骨科牵引护理技术服务规范

骨科牵引护理技术服务规范一、适用范围本规范适用于各级各类医疗机构骨科门诊、病房、急诊等场景下，接受皮牵引、骨牵引、兜带牵引治疗的成人及儿童患者的护理服务，涵盖牵引前准备、牵引实施、牵引期间全程护理、并发症防控、牵引撤除、康复指导全流程护理操作与质量管控。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《医疗机构护理核心制度》（国卫医发〔2021〕31号）《骨科临床护理路径》（中华护理学会2022版）《医院感染控制管理规范》（WS/T312-2023）《儿童骨科护理指南》（中国医师协会儿科医师分会2021版）三、术语与定义3.1骨科牵引骨科常用治疗技术，通过牵引力与反牵引力的相互作用，作用于骨折或脱位部位，实现复位、维持复位、解除肌肉痉挛、缓解疼痛、矫正关节挛缩畸形、术前软组织松弛准备、术后制动等治疗目的。3.2皮牵引将牵引装置粘贴或捆绑于皮肤表面，通过间接牵拉肌肉、骨骼实现牵引的技术，牵引重量通常不超过5kg，牵引时长不超过4周。3.3骨牵引通过骨圆针、斯氏针、克氏针等穿透骨骼骨质，直接对骨骼施加牵引力的技术，适用于需要大重量、长时间牵引的患者，上肢牵引重量通常为体重的1/15~1/10，下肢牵引重量通常为体重的1/10~1/7，颈椎颅骨牵引重量首段为第1颈椎4kg，每向下1个节段增加1~2kg。3.4兜带牵引利用特制布兜、吊带悬挂身体特定部位实现牵引的技术，包括枕颌带牵引、骨盆悬吊牵引、骨盆带牵引三类。四、牵引前护理服务规范4.1护理评估4.1.1患者基础状态评估全面采集病史：明确患者骨折/脱位类型、部位、严重程度，是否合并脊髓、神经、血管损伤，既往是否有高血压、糖尿病、凝血功能障碍、皮肤疾病、骨质疏松等基础疾病，近1周是否服用抗凝、抗血小板药物。生命体征评估：测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，生命体征不稳定的患者需先配合医师完成生命支持治疗，待收缩压稳定在90mmHg以上、血氧饱和度≥95%后方可实施牵引。过敏史评估：重点确认患者是否对医用胶布、聚氨酯泡沫、碘伏、利多卡因等牵引相关耗材及药品过敏，有胶布过敏史的患者需选用低敏粘贴材料或更换为骨牵引。心理状态评估：评估患者对牵引治疗的认知程度，是否存在焦虑、恐惧情绪，儿童患者需评估配合度，必要时提前与家属沟通镇静方案。4.1.2牵引部位评估皮牵引：评估牵引区域皮肤是否有破损、水疱、感染、溃疡、瘢痕，是否有静脉曲张、神经性皮炎等皮肤病变，下肢皮牵引需评估足背动脉搏动、末梢感觉运动功能，记录术前基线数据。骨牵引：评估穿针部位是否有感染、瘢痕、重要血管神经走行异常，完善血常规、凝血四项、感染性疾病筛查等术前检验，凝血酶原时间活动度＜60%、血小板计数＜80×10^9/L的患者需先行纠正凝血功能后再行骨牵引。兜带牵引：评估枕颈部、骨盆、胸腰部皮肤是否有破损，是否有颈椎畸形、骨盆骨折合并盆腔脏器损伤等兜带牵引禁忌症。4.2用物准备4.2.1通用用物牵引床、牵引架、牵引绳、滑轮、配重砝码（需经过计量校准，误差≤±5%）、防滑垫、体位垫、记号笔、快速手消剂、医疗废物桶。4.2.2专科用物皮牵引：医用粘贴膜、海绵衬垫、弹力绷带、牵引带、无菌纱布，儿童患者需选用尺寸适配的儿童专用牵引带。骨牵引：骨穿包（含骨圆针、手摇钻、镊子、止血钳、消毒弯盘）、2%利多卡因、碘伏、无菌洞巾、无菌手套、牵引弓、针孔护理包（含无菌棉签、75%酒精、无菌敷料）。兜带牵引：对应规格的枕颌带、骨盆悬吊带、骨盆牵引带，衬垫厚度≥2cm。4.3患者准备健康宣教：向患者及家属详细讲解牵引的治疗目的、操作流程、预期持续时间、可能出现的不适及配合要点，签署护理知情同意书。皮肤准备：皮牵引及兜带牵引部位用温水清洁，去除油脂、污渍，毛发浓密区域需备皮，备皮范围大于牵引固定范围5cm以上；骨牵引部位常规碘伏消毒3遍，范围≥15cm。体位摆放：协助患者取仰卧位，调整牵引肢体中立位，下肢牵引需抬高床尾15~30cm，颅骨牵引需抬高床头15~30cm，形成反牵引力。五、牵引实施护理服务规范5.1皮牵引操作规范衬垫粘贴：在牵引部位皮肤均匀粘贴厚度≥0.5cm的海绵衬垫，骨隆突处（如内外踝、腓骨小头、胫骨结节）额外增加1层衬垫，避免直接压迫。牵引带固定：将牵引带平整包裹于衬垫外侧，弹力绷带缠绕力度以能插入1根手指为宜，缠绕方向从肢体远端向近端，避免阻碍静脉回流，牵引带末端需超出肢体末端2~3cm，避免压迫足趾/手指。牵引装置连接：将牵引绳固定于牵引带末端卡扣，滑轮固定于床尾支架，牵引绳与肢体长轴保持平行，夹角＜5°，首次施加重量从2kg开始，逐步增加至医嘱要求重量，最大不超过5kg。即刻评估：牵引实施后10分钟内评估末梢血运，观察足趾/手指颜色、温度、毛细血管充盈时间（正常≤2秒），询问患者是否有麻木、疼痛等不适，若出现皮肤苍白、皮温降低、麻木感需立即松解牵引带，调整松紧度后重新固定。5.2骨牵引操作规范配合医师操作：协助医师消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉至骨膜，配合传递骨圆针、手摇钻，穿针过程中观察患者生命体征，若出现头晕、恶心、血压下降需立即停止操作，给予平卧、吸氧等处理。牵引弓固定：穿针完成后，安装牵引弓，拧紧固定螺丝，针孔两端覆盖无菌敷料，避免针体移动，牵引绳与骨骼长轴保持平行，下肢牵引初始重量为体重的1/10，复位维持重量为体重的1/15~1/10，颈椎颅骨牵引初始重量根据脱位节段调整，C1脱位为4kg，C2为5~6kg，每向下1个节段增加1kg，复位后维持重量为初始重量的1/2~2/3。即刻评估：操作完成后立即评估牵引肢体远端感觉、运动、血运功能，记录针孔有无渗血，若渗血量＞5ml需及时更换敷料，压迫止血。5.3兜带牵引操作规范枕颌带牵引：将枕颌带分别包裹枕后部及下颌部，两侧牵引带长度相等，牵引重量2~5kg，牵引角度保持中立位或前屈15°（适用于颈椎病患者），避免牵引带压迫气管、颈动脉，牵引间隙需预留1~2cm空间，避免压迫下颌部皮肤。骨盆悬吊牵引：将骨盆悬吊带放置于腰骶部及髂后上棘外侧，两侧牵引绳对称，牵引重量以臀部抬离床面1~2cm为宜，适用于骨盆骨折分离移位患者。骨盆带牵引：将骨盆带固定于髂骨翼及腰骶部，牵引重量8~12kg，床尾抬高20~30cm形成反牵引力，适用于腰椎间盘突出症患者。六、牵引期间常规护理服务规范6.1病情观察频次牵引后24小时内：每2小时评估1次，内容包括生命体征、牵引肢体远端血运、感觉、运动功能，牵引装置有效性，针孔/皮肤情况。牵引24小时后：每日评估4次，长期牵引（＞2周）患者每日评估2次，若患者出现疼痛加剧、肢体麻木、渗血渗液等异常情况随时评估。6.2牵引装置护理每日检查牵引绳是否有磨损、断裂，滑轮是否卡顿，砝码是否悬空，牵引重量是否符合医嘱要求，严禁患者及家属自行增减重量、放松牵引绳。保持牵引绳与肢体长轴平行，牵引重量持续悬空，避免接触床栏、地面，下肢牵引需保持外展中立位15~30°，避免内收、外旋。每周校准1次牵引砝码重量，误差超过5%需及时更换，牵引架、滑轮每月消毒1次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭。6.3皮肤护理皮牵引患者：每日松解牵引带1次，时间15~20分钟，观察皮肤是否有压红、水疱，压红部位给予减压贴粘贴，水疱直径＜1cm给予无菌纱布覆盖，直径＞1cm需用无菌注射器抽出疱液后加压包扎。骨牵引针孔护理：每日用75%酒精消毒针孔2次，消毒范围≥5cm，若针孔有渗液，及时更换无菌敷料，避免用手触碰针孔，若出现针孔红肿、渗液伴疼痛，体温＞38.5℃，需立即送检渗液培养，根据药敏结果使用抗生素。兜带牵引患者：衬垫每日更换1次，被汗液浸湿后随时更换，枕颌带牵引患者下颌部、耳后垫无菌纱布，每日检查皮肤是否有破溃，骨盆牵引患者骶尾部每2小时减压1次，避免压疮。6.4体位护理长期卧床牵引患者每2小时翻身1次，翻身时保持牵引轴线一致，避免扭转、牵拉肢体，下肢牵引患者翻身时向健侧翻身，患侧垫软枕保持外展中立位。颅骨牵引患者翻身时需有专人固定头部，保持头、颈、肩同一直线，避免扭曲颈椎，禁止自行取下牵引弓。鼓励患者利用床上拉手进行上身抬举训练，每日3次，每次10~15分钟，预防坠积性肺炎。6.5疼痛护理采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估疼痛程度，评分≤3分给予心理疏导、看电视、听音乐等分散注意力方式缓解，评分4~6分遵医嘱给予非甾体类抗炎药，评分≥7分需告知医师排查是否存在牵引重量过大、血管神经损伤等情况，调整牵引方案后给予镇痛药物。儿童患者采用Wong-Baker面部表情量表评估疼痛，3岁以下患儿可给予安抚奶嘴、玩具转移注意力，必要时遵医嘱给予水合氯醛镇静。七、常见并发症防控护理规范7.1皮肤压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估表，评分≤18分的患者列为高风险，每1小时评估1次受压部位皮肤。防控措施：骨隆突处（骶尾部、足跟、内外踝、肩胛骨）全部粘贴减压贴，使用波浪形减压床垫，保持床单位平整、干燥、无碎屑，每日用温水擦拭皮肤2次，避免汗液、尿液刺激。处理规范：Ⅰ期压疮（局部压红，指压不褪色）给予局部减压，2小时翻身1次，Ⅱ期压疮（水疱、破溃）给予水胶体敷料覆盖，每周更换2次，Ⅲ~Ⅳ期压疮需请伤口造口师会诊，按慢性伤口处理规范护理。7.2血管神经损伤高危因素：牵引重量过大、皮牵引带压迫腓骨小头、骨牵引穿针损伤血管神经。早期识别：若患者出现肢体剧烈疼痛、麻木、感觉减退、足趾/手指活动障碍、皮肤苍白、皮温降低、毛细血管充盈时间＞3秒，需立即考虑血管神经损伤。处理流程：立即减轻或撤除牵引，告知医师进行神经电生理、血管超声检查，若为皮牵引压迫导致，调整牵引带位置，松解压迫后20分钟症状无缓解需配合医师进行手术探查。7.3坠积性肺炎防控措施：每日指导患者进行深呼吸训练，每组10次，每日3组，鼓励有效咳嗽，咳嗽时按住胸部减轻疼痛，每日进行雾化吸入2次，生理盐水20ml+氨溴索15mg雾化，稀释痰液，体温＞38.5℃的患者每日监测体温4次，送检痰培养。处理规范：确诊肺炎的患者遵医嘱使用抗生素，每2小时翻身拍背1次，拍背时从下往上、从外往内，力度适中，必要时给予吸痰。7.4深静脉血栓形成（DVT）风险评估：采用Caprini血栓风险评估表，评分≥3分的高风险患者，在无抗凝禁忌症的情况下，遵医嘱给予低分子肝素皮下注射，每日1次。防控措施：指导患者进行肌肉等长收缩训练，踝关节背伸、跖屈训练，每组15次，每日4组，每日测量双下肢周径，髌骨上10cm处周径差＞1cm、髌骨下10cm处周径差＞0.5cm需高度怀疑DVT，完善下肢静脉超声检查。处理规范：确诊DVT的患者需绝对卧床，患肢抬高20~30°，禁止按摩、热敷患肢，配合医师进行抗凝、溶栓治疗，观察有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞症状，出现异常立即告知医师抢救。7.5针孔感染分级处理：轻度感染（针孔周围红肿＜1cm，少量渗液）每日增加消毒次数至4次，覆盖无菌敷料，中度感染（红肿＞1cm，渗液较多，伴疼痛）给予局部换药，口服抗生素，重度感染（流脓、伴发热、白细胞计数升高）需拔除骨圆针，清创引流，静脉使用抗生素。7.6肌肉萎缩、关节僵硬功能锻炼指导：牵引期间即开始被动关节活动，每日由护理人员协助活动膝、踝、肘、腕关节，每次20分钟，每日2次，患者疼痛缓解后指导主动关节活动，逐渐增加活动范围，下肢牵引患者2周后可遵医嘱进行部分负重训练。儿童患者需由家属协助完成被动训练，避免因害怕疼痛不活动导致关节粘连。八、牵引撤除护理服务规范8.1撤除指征皮牵引：牵引时间2~4周，X线复查骨折对位对线良好，肌肉痉挛解除。骨牵引：骨折端纤维骨痂形成，复位稳定，或已完成术前准备拟行手术治疗。兜带牵引：症状缓解，疗程结束，X线复查脱位复位、骨折稳定。8.2撤除操作规范核对医嘱，向患者告知撤除牵引的流程及注意事项，缓解紧张情绪。先移除牵引砝码，再松解牵引绳，取下牵引弓/牵引带/兜带，骨牵引患者用碘伏消毒针孔及周围皮肤，用无菌敷料覆盖，拔除骨圆针，按压针孔5~10分钟至无渗血。观察撤除牵引后肢体血运、感觉、运动功能，有无疼痛、肿胀加重等情况。8.3撤除后护理皮牵引患者：清洁牵引部位皮肤，若有压红、破溃继续换药至愈合，指导患者逐渐进行关节活动，避免突然负重。骨牵引患者：针孔部位每日消毒2次，连续3天，直至针孔完全愈合，3天内避免沾水，若出现渗液、红肿及时复诊。兜带牵引患者：清洁受压部位皮肤，指导患者佩戴颈托/腰围逐渐下地活动，避免剧烈运动。九、特殊人群护理规范9.1儿童患者牵引重量根据体重精确计算，皮牵引重量不超过3kg，骨牵引重量为体重的1/15~1/10，避免重量过大导致骨骺损伤。每1小时评估1次末梢血运，儿童表达能力有限，若出现哭闹不止、抗拒触碰牵引肢体需及时排查是否有压迫、疼痛等情况。适当约束肢体，避免儿童自行拉扯牵引装置，必要时征得家属同意后使用约束带，约束带松紧以能插入1根手指为宜，每2小时松解1次。9.2老年患者合并骨质疏松的患者牵引重量需较常规减