骨盆骨折合并膀胱破裂的个案护理

骨盆骨折合并膀胱破裂的个案护理临床资料1.1一般资料患者男性，42岁，因建筑工地高处坠落（坠落高度约4.2m，左侧躯干及下半身先着地）于2023年10月17日14:22由急诊平车推入病房。入院时意识清楚，精神差，主诉下腹部剧烈胀痛、耻骨联合处压痛明显，无法自主排尿，尿道口可见少量淡血性液体溢出。生命体征监测：体温36.2℃，脉搏122次/分，呼吸24次/分，血压89/52mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。既往体健，无高血压、糖尿病、泌尿系统疾病史，无手术及药物过敏史。1.2辅助检查结果急诊骨盆X线检查提示：骨盆前后联合损伤，Tile分型C型，耻骨联合分离3.2cm，左侧骶髂关节脱位2.1cm，左侧坐骨支、耻骨支粉碎性骨折。腹部CT平扫+增强显示：腹腔内可见游离积液，密度接近尿液，膀胱壁连续性中断，破口位于膀胱前壁，长度约3.8cm，造影剂自破口外渗至盆腔及腹腔；腹膜后血肿范围约12cm×7cm，无进行性增大征象。尿常规检查：红细胞满视野，白细胞17个/HP。血气分析：pH7.32，碱剩余-4.2mmol/L，乳酸3.8mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒。血常规：血红蛋白92g/L，红细胞比容30.1%，白细胞11.2×10⁹/L。1.3治疗方案入院后立即启动损伤控制复苏流程，首先予晶体液1500ml、胶体液500ml快速静脉输注，联合去甲肾上腺素0.05μg/（kg·min）泵入维持血压，2小时后血压回升至102/65mmHg，心率降至94次/分，乳酸降至2.1mmol/L。经多学科（骨科、泌尿外科、普外科）会诊后，于10月17日17:30在全身麻醉下行急诊手术，先行膀胱破裂修补术+腹腔冲洗引流术，术中吸出腹腔内尿液及渗出液约1100ml，用3-0可吸收线分层缝合膀胱破口，留置耻骨上膀胱造瘘管1根、盆腔引流管2根、F20三腔导尿管1根；随后行骨盆骨折外固定支架固定术，复位耻骨联合及左侧骶髂关节，于髂骨置入4枚外固定螺钉，连接外固定架稳定骨盆环。手术时长210分钟，术中出血约420ml，未输注异体血，术后返回ICU监护24小时，病情稳定后转普通病房继续治疗。术后予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q8h预防性抗感染（疗程7天）、低分子肝素钙4100IU皮下注射qd抗凝（术前6小时停用，术后12小时重启，疗程至术后35天）、布洛芬100mg静脉滴注q12h联合氟比洛芬酯50mg必要时镇痛、补液维持水电解质平衡等治疗。术后第3天拔除盆腔引流管，术后第14天切口拆线，甲级愈合；术后第21天夹闭导尿管，患者可自主排尿，造影确认膀胱愈合良好后拔除导尿管，术后第28天拔除膀胱造瘘管；术后6周复查骨盆X线示骨折端对位良好，拆除外固定支架，术后3个月随访患者排尿功能正常，骨盆功能恢复至受伤前90%，可正常行走及从事轻体力劳动。护理评估2.1术前评估2.1.1生命体征与血流动力学评估患者入院时处于低血容量性休克代偿期，每15分钟监测一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，观察末梢循环温度、甲床充盈时间（入院时甲床充盈时间3.2s，提示外周灌注不足）。同时监测每小时尿量，入院后2小时尿量仅15ml，符合休克早期肾灌注不足表现。结合骨盆骨折TileC型属于不稳定骨折，评估患者存在继发性出血风险，需警惕血肿扩大导致休克进展。2.1.2泌尿系统损伤相关评估观察尿道口出血情况，评估下腹部压痛、反跳痛、肌紧张程度，患者下腹部膨隆，叩诊浊音范围达脐下2指，提示尿外渗或腹腔积液可能。配合医生完成膀胱注水试验：经导尿管注入生理盐水250ml，回抽仅得80ml淡血性液体，进一步支持膀胱破裂诊断。评估患者排尿障碍程度，确认无尿道断裂体征（导尿管可顺利插入膀胱，无明显阻力）。2.1.3疼痛与功能评估采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者术前疼痛评分为8分，疼痛部位集中于耻骨联合、左侧髋部，翻身或移动下肢时疼痛加剧。评估骨盆稳定性：左侧骨盆挤压分离试验阳性，下肢短缩1.5cm，提示骨盆环不稳定，禁止随意搬动，避免骨折端移位加重血管神经损伤。2.1.4心理状态评估患者为家庭主要劳动力，突发外伤后对病情预后、医疗费用、工作影响存在明显焦虑，采用焦虑自评量表（SAS）评分为64分，属于中度焦虑，需针对性心理干预。2.2术后评估2.2.1手术相关评估术后即刻评估患者麻醉苏醒情况，意识清楚后评估切口敷料渗血、渗液情况，记录外固定支架螺钉位置是否正常、有无松动。评估各引流管固定情况、引流液性状及量，术后1小时盆腔引流液为暗红色血性，量约35ml，导尿管引流液为淡红色，无明显血块。评估下肢感觉运动功能：左侧下肢足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常，踝关节、足趾活动正常，排除手术损伤坐骨神经、股神经可能。2.2.2并发症风险评估术后24小时内每2小时评估一次生命体征，警惕术后出血、感染风险。术后第1天评估患者体温37.8℃，为术后吸收热，定期复查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），术后第3天CRP为28mg/L，PCT0.07ng/ml，提示无明显感染征象。评估患者下肢肿胀情况，术后第3天双下肢周径差<1cm，静脉超声未见血栓，提示抗凝治疗有效。评估膀胱冲洗通畅性，确认无血块堵塞导尿管导致尿潴留风险。2.2.3康复功能评估术后第1天评估患者床上活动能力，可自主完成踝关节屈伸、股四头肌等长收缩；术后第7天评估疼痛评分降至3分，可在辅助下翻身，骨盆无异常活动；术后第14天评估可半坐卧位，膀胱夹闭训练时无明显下腹部胀痛，自主排尿顺畅，尿流率测定最大尿流率22ml/s，提示膀胱功能恢复良好。护理诊断3.1组织灌注不足与骨盆骨折出血、膀胱破裂尿外渗导致有效循环血量减少有关，表现为血压89/52mmHg、心率122次/分、乳酸3.8mmol/L、每小时尿量<0.5ml/（kg·h）。3.2急性疼痛与骨盆骨折端移位刺激周围组织、膀胱破裂尿外渗刺激腹膜、手术创伤有关，表现为NRS评分8分，被动活动时疼痛加剧，患者呻吟、拒绝触碰下腹部及骨盆区域。3.3排尿异常与膀胱破裂、尿道黏膜损伤、手术留置导管有关，表现为无法自主排尿、尿道口溢血、术后留置导尿管及膀胱造瘘管。3.4有感染的风险与膀胱破裂尿外渗污染腹腔、手术切口、留置多根引流管、长期卧床抵抗力下降有关，可能出现切口红肿渗液、体温升高、尿常规白细胞升高、引流液浑浊等表现。3.5躯体移动障碍与骨盆不稳定骨折、外固定支架限制、疼痛有关，表现为无法自主翻身、不能坐起及站立行走。3.6焦虑与突发创伤、担心预后、经济压力有关，表现为SAS评分64分，反复询问病情及恢复时间，夜间睡眠差。3.7潜在并发症：失血性休克加重、深静脉血栓形成、膀胱痉挛、尿瘘、骨盆畸形愈合、坠积性肺炎、压力性损伤。护理措施4.1术前护理4.1.1休克急救护理立即建立2条以上18G外周静脉通路，同时配合医生完成中心静脉置管，确保液体输注通畅。按照损伤控制复苏原则，首先输注晶体液，晶体与胶体比例为3:1，维持平均动脉压在65~70mmHg即可，避免过度升压加重出血。准确记录24小时出入量，每小时监测尿量，维持尿量>0.5ml/（kg·h）。注意保暖，室温维持在24~26℃，禁止使用热水袋，避免末梢感觉障碍导致烫伤。配合医生完成血型鉴定、交叉配血，做好输血准备，本例患者经补液后血红蛋白维持在90g/L以上，未输注红细胞。4.1.2术前准备快速完成术前常规检查，包括心电图、凝血功能、肝肾功能等。留置导尿管时动作轻柔，选择F18~F20硅胶导尿管，避免暴力插入加重尿道损伤，插入后妥善固定，防止牵拉导致膀胱破口扩大。对于骨盆不稳定患者，采用平卧位，避免随意翻身，移动患者时采用三人平托法：一人托住头肩部，一人托住腰臀部，一人托住双下肢，保持骨盆水平位，防止骨折端移位加重出血。术前备皮范围包括下腹部、会阴部、双侧髂部，避免刮破皮肤，术前30分钟静脉滴注头孢呋辛钠1.5g预防切口感染。4.1.3术前心理干预用通俗易懂的语言向患者及家属讲解手术的必要性、大致流程、预期预后，告知患者骨盆骨折合并膀胱破裂经及时治疗后多数可完全恢复，不会遗留严重后遗症，缓解其焦虑情绪。同时联系患者家属，告知家庭支持对患者恢复的重要性，鼓励家属多陪伴患者，术前晚必要时遵医嘱予艾司唑仑1mg口服，保证患者睡眠。4.2术后专科护理4.2.1生命体征监测术后24小时内持续心电监护，每30分钟记录一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，待生命体征平稳后改为每2小时一次。术后3天内每日监测体温4次，若体温超过38.5℃，及时复查血常规、CRP、PCT，排查感染征象。观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色、末梢温度，若出现血压下降、心率加快、四肢湿冷，立即告知医生排查是否有术后出血。本例患者术后生命体征平稳，未出现继发性出血。4.2.2引流管护理患者术后共留置5根引流管，分别为导尿管、膀胱造瘘管、2根盆腔引流管、静脉输液管，对每根引流管做好标识，注明名称、置入时间，妥善固定，避免扭曲、受压、脱出。导尿管护理：采用三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗液为无菌生理盐水，温度控制在35~37℃，避免温度过低刺激膀胱引起痉挛。冲洗速度根据引流液颜色调整：术后前6小时引流液为淡红色，冲洗速度为100~120滴/分钟，之后引流液逐渐转清，调整为60~80滴/分钟。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管外壁2次，保持会阴部清洁干燥，导尿管固定于大腿内侧，避免牵拉尿道。每周更换引流袋2次，严格无菌操作，观察尿液颜色、性状、量，准确记录24小时尿量。膀胱造瘘管护理：造瘘口周围皮肤每日用0.5%聚维酮碘消毒后覆盖无菌纱布，若敷料渗湿及时更换，观察造瘘口有无红肿、渗液、尿液外溢。引流袋位置低于膀胱平面，防止尿液反流引起逆行感染。术后前3天保持造瘘管通畅，若出现堵塞，用无菌生理盐水低压冲洗，每次冲洗量不超过20ml，避免压力过高导致膀胱吻合口漏。盆腔引流管护理：保持引流管持续负压吸引，压力维持在-5~-10kPa，观察引流液的颜色、性状、量，若每小时引流液>100ml，连续3小时，提示有活动性出血，立即告知医生。本例患者术后第1天盆腔引流液总量为115ml，第2天为35ml，第3天引流液为淡黄色，量<10ml，予拔除引流管。4.2.3疼痛护理采用多模式镇痛方案，术后常规予布洛芬100mg静脉滴注q12h，若患者NRS评分≥4分，遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静脉推注，30分钟后复评疼痛评分。指导患者进行放松训练：缓慢深呼吸，每次10~15分钟，每日2次，转移注意力。移动患者时动作轻柔，避免牵拉外固定支架及引流管，翻身时予垫软枕支撑腰背部，减少骨折端活动引起的疼痛。本例患者术后24小时NRS评分降至4分，术后3天降至3分以下，未出现难以忍受的剧烈疼痛。4.2.4外固定支架护理每日观察外固定支架螺钉置入处皮肤有无红肿、渗液、螺钉松动，用75%乙醇棉球消毒螺钉周围皮肤2次/天，若有渗液及时更换敷料，避免钉道感染。告知患者不可自行调整外固定支架松紧，翻身时避免支架受压、碰撞。定期复查骨盆X线，观察骨折端对位情况，若出现支架松动、骨折移位，及时告知医生调整。本例患者术后钉道无感染，6周后骨折端有骨痂生长，顺利拆除外固定支架。4.3并发症预防护理4.3.1失血性休克预防术后严密观察引流液情况，若盆腔引流液持续为鲜红色、量多，同时伴血压下降、心率加快、血红蛋白进行性降低，立即配合医生予快速补液、应用止血药物，必要时做好急诊手术准备。术后避免过早活动，卧床期间保持骨盆稳定，避免骨折端摩擦导致出血。本例患者术后血红蛋白最低为88g/L，经口服琥珀酸亚铁0.2gtid、维生素C0.1gtid治疗后，术后2周血红蛋白升至112g/L。4.3.2深静脉血栓预防术后12小时无活动性出血征象，即予低分子肝素钙4100IU皮下注射qd，用药期间观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向，定期复查凝血功能，维持D-二聚体在0.5~2.0mg/L。指导患者术后6小时麻醉清醒后即开始进行踝泵运动：踝关节最大限度跖屈、背伸，每个动作保持5秒，每次10~15分钟，每日3次；股四头肌等长收缩：大腿肌肉绷紧保持5秒后放松，每次20组，每日3次。每日测量双下肢周径，观察有无肿胀、疼痛，术后第7天、第14天常规行下肢静脉超声检查。本例患者术后未发生深静脉血栓。4.3.3膀胱痉挛预防膀胱痉挛表现为下腹部阵发性疼痛、导尿管周围漏尿、冲洗液引流不畅，主要与导尿管刺激、冲洗液温度过低、膀胱炎症有关。护理中注意保持冲洗液温度适宜，避免速度过快；若出现痉挛，立即减慢冲洗速度，指导患者深呼吸，必要时遵医嘱予山莨菪碱10mg肌内注射，或吲哚美辛栓0.1g纳肛。本例患者术后出现2次轻微膀胱痉挛，经减慢冲洗速度、热敷下腹部后缓解，未使用解痉药物。4.3.4尿瘘预防术后保持导尿管、膀胱造瘘管通畅，避免堵塞导致膀胱压力过高，影响吻合口愈合。术后2周内禁止夹闭导尿管，持续引流尿液，降低膀胱内压。若出现切口渗液、引流液为淡黄色且有尿味，提示尿瘘可能，立即告知医生。本例患者术后无尿瘘发生，21天膀胱造影显示膀胱壁连续性完整，无造影剂外渗。4.3.5压力性损伤及坠积性肺炎预防患者卧床期间每2小时协助轴线翻身一次，翻身时保持脊柱、骨盆在同一水平位，避免扭曲。骶尾部、足跟处垫减压贴，保持床单位平整干燥，每日用温水擦浴2次，避免皮肤长期受压。指导患者进行深呼吸训练、有效咳嗽训练：深吸气后屏气3秒，用力咳嗽将痰咳出，每次10组，每日3次，必要时予雾化吸入稀释痰液。本例患者卧床期间无压力性损伤、坠积性肺炎发生。4.4康复护理4.4.1早期康复（术后1~2周）以床上被动及主动活动为主，术后6小时麻醉清醒后即开始踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，术后第3天开始进行膝关节被动屈伸训练，活动范围从0°开始，逐渐增加至90°，每次10分钟，每日2次，避免活动幅度过大牵拉骨盆。指导患者进行呼吸功能训练，预防肺部感染。4.4.2中期康复（术后3~6周）术后第2周开始可半坐卧位，床头抬高角度从30°逐渐增加至60°，避免突然坐起导致头晕。术后第3周拔除导尿管后，指导患者进行盆底肌训练：收缩肛门及尿道括约肌，保持5秒后放松，每次20组，每日3次，促进膀胱功能恢复，减少尿失禁风险。可在护理人员辅助下进行床上转移，逐渐过渡到床边坐立，每次10~15分钟，每日2次，注意保护外固定支架，避免摔倒。4.4.3后期康复（术后6周~3个月）拆除外固定支架后，指导患者进行拄拐行走训练，患肢从部分负重（体重的20%~30%）开始，逐渐增加负重重量，术后12周复查X线显示骨折完全愈合后可完全负重。同时进行髋部周围肌肉力量训练，包括臀桥运动：仰卧位屈膝，抬臀部离开床面，保持5秒后放下，每次15组，每日3次；侧抬腿训练：侧卧位，上方下肢伸直抬高30°，保持5秒后放下，每次10组，每日2次。定期门诊复查，根据骨折愈合情况调整训练强度。4.5心理护理术后每日与患者沟通15~20分钟，了解其心理状态，及时解答疑问。告知患者各阶段康复训练的目的及效果，展示同类型患者的康复案例，增强其恢复信心。针对患者担心的费用问题，协助其对接医保部门，了解报销政策，减轻经济顾虑。若患者出现失眠、情绪低落