高中退宿安全责任书范文

高中退宿安全责任书范文甲方：[XX高级中学]统一社会信用代码：[XXXXXX]住所地：[XX市XX区XX路XX号]法定代表人/委托负责人：[姓名]职务：[校长/德育主任]联系电话：[XXXX-XXXXXXX]乙方（学生）：[姓名]性别：[□男/□女]民族：[XXXX]出生日期：[XXXX年XX月XX日]身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]所在年级：[高X年级]班级：[X班]学号：[XXXXXX]家庭住址：[XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室]联系电话：[本人手机号/监护人紧急联系电话]丙方（法定监护人）：[姓名1]与乙方关系：[父亲/母亲/其他法定监护人]身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]联系电话：[XXXXXXXXXXX]经常居住地：[同乙方家庭住址/其他地址，需注明]丙方（共同实际监护人）：[姓名2]与乙方关系：[父亲/母亲/祖父母/外祖父母/其他共同照护人]身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]联系电话：[XXXXXXXXXXX]经常居住地：[同乙方家庭住址/其他地址，需注明]一、责任签订背景及退宿前提说明1.1本责任书依据《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国民法典》《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）《中小学幼儿园安全管理办法》（教育部令第23号）及XX省教育厅《关于加强中小学生校外住宿安全管理的指导意见》《XX高级中学学生住宿管理规定》等相关法律法规、规范性文件及学校规章制度制定，是对退宿行为各方权利义务、安全责任的明确约定，各方签字确认后即具有法律约束力。1.2乙方现就读于甲方[X]年级，此前为甲方住宿学生，住宿宿舍为[X栋X单元X室X号床位]，住宿有效期至[XXXX年XX月XX日]。现因[□居住地距离学校步行/骑行/公共交通时长不超过15分钟，上下学便利；□家庭成员患有重大疾病需乙方课余照料；□乙方存在特殊体质/慢性疾病，需家庭专人照护调整作息；□高三阶段需家庭个性化备考环境；□其他：需详细说明具体原因]原因，由乙方向甲方提出自愿退宿申请，经甲方初步审核符合退宿申请条件后，各方签订本责任书。1.3退宿申请的硬性准入条件甲方已提前向丙方履行告知义务，具体包括：①校外居住地址必须位于本市主城区范围内，且距离学校通勤时间不超过30分钟，无地质灾害、消防安全隐患、违法经营场所等风险；②校外居住场所必须由丙方或丙方委托的成年直系亲属全程陪同居住，不得由乙方单独居住、与非直系亲属共同居住或租赁无合法经营资质的托管机构、“黑公寓”；③丙方能够保证每日至少1次对接班主任核实乙方到校、离校情况，能够全程监管乙方上下学路途安全及校外作息安排；④乙方无旷课、夜不归宿、校外交友复杂等违纪前科，近1学期综合素质评价德育维度达到B级及以上。不符合上述条件的退宿申请甲方不予批准，本责任书自动失效。1.4本责任书签订前，甲方已将退宿可能存在的各类安全风险、校外住宿学生管理要求全面告知乙方及丙方，乙方及丙方已充分知晓并理解所有内容，不存在任何重大误解或胁迫情形，自愿承担退宿后的全部相关责任。1.5退宿申请经甲方正式审批通过后生效，退宿有效期自[XXXX年XX月XX日]起至[XXXX年XX月XX日]止（原则上与学期时长一致，高三学生可申请至高考结束）。有效期届满需继续退宿的，需提前15个工作日重新提交申请并签订新的责任书，不得擅自延长退宿期限。二、甲方的权利与义务2.1甲方有权对乙方的退宿申请材料进行审核，包括但不限于校外居住地址房产证/正规租赁合同、共同居住人身份证明、丙方工作证明、通勤路线说明等，发现材料存在伪造、隐瞒真实情况的，有权直接驳回申请并按照学校规章制度对乙方予以纪律处分。2.2甲方有权在退宿期间定期或不定期通过家访、电话核验、社区协查等方式对乙方校外居住情况进行抽查，抽查发现存在乙方单独居住、居住地址与申报地址不符、共同居住人不符合要求等违规情形的，有权立即终止本责任书效力，要求乙方于3个工作日内返回学校宿舍住宿，拒不配合的按照《XX高级中学学生违纪处分条例》给予记过及以上处分，情节严重的按劝退处理。2.3甲方有权按照在校学生统一管理标准对乙方进行日常考勤，每日早自习[7:10]、晚自习[22:30]（走读生可申请21:40离校，需在退宿申请中单独注明）两个节点对乙方进行签到核验，发现乙方未按时到校、未按时离校且无法联系的，第一时间告知丙方，并配合丙方做好相关情况核实工作。2.4甲方需在本责任书签订后3个工作日内，为乙方办理退宿手续，结清乙方剩余住宿费（住宿费按照实际住宿天数折算，不足1个月的按1个月计算，具体退费标准参照《XX高级中学住宿费收费管理细则》执行），清空乙方宿舍个人物品，注销乙方宿舍门禁权限。2.5甲方需在每学期开学第一周、期中、期末三个节点，组织退宿学生及监护人开展1次专题安全教育，内容包括道路交通安全、消防安全、电信诈骗防范、人身伤害防范、食品安全、网络安全、心理健康等，安全教育覆盖率需达到100%，留存签到记录、培训资料、现场照片归档备查。2.6甲方需将乙方退宿情况同步告知学校门卫、班主任、年级组、德育处、安保处，建立退宿学生专属管理台账，每日由班主任登记乙方到校、离校情况，每月进行1次退宿学生安全风险排查，发现乙方存在情绪异常、学习状态波动、校外可疑人员接触等情况的，第一时间告知丙方并共同制定干预方案。2.7甲方需为退宿学生提供与住宿学生同等的教学服务，包括正常参与课堂教学、课后辅导、集体活动、考试安排等，不得因学生退宿区别对待。乙方在校园内发生的安全事故，甲方按照《学生伤害事故处理办法》及学校相关规定承担相应责任，不得推诿。2.8甲方接到丙方关于乙方校外异常情况的反馈后，需在24小时内予以响应，配合丙方开展情况核实、心理干预、家校沟通等工作，涉及违法犯罪的，主动配合公安机关开展调查。2.9甲方不得强制或变相强制不符合退宿条件的学生退宿，不得与校外托管机构、租房中介勾结诱导学生退宿，不得向任何第三方泄露乙方及丙方的校外居住地址、联系方式等个人隐私信息，否则承担相应的法律责任。三、乙方的权利与义务3.1乙方有权在符合退宿条件的前提下自愿提出退宿申请，有权要求甲方按照规定办理退宿手续、结清剩余住宿费，有权享受与在校住宿学生同等的教学资源和校园服务。3.2乙方需严格遵守国家法律法规、社会公序良俗及学校各项规章制度，不得在校外参与打架斗殴、酗酒、赌博、涉毒涉黄、盗窃等违法活动，不得进入网吧、酒吧、KTV、棋牌室、营业性电竞酒店等未成年人禁止进入的场所，不得与社会闲散人员、有违法犯罪前科人员交往。3.3乙方需严格遵守学校作息时间，按时到校、按时离校，不得迟到、早退、旷课。上学期间确因特殊情况无法到校、需提前离校或晚于规定时间离校的，需提前由丙方通过书面或班主任认可的线上渠道向班主任请假，经批准后方可执行，不得擅自离校、不得无故在外逗留。3.4乙方上下学需严格按照申报的固定路线通行，不得随意更改路线前往其他场所，不得在上下学途中追逐打闹、使用手机分散注意力，严格遵守道路交通安全法规：未满16周岁不得骑行电动自行车，骑行自行车需佩戴安全头盔、不得载人、不得逆行、不得闯红灯，乘坐公共交通需遵守乘车秩序、不乘坐无合法运营资质的“黑车”，乘坐私家车需系好安全带。3.5乙方在校外居住期间需严格遵守消防安全规定，不违规使用大功率电器、不私拉乱接电线、不在室内为电动自行车/电瓶充电、不使用明火、不堆放易燃易爆物品，熟悉居住场所消防通道位置及灭火器、消火栓使用方法，掌握火灾、地震等突发事件的逃生技能。3.6乙方需注意人身及财产安全，独自在家时不给陌生人开门，不随意向陌生人透露个人及家庭信息，不私自会见网友、不独自前往偏僻场所，大额财物交由监护人保管，警惕电信网络诈骗、校园贷、刷单诈骗等骗局，遇到异常情况第一时间联系监护人或报警。3.7乙方需自觉维护学校声誉，校外言行需符合高中生行为规范，不得做出有损学校形象的行为，不得向其他住宿学生宣扬校外住宿的“便利性”、诱导其他学生申请退宿，不得邀请同学到校外居住场所留宿、聚会。3.8乙方需保持规律的作息和健康的生活习惯，校外期间合理安排学习和休息时间，不熬夜、不沉迷网络、不暴饮暴食，主动向监护人反馈身体、心理状态，出现身体不适、情绪低落、学习压力过大等情况及时告知监护人和班主任，积极配合干预调整。3.9乙方需定期配合甲方的校外居住情况抽查，如实告知实际居住情况，不得隐瞒、谎报居住地址、共同居住人等信息，不得擅自更换居住地址，确需更换的需提前7个工作日由丙方向甲方提交新的居住证明材料，经甲方审核通过后方可更换。3.10乙方需主动参与甲方组织的退宿学生专题安全教育，认真学习各类安全知识，提高安全防范意识和自我保护能力，不得无故缺席安全教育培训。四、丙方的权利与义务4.1丙方有权了解乙方在校的学习、表现、考勤等情况，有权向甲方提出关于乙方教育管理的合理建议，有权对甲方的退宿学生管理工作进行监督，发现甲方存在违规行为的可向教育主管部门投诉。4.2丙方作为乙方的法定监护人，是乙方校外安全的第一责任人，承担退宿期间乙方上下学路途、校外居住、校外活动的全部安全责任，乙方在校外发生的所有安全事故、违法违纪行为造成的人身损害、财产损失及法律责任，均由丙方自行承担，甲方不承担任何责任。4.3丙方需为乙方提供符合安全标准的校外居住场所，确保居住场所房屋质量合格、消防设施齐全、周边无安全隐患，不得将乙方安置在简易板房、地下室、群租房、无合法产权的自建房等风险场所居住，不得安排乙方单独居住，必须由丙方或丙方委托的成年直系亲属（需年满60周岁以下、无重大疾病、具备完全监护能力，且需向甲方提交委托监护协议及受托人身份证明）全程陪同居住。4.4丙方需每日做好乙方上下学的接送或监管工作：若乙方自行上下学，需核验乙方的出行工具是否符合安全标准，每日确认乙方出发、到家时间，若超过预计时间15分钟未到家需第一时间联系乙方及班主任核实情况；若乙方需乘坐公共交通或网约车，需核实运营车辆资质，不得允许乙方乘坐“黑车”；雨雪、暴雨、大风等恶劣天气，丙方需亲自接送乙方上下学，避免发生意外。4.5丙方需做好乙方校外期间的日常监管，掌握乙方的作息规律、社交情况、网络使用情况、情绪状态，每日检查乙方是否按时完成作业、是否存在熬夜、沉迷网络等情况，发现乙方存在异常行为、异常社交的及时干预并告知班主任，共同制定教育方案。4.6丙方需每日主动对接班主任核实乙方的到校、离校情况，每日晚[23:00]前确认乙方已安全到家，不得允许乙方夜不归宿、在外留宿。若乙方需请假不能到校、需提前离校的，必须由丙方向班主任提交书面申请，不得由乙方代请假、不得通过微信/短信非正式渠道请假。4.7丙方需定期对乙方的校外居住场所进行安全隐患排查，每月至少开展1次消防安全、用电安全、燃气安全检查，及时更换老化电线、过期消防器材，消除各类安全隐患；定期对乙方开展安全提醒，结合近期发生的未成年人安全事故案例对乙方进行警示教育，提高乙方的安全防范意识。4.8丙方需配合甲方的校外居住情况抽查、家访、安全教育等工作，如实告知乙方的实际居住情况，不得隐瞒、谎报相关信息，不得在甲方抽查时弄虚作假、包庇乙方的违规行为。若需更换居住地址、共同居住人，需提前7个工作日向甲方提交新的证明材料，经甲方审核同意后方可更换。4.9丙方需主动关注乙方的心理健康和身体健康，合理安排乙方的校外饮食，保障乙方营养均衡，定期带乙方进行体检，发现乙方存在身体不适、心理问题及时送医治疗，必要时告知甲方共同做好干预工作，不得因学业压力忽视乙方的身心健康。4.10丙方不得教唆、隐瞒乙方的违规退宿行为，不得伪造申请材料骗取退宿资格，不得允许乙方到校外托管机构、“黑公寓”居住，否则甲方有权终止本责任书，由此造成的一切后果由丙方承担。4.11若丙方无法履行监护职责需委托他人代为监护的，需向甲方提交经公证的委托监护协议，明确受托人的监护职责、监护期限，受托人需符合本责任书规定的共同居住人条件，否则甲方有权不受理退宿申请。五、责任划分与事故处理5.1乙方在学校规定的到校时间之前、离校时间之后发生的所有安全事故，包括但不限于上下学途中发生的交通事故、校外居住场所发生的消防安全事故、燃气泄漏事故、人身伤害事故、财产损失事故、意外伤亡事故等，均由丙方承担全部责任，甲方不承担任何赔偿及法律责任。5.2乙方未按照学校规定时间到校、擅自离校、无故旷课期间发生的安全事故，无论是否在校园范围内，均由丙方承担全部责任；甲方发现乙方未按时到校、擅自离校后已及时履行告知义务的，不承担任何责任。5.3乙方在校外参与违法活动、违反公序良俗行为造成的自身损害、第三方人身或财产损失，均由丙方承担全部法律责任及赔偿责任，甲方不承担任何责任，若乙方的行为损害学校声誉，甲方有权按照规章制度对乙方予以处分，并保留追究丙方及乙方相关责任的权利。5.4乙方因隐瞒特殊体质、慢性疾病、过敏史等情况，在校外期间突发疾病造成损害的，由丙方承担全部责任；甲方知晓乙方相关情况并已提醒丙方做好照护的，不承担任何责任。5.5乙方在校内发生的安全事故，按照《学生伤害事故处理办法》及学校相关规定进行责任划分，属于甲方责任的由甲方承担，属于乙方自身或第三方责任的由丙方及相关责任方承担，不得因乙方退宿要求甲方承担额外责任。5.6发生安全事故后，丙方需第一时间报警、送医并告知甲方，甲方需配合丙方做好情况核实、证据固定等工作，涉及保险理赔的，甲方需配合出具相关证明材料。5.7各方因责任划分产生争议的，可先协商解决，协商不成的可向学校所在地教育主管部门申请调解，或直接向人民法院提起诉讼。六、违约责任与责任书终止6.1任何一方违反本责任书约定的，需承担相应的违约责任：（1）甲方违反本责任书约定，强制学生退宿、泄露学生隐私、不履行相应管理职责造成乙方损害的，需承担相应的赔偿责任，情节严重的由教育主管部门对相关责任人予以处分；（2）乙方违反本责任书约定，存在隐瞒居住情况、旷课、夜不归宿、进入未成年人禁止场所等违规行为的，甲方有权给予批评教育、警告、记过等处分，情节严重的终止退宿资格，要求返回学校住宿；（3）丙方违反本责任书约定，伪造申请材料、不履行监护职责、隐瞒乙方违规行为的，甲方有权立即终止本责任书效力，要求乙方3个工作日内返回学校住宿，由此造成的一切后果由丙方承担，情节严重的甲方有权向教育主管部门、未成年人保护机构反馈相关情况。6.2有下列情形之一的，本责任书自动终止：（1）退宿有效期届满，各方未重新签订新的责任书的；（2）乙方转学、休学、退学、毕业的；（3）乙方违反约定被甲方取消退宿资格的；（4）丙方无法履行监护职责，且未按要求委托合格监护人的；（5）因不可抗力因素导致本责任书无法履行的。6.3本责任书终止后，乙方需在3个工作日内办理住宿申请手续，返