行日期（年.月.日）D.工号+执行时间（时:分）4.护理记录中“疼痛评估”应使用（）A.主观描述（如“患者诉疼痛”）B.数字评分法（NRS）或面部表情量表（FPS-R）量化记录C.仅记录“疼痛缓解”或“疼痛未缓解”D.引用患者家属描述5.手术护理记录中，器械、敷料清点应在（）阶段分别记录A.术前、术中、术后B.切开皮肤前、关闭体腔前、关闭体腔后C.患者入手术室时、手术开始时、手术结束时D.麻醉前、消毒前、缝合前6.电子护理文书中，修改已保存的记录时需（）A.直接覆盖原内容，系统自动记录修改痕迹B.保留原内容，用红色字体标注修改部分并签名C.删除原内容后重新录入，注明“修改”D.经上级护士审核后由系统管理员修改7.新生儿体温单中“体重”栏记录要求为（）A.每日测量1次，单位为“kg”，精确到小数点后2位B.入院时测量1次，单位为“g”，精确到个位C.每2小时测量1次，单位为“kg”，精确到小数点后1位D.仅记录异常体温时的体重8.危重患者护理记录中，“出入量”统计的时间节点为（）A.每4小时小结，24小时总结B.每6小时小结，12小时总结C.每8小时小结，24小时总结D.每2小时小结，12小时总结9.护理评估单中“跌倒/坠床风险评估”应在（）进行A.入院时、病情变化时、使用高危药物时B.仅入院时评估1次C.术后24小时内评估D.每周固定时间评估10.医嘱“地西泮5mgpoqn”执行后，护理记录应注明（）A.“患者未诉不适”B.“遵医嘱予地西泮5mg口服，21:00执行”C.“已执行镇静药物”D.“患者睡眠改善”11.护理记录中“生命体征”的记录频次，一级护理患者应（）A.每小时记录1次B.每2小时记录1次C.每4小时记录1次D.每日记录4次12.手术护理记录中，“皮肤情况”应描述（）A.“皮肤完整”B.“手术区域皮肤无红肿、破损，其余部位未见异常”C.“皮肤正常”D.“患者皮肤状态良好”13.电子护理文书的时间记录应使用（）A.12小时制（如9:00AM）B.24小时制（如21:00）C.仅记录小时（如21时）D.按患者主诉时间记录14.护理记录中“引流液”的描述需包含（）A.颜色、性状、量、气味B.仅颜色和量C.性状和气味D.量和是否通畅15.转科患者护理记录中，转出科室需记录（）A.“患者转至×科，已交接”B.转出时生命体征、主要病情、用药及护理措施C.“转科手续已办理”D.患者家属陪同情况二、填空题（每空1分，共20分）1.体温单中“血压”栏填写格式为______（收缩压/舒张压），单位为______。2.护理记录需使用______（颜色）笔书写，电子记录需使用______（颜色）字体，修改时需保留______并签署修改者信息。3.医嘱处理原则为“先______，后______；先______，后______”。4.手术护理记录中，“患者体位”需记录具体______（如“仰卧位”“侧卧位”）及______（如“约束带固定部位”“衬垫情况”）。5.新生儿护理记录中，“喂养情况”需记录______（如“母乳”“配方奶”）、______（如“15ml/次”）及______（如“无呕吐”“溢乳2次”）。6.危重患者护理记录中，“意识状态”需使用______（如“清醒”“嗜睡”“昏迷”）或______（如GCS评分）量化描述。7.电子护理文书的签名应使用______（如工号+姓名），系统需自动记录______（精确到时:分）。8.护理评估单中“压疮风险评估”应使用______量表，评估频次为入院时、______、______及病情变化时。三、判断题（每题1分，共10分）1.体温单中“大便次数”栏，3日未解大便应填写“3/0”。（）2.护理记录中可使用“好转”“稳定”等模糊术语。（）3.医嘱“st”需在15分钟内执行，并记录执行时间。（）4.手术护理记录中，器械清点不一致时，应立即报告医生并记录处理过程。（）5.电子护理文书中，实习护士可使用带教老师账号登录并签名。（）6.新生儿体温单中“身长”栏单位为“cm”，精确到个位。（）7.护理记录中“疼痛”描述应包含部位、性质、程度及伴随症状（如“右上腹持续性钝痛，NRS评分6分，伴恶心”）。（）8.转出患者护理记录需由转出护士和接收护士共同签名确认。（）9.医嘱“prn”执行后，需记录执行时间、剂量及效果。（）10.护理评估单中“心理状态”可仅记录“情绪稳定”，无需具体描述。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理记录“客观、真实、准确、及时、完整”的具体要求。2.列举手术护理记录需重点记录的5项内容。3.说明一级护理患者护理记录的书写频次及内容要求。4.电子护理文书修改的规范包括哪些要点？五、案例分析题（共20分）患者张某，男，68岁，因“急性阑尾炎”于2025年3月15日10:00收入普外科，入院时T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神清，诉“右下腹痛4小时，伴恶心未吐”。12:00在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，14:30返回病房，带回腹腔引流管1根，引出血性液体约50ml，医嘱：一级护理，心电监护q2h，头孢呋辛1.5givgttq8h（首次15:00执行），禁食，观察引流情况。16:00患者诉切口疼痛，NRS评分5分，予哌替啶50mgimst，16:30疼痛缓解至NRS评分2分。18:00引流液为淡红色，量约30ml，生命体征：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。请根据以上信息，完成14:30-18:00时段的术后护理记录（要求：时间节点清晰，内容符合规范，包含病情观察、护理措施及效果评价）。答案一、单项选择题1.B2.C3.A4.B5.B6.B7.B8.A9.A10.B11.C12.B13.B14.A15.B二、填空题1.收缩压/舒张压；mmHg2.蓝黑；黑色；原记录痕迹3.急；缓；临时；长期4.体位名称；固定/保护措施5.喂养方式；喂养量；喂养反应6.意识状态术语；GCS评分7.本人真实身份标识；操作时间8.Braden；术后24小时内；更换护理级别时三、判断题1.×（应为“0/3”）2.×（需具体描述）3.√4.√5.×（需使用本人账号）6.√7.√8.√9.√10.×（需具体描述如“情绪焦虑，担心手术预后”）四、简答题1.①客观：记录患者实际存在的症状、体征及护理行为，避免主观判断；②真实：与实际护理活动一致，禁止虚构；③准确：使用规范术语，数值精确（如“引流液50ml”而非“约50ml”）；④及时：病情变化后30分钟内记录，抢救记录在6小时内补记并注明；⑤完整：涵盖评估、措施、效果、患者反馈等，无漏项。2.①患者基本信息（姓名、年龄、手术ID）；②麻醉方式及效果；③手术体位及皮肤保护措施；④器械、敷料清点结果（含异常处理）；⑤术中用药、输血及患者反应；⑥引流管类型、数量及固定情况；⑦离室时生命体征及皮肤状态（至少列举5项）。3.频次：每4小时记录1次，病情变化时随时记录。内容要求：①生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）；②意识、瞳孔、疼痛等专科评估；③饮食、排泄（出入量、大便性状）；④管道护理（引流液颜色、性状、量，导管固定）；⑤治疗护理措施（如用药、雾化、康复训练）及效果；⑥患者及家属沟通内容（如宣教、心理状态）。4.①非抢救状态下不得修改已保存记录；②修改需经上级护士审核；③保留原记录内容（不可删除或覆盖），用红色字体标注修改部分；④注明修改时间（精确到时:分）及修改者签名（姓名+工号）；⑤电子系统自动提供修改痕迹（含修改前后内容、修改人、时间）。五、案例分析题（示例）2025-03-1514:30患者术后返回病房，平车推入，神清，未诉不适。硬膜外麻醉效果消退，切口敷料干燥无渗血，腹腔引流管1根，接负压引流袋，引出血性液体约50ml，色暗红，质粘稠，管道通畅，固定良好。心电监护示：P92次/分，R20次/分，BP128/82mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。遵医嘱予一级护理、禁食，持续心电监护q2h，观察引流及切口情况。（记录护士：李芳工号007）16:00患者诉“切口疼痛明显”，定位明确，NRS评分5分。查体：面色稍苍白，出汗，P96次/分，BP132/85mmHg。报告医生，遵医嘱予哌替啶50mgimst，已执行（执行时间16:02）。（记录护士：李芳）