骨科中医病历

骨科中医病历基本信息姓名：王××性别：男年龄：58岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：退休工人出生地：××省××市住址：××市××区××街道××小区3号楼2单元501室联系电话：138××××××××联系人：李××（配偶）关系：配偶联系电话：135××××××××入院时间：2024年05月12日10:30记录时间：2024年05月12日11:15发病节气：立夏后第7天病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉腰痛伴右下肢放射性麻木、疼痛12年，加重伴活动受限3天。现病史患者12年前无明显诱因出现腰部酸胀疼痛，劳累后、弯腰负重时加重，平卧休息后可缓解，偶伴右下肢外侧麻木感，无间歇性跛行，无大小便功能障碍，当时未予系统诊疗，自行外用“活血止痛膏”、口服“布洛芬缓释胶囊”后症状可暂时减轻。此后上述症状每于天气变化、久站久坐、弯腰劳作时反复发作，每年发作3~4次，每次持续1~2周，经休息、局部热敷后可好转。5年前患者腰痛症状加重，发作时右下肢放射性疼痛自右侧腰骶部沿大腿后外侧、小腿外侧放射至足背，行走500米即需下蹲休息，遂于当地医院行腰椎CT检查提示“L4/5、L5/S1椎间盘向后突出，硬膜囊受压”，诊断为“腰椎间盘突出症”，予腰椎牵引、口服“甲钴胺片、塞来昔布胶囊”治疗2周后症状缓解，未进一步治疗。3天前患者在家中搬动花盆时不慎扭伤腰部，当即感腰部剧痛，无法直腰，右下肢放射性麻木、疼痛明显加重，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，平卧休息后无明显缓解，无法独立行走，右小腿外侧及足背皮肤感觉减退，无大小便失禁，无鞍区麻木。昨日自行口服“洛索洛芬钠片”后症状无改善，为求系统中医药治疗今日来我院骨伤科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症（血瘀气滞证）”收入院。患者自发病以来，神志清，精神差，痛苦面容，纳差，睡眠欠佳，大便3日未行，小便短赤，体重近1个月无明显变化。既往史既往高血压病史8年，最高血压165/102mmHg，规律口服“硝苯地平缓释片（Ⅱ）20mgbid”，血压控制在130~145/80~90mmHg之间。2型糖尿病病史5年，规律口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.2~7.8mmol/L之间。否认冠心病、脑血管病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地计划。过敏史否认药物、食物过敏史。个人史出生并长期居住于本地，否认疫区、疫水接触史，否认粉尘、放射性物质、有毒有害物质接触史。吸烟史30年，日均20支，已戒烟2年。偶有饮酒，日均白酒量约25g，无酗酒史。否认其他不良嗜好。育有1子1女，配偶及子女均体健。家族史父亲患高血压病，已故（死因：脑梗死），母亲体健，否认家族遗传病史，否认家族结核、肝炎等传染病病史。体格检查一般检查体温：36.4℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：142/86mmHg体重：72kg身高：172cm神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，发育正常，营养中等，体型匀称，强迫侧卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢专科情况见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查脊柱专科检查1.腰椎形态：腰椎生理曲度消失，呈侧凸畸形（凸向左侧），腰椎活动度明显受限：前屈10°（正常90°），后伸5°（正常30°），左侧屈10°（正常20°），右侧屈5°（正常20°），左侧旋转10°（正常30°），右侧旋转5°（正常30°）。2.压痛与叩击痛：L4、L5棘突间压痛（++），右侧椎旁肌压痛（+++），右侧环跳穴压痛（++），右侧腓点压痛（+）；L4~L5棘突叩击痛（+），叩击时诱发右下肢放射性疼痛至足背。3.特殊试验：直腿抬高试验：左侧70°（-），右侧30°（+）；右侧直腿抬高加强试验（+）；股神经牵拉试验：左侧（-），右侧（-）；屈颈试验（+）；仰卧挺腹试验（+）；“4”字试验：双侧（-）；骨盆分离挤压试验（-）。神经系统检查1.感觉功能：右小腿外侧、足背内侧皮肤痛觉减退，右侧第一足趾背侧皮肤痛觉减退，其余肢体皮肤感觉正常。2.运动功能：右侧踇背伸肌力4级，右侧足背伸肌力4级，右侧跖屈肌力5级，其余肢体肌力5级。肌张力正常，无肌萎缩。3.反射功能：右侧膝腱反射（+），右侧跟腱反射（+），左侧膝腱、跟腱反射（++），病理征：双侧Babinski征（-），踝阵挛（-），髌阵挛（-）。血管检查双侧足背动脉搏动对称有力，双侧胫后动脉搏动正常，肢端皮温正常，无水肿。辅助检查影像学检查1.腰椎正侧位X线片（2024-05-12，本院）：腰椎生理曲度消失，腰椎向左侧凸，L4~L5、L5~S1椎间隙变窄，L3~L5椎体边缘骨质增生，L4/5椎间隙前窄后宽，腰椎退行性改变。2.腰椎MRI（2024-05-12，本院）：L4/5椎间盘向后突出约7mm，向右后外侧突出，压迫右侧神经根及硬膜囊，相应水平椎管狭窄（矢状径约8mm）；L5/S1椎间盘向后突出约4mm，硬膜囊轻度受压，黄韧带无明显肥厚，脊髓圆锥及马尾神经形态信号未见异常。实验室检查（2024-05-12，本院）1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，红细胞计数4.7×10¹²/L，血红蛋白142g/L，血小板计数215×10⁹/L，C反应蛋白8.2mg/L，红细胞沉降率12mm/h。2.生化检查：空腹血糖6.7mmol/L，谷丙转氨酶22U/L，谷草转氨酶19U/L，肌酐76μmol/L，尿素氮4.3mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.35mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间11.2s，活化部分凝血活酶时间32.5s，国际标准化比值1.03，纤维蛋白原2.8g/L。4.其他：尿常规、便常规未见异常，乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒抗体阴性，艾滋病毒抗体阴性。中医辨证依据1.病因：患者有腰部慢性劳损病史多年，本次发病因腰部急性扭伤致局部经络受损，气血瘀滞，不通则痛。2.四诊信息：望诊：舌质暗红，舌边有瘀斑，舌苔薄黄，腰部活动受限，行走不能，痛苦面容。闻诊：语声低沉，无特殊气味。问诊：腰部刺痛，痛有定处，拒按，右下肢放射性疼痛，夜间痛甚，大便干结，小便短赤。切诊：脉弦涩。3.辨证要点：腰痛如刺，固定不移，拒按，舌质暗有瘀斑，脉弦涩，符合血瘀气滞证的辨证特点。西医诊断依据1.病史：慢性腰痛伴右下肢放射痛病史12年，加重3天，有明确腰部扭伤诱因。2.症状：腰痛伴右下肢放射性麻木、疼痛，咳嗽、腹压增高时症状加重，休息后无缓解。3.体征：腰椎侧凸畸形，活动受限，L4/5棘突间及右侧椎旁压痛、叩击痛伴右下肢放射痛，右侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），右小腿外侧及足背感觉减退，右踇背伸肌力4级。4.影像学检查：腰椎MRI提示L4/5椎间盘向右后突出，压迫右侧神经根及硬膜囊，符合腰椎间盘突出症的影像学表现。诊断中医诊断腰痹病（血瘀气滞证）TCD编码：BNQ020证候编码：ZYZH000189西医诊断1.腰椎间盘突出症（L4/5，右后外侧型）ICD-10编码：M51.2012.高血压病2级（很高危）ICD-10编码：I10.x053.2型糖尿病ICD-10编码：E11.900鉴别诊断中医鉴别诊断1.肾痹：肾痹多因肾气亏虚，复感外邪所致，表现为腰背酸痛，下肢痿软，伴头晕耳鸣、腰膝酸软，遇劳加重，休息后减轻，无明显外伤史，舌淡苔薄白，脉沉细。本患者腰痛如刺、固定不移，有明确外伤史，舌暗红有瘀斑，脉弦涩，可与之鉴别。2.腰疽：腰疽为腰部化脓性疾病，表现为腰部红肿热痛，伴高热、寒战，局部破溃流脓，血常规提示白细胞及中性粒细胞明显升高。本患者无发热，局部无红肿，血常规正常，可排除。西医鉴别诊断1.腰椎管狭窄症：多见于老年人，典型表现为间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木、无力，下蹲或休息后缓解，症状重体征轻，腰椎CT或MRI可见多节段椎管狭窄、黄韧带肥厚。本患者无典型间歇性跛行，影像学仅单节段椎间盘突出致椎管狭窄，无黄韧带肥厚，故可鉴别。2.腰椎结核：可有腰痛，伴低热、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状，血沉、C反应蛋白升高，腰椎X线可见椎体破坏、椎间隙狭窄，椎旁脓肿形成。本患者无结核中毒症状，血沉正常，影像学无椎体破坏及脓肿，可排除。3.腰椎肿瘤：腰痛呈进行性加重，夜间痛明显，休息后不缓解，可伴恶病质表现，影像学可见椎体骨质破坏，病理性骨折。本患者有明确诱因，疼痛与活动相关，影像学仅见椎间盘突出，无骨质破坏，可排除。诊疗计划一般治疗1.卧床休息：严格卧硬板床休息2周，避免弯腰、久坐、久站，佩戴腰围下床活动（仅必要时），腰围佩戴时间不超过4周，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩。2.基础病管理：继续规律口服硝苯地平缓释片20mgbid、二甲双胍缓释片0.5gtid控制血压、血糖，每日监测血压2次、空腹血糖1次，根据监测结果调整用药，目标血压控制在130/80mmHg左右，空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L之间。3.饮食调护：低盐低脂糖尿病饮食，每日食盐摄入量不超过5g，碳水化合物摄入量控制在250~300g，多吃高膳食纤维食物，保持大便通畅，避免辛辣刺激食物。中医特色治疗1.中药内治：治法为活血化瘀，行气止痛。方选身痛逐瘀汤加减，具体方药：秦艽10g川芎12g桃仁10g红花10g甘草6g羌活10g没药10g当归15g五灵脂10g香附12g牛膝15g地龙10g大黄6g（后下）枳壳12g用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，连服7剂后根据症状调整方药。2.针灸治疗：取穴以局部阿是穴、足太阳膀胱经、足少阳胆经穴位为主，主穴：肾俞（双）、腰阳关、大肠俞（右）、环跳（右）、委中（右）、阳陵泉（右）、承山（右）、悬钟（右）、昆仑（右）。配穴：气滞加太冲，血瘀加膈俞。操作：常规消毒后，毫针直刺，采用泻法，留针30分钟，期间行针1次，每日1次，10次为1疗程。3.推拿治疗：采用滚法、按揉法、点按法放松腰部及右侧下肢肌肉，待肌肉放松后行腰椎斜扳法调整腰椎小关节紊乱，缓解神经根受压。操作时力度轻柔，避免暴力，每次20分钟，隔日1次，孕妇、严重骨质疏松者禁用。4.中药熏洗：以活血通络中药组方熏洗腰部，方药：伸筋草30g透骨草30g红花15g川芎20g乳香15g没药15g牛膝20g川椒10g。用法：加水2000ml，煮沸后熏洗腰部，每次30分钟，每日1次，注意避免烫伤。5.拔罐治疗：在腰部肾俞、大肠俞、阿是穴处留罐10分钟，隔日1次，起到活血通络、行气止痛作用。6.穴位贴敷：选用活血止痛膏（院内制剂）贴敷于腰部压痛点及环跳穴处，每次贴敷6~8小时，每日1次，皮肤过敏者停用。西医治疗1.脱水消肿：20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，bid，连用3天，减轻神经根水肿，注意监测肾功能及电解质。2.营养神经：甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，qd，连用2周后改为甲钴胺片0.5mg口服，tid，营养受损神经，促进神经功能恢复。3.抗炎止痛：塞来昔布胶囊200mg口服，bid，连用7天，注意观察有无胃肠道反应，既往有消化性溃疡病史者禁用。4.改善微循环：银杏叶提取物注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，qd，连用10天，改善局部血液循环，促进炎症代谢产物吸收。康复训练1.卧床期训练：卧床期间行直腿抬高训练，每次抬高至疼痛出现前的最大角度，维持5秒，每组10次，每日3组，防止神经根粘连；行踝泵训练，每组20次，每日4组，预防下肢深静脉血栓形成。2.缓解期训练：疼痛缓解后开始行腰背肌功能锻炼，包括五点支撑法、三点支撑法、小燕飞等，每次训练15~20分钟，每日2组，循序渐进增加训练强度，增强腰背肌力量，维持腰椎稳定性。3.出院后训练：避免弯腰搬重物、久坐久站，建议游泳、倒走等低强度运动，每周3~4次，每次30分钟，避免剧烈运动。病情评估计划1.每日查房评估患者腰痛及下肢疼痛麻木缓解情况，记录VAS疼痛评分，观察腰椎活动度变化。2.治疗1周后复查腰椎专科体征，评估直腿抬高角度、肌力、感觉恢复情况。3.治疗2周后复查腰椎MRI，评估椎间盘突出及神经根受压情况，评估治疗效果，调整治疗方案。首次病程记录2024年05月12日12:00患者王××，男，58岁，因“腰痛伴右下肢放射性麻木、疼痛12年，加重伴活动受限3天”于今日10:30收入院。患者12年慢性腰痛病史，反复发作，3天前腰部扭伤后症状加重，伴右下肢放射痛，活动受限。入院症见：神志清，精神差，痛苦面容，腰部刺痛，固定不移，拒按，右下肢放射性疼痛至足背，夜间痛甚，纳差，眠差，大便3日未行，小便短赤，舌质暗红，舌边有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。查体：T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BP142/86mmHg。腰椎生理曲度消失，左侧凸，活动明显受限，L4/5棘突间及右侧椎旁压痛（+++），叩击痛伴右下肢放射痛，右侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），右小腿外侧及足背感觉减退，右踇背伸肌力4级，右膝腱反射减弱，病理征阴性。辅助检查：腰椎MRI提示L4/5椎间盘向右后突出约7mm，压迫右侧神经根及硬膜囊，L5/S1椎间盘轻度突出。血常规、生化未见明显异常。中医诊断为腰痹病，辨证为血瘀气滞证，西医诊断为腰椎间盘突出症、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病。诊断明确，入院后予卧硬板床，控制血压血糖，中医予活血化瘀、行气止痛中药口服，配合针灸、推拿、中药熏洗等特色治疗，西医予脱水消肿、营养神经、抗炎止痛、改善微循环治疗，密切观察患者病情变化，若保守治疗4~6周症状无缓解或进行性加重，出现大小便功能障碍、肌力进行性下降等情况，及时评估手术指征，必要时行椎间孔镜下髓核摘除术。医师签名：张××日常病程记录2024年05月13日09:00今日主治医师李××查房，患者诉腰痛及右下肢疼痛较入院时稍减轻，VAS评分从入院时8分降至6分，仍无法下地行走，大便已解，质干。查体：腰椎压痛较前减轻，右侧直腿抬高试验35°（+），右足背感觉减退同前。血压138/82mmHg，空腹血糖6.5mmol/L。李××主治医师查看患者后指示：目前治疗方案有效，继续当前治疗，可加用腹部按揉促进胃肠蠕动，嘱患者多饮水，多吃新鲜蔬菜，继续加强直腿抬高训练，注意动作轻柔，避免加重损伤。已遵医嘱执行。医师签名：张××2024年05月15日09:30今日主任医师王××查房，患者诉腰痛明显缓解，右下肢放射痛明显减轻，VAS评分4分，可佩戴腰围短距离下地行走，纳可，眠好转，二便调。查体：腰椎压痛（+），叩击痛无放射，右侧直腿抬高试验50°（+），右小腿外侧感觉较前恢复，右踇背伸肌力4+级。血压132/80mmHg，空腹血糖6.3mmol/L。王××主任医师查看患者及影像学资料后指示：患者辨证准确，治疗有效，目前甘露醇已用3天，可停用，避免肾功能损伤；中药汤剂中大黄可去之，加杜仲15g、桑寄生15g以补益肝肾，强筋壮骨；增加腰背肌功能锻炼强度，循序渐进。已遵医嘱调整方药。医师签名：张××2024年05月22日09:00患者诉腰痛基本消失，右下肢仅轻微麻木，无明显疼痛，VAS评分2分，可独立行走500米无不适，纳眠可，二便调。查体：腰椎活动度较前明显改善，前屈30°，后伸15°，腰椎无明显压痛及叩击痛，右侧直腿抬高试验70°（-），右小腿外