医院急诊护理技术规范（2025版）

医院急诊护理技术规范（2025版）第一章总则与核心制度为进一步规范医院急诊护理技术操作，提升急危重症患者的抢救成功率，降低护理并发症，保障医疗安全，结合国内外急诊医学及护理学最新前沿指南，特制定本技术规范。本规范适用于急诊科各级护理人员，涵盖预检分诊、抢救配合、专科技术操作、重症监护及转运等全流程护理工作。急诊护理工作具有突发性、高强度、高风险及病情复杂多变等特点，护理人员必须严格遵循“生命至上、时效为先、精准施治、安全护航”的核心原则。在执行各项护理技术时，应严格执行查对制度、无菌操作原则及标准预防措施。急诊核心制度包括但不限于首诊负责制、抢救工作制度、交接班制度、分级护理制度及危重患者转运制度。所有急诊护理人员必须熟练掌握心肺复苏、人工气道管理、机械通气护理、深静脉置管维护及各类创伤急救技术，并定期参与临床技能考核与应急预案演练。第二章急诊预检分诊技术规范预检分诊是急诊护理的第一道防线，其核心目标是根据患者病情的轻重缓急快速分流，确保危重患者得到即时救治。急诊预检分诊必须采用国家通用四级分诊系统，由具备3年以上急诊临床工作经验且经过专项培训的高年资护士担任。一、分诊级别判定标准分诊护士需在5分钟内完成对患者的初步评估，包括生命体征、意识状态、主诉及既往史。根据评估结果将患者分为四个级别：分诊级别病情严重程度响应时间要求目标响应指标典型临床场景举例Ⅰ级濒危立即抢救即刻（0分钟）心搏骤停、严重创伤伴大出血、急性气道梗阻Ⅱ级危重紧急救治10分钟内急性心肌梗死、急性脑卒中、严重呼吸困难Ⅲ级急症优先就诊30分钟内急性腹痛、高热伴寒战、中度脱水Ⅳ级非急症常规就诊120分钟内轻度软组织挫伤、上呼吸道感染、慢性疼痛二、分诊评估技术核心要点1.生命体征测量：必须使用多功能监护仪快速获取心率、血压、血氧饱和度及体温。对于怀疑主动脉夹层或急性脑卒中的患者，必须实行双侧血压对比测量。2.意识状态评估：常规采用Glasgow昏迷量表（GCS）或AVPU（Alert清醒、Vocal对声音有反应、Pain对疼痛有反应、Unresponsive无反应）快速评估法。3.疼痛评估：对5岁以上患者及成人采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）；对认知障碍或不能言语者采用FLACC量表。疼痛评分≥7分者，需立即通知医师进行镇痛干预。4.特殊人群分诊：对老年人、婴幼儿、免疫抑制者及糖尿病患者，即使主诉不强烈，也应适当提高分诊级别，警惕非典型症状的重症发作。第三章急诊核心急救护理技术规范一、高质量心肺复苏（CPR）技术心搏骤停后的4-6分钟是抢救的黄金时间。急诊护士在发现患者心搏骤停后，无需等待医师指令，应立即启动院内急救反应系统并开始胸外按压。1.按压标准：按压部位为胸骨中下段。按压频率控制在100-120次/分，按压深度5-6cm（成人）。每次按压后必须保证胸廓完全回弹，尽量减少按压中断，中断时间不得超过10秒。2.气道与通气：采用仰头抬颏法或推举下颌法开放气道。如患者疑似颈椎损伤，严禁头部后仰，采用推举下颌法。给予球囊面罩通气，按压与通气比例为30:2。每次通气持续1秒，潮气量以看到胸廓起伏为宜（约400-600ml），避免过度通气。3.电除颤配合：一旦心电监护提示为室颤（VF）或无脉性室速（VT），应立即准备除颤。护士需迅速涂抹导电膏，选择非同步模式，能量选择双相波200J（或遵设备说明）。充电时所有人员离开床缘，放电后立即恢复胸外按压，除颤后不立即检查脉搏，继续按压2分钟后再进行心律评估。4.复苏药物应用：优先建立大静脉通道（首选肘正中静脉），若静脉通道难以建立，应立即选择骨髓腔穿刺给药。给药后推注20ml生理盐水并抬高肢体，以加速药物进入中心循环。二、高级气道建立与护理技术1.气管插管配合：护士需提前备好喉镜、各型号气管导管（男性常选8.0-8.5，女性7.0-7.5）、导丝、牙垫、吸引器及简易呼吸器。插管过程中，护士需采用SELICK手法（环状软骨压迫）以减少返流误吸风险。插管成功后，立即连接呼气末二氧化碳（ETCO2）监测仪，确认ETCO2波形及数值，并使用听诊器双肺听诊确认导管位置，妥善固定导管并记录插管深度。2.喉罩及声门上气道置入：作为困难气道的备选方案，护士应熟悉喉罩的充气量及固定方法，确保位置无折叠、无漏气。3.机械通气护理：根据医嘱设置呼吸机参数。护士需严密监测气道峰压、平台压及平均气道压。若峰压突然升高，需立即排查导管扭曲、痰栓堵塞或气胸等并发症。实施气道湿化，温度维持在32-36℃。按需吸痰，吸痰前后给予2分钟纯氧，单次吸痰时间不超过15秒。三、深静脉置管及动脉穿刺护理技术1.深静脉置管配合：急诊常选用颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。护士需严格执行最大无菌屏障，协助医师进行皮肤消毒（洗必泰或碘伏）。穿刺过程中监测患者心电图及血氧。置管成功后，使用生理盐水脉冲式正压冲管，连接加压输液袋或肝素帽，妥善缝合固定，标注置管日期、深度及操作者。2.动脉穿刺测压技术：常选用桡动脉或足背动脉。穿刺前必须进行ALLEN试验，阴性方可穿刺。穿刺成功后连接压力换能器，换能器须与患者右心房水平（腋中线第四肋间）齐平。实时校零，动态监测有创动脉血压及波形变化。第四章重点急危重症绿道护理配合规范一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）护理路径急诊护士在接诊疑似急性胸痛患者时，必须在10分钟内完成首份18导联心电图，并连接心电监护、建立静脉通道、采血查肌钙蛋白。1.双抗抗血小板：确诊后，护士需立即遵医嘱给予负荷剂量的阿司匹林（300mg嚼服）及P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg）。2.溶栓护理：若无法在规定时间内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），需立即启动溶栓流程。护士需核对溶栓药物剂量、有效期及禁忌症。溶栓期间严密监测心电图ST段回落情况，观察有无再灌注心律失常（如室早、室速）及出血倾向（皮肤黏膜出血、血尿、颅内出血）。3.转运至导管室：确诊STEMI后，护士需在30分钟内完成转运准备，配备便携式除颤仪、急救药箱及氧气袋，全程监护并保持静脉通路通畅，直达导管室。二、急性脑卒中（缺血性）护理路径1.快速评估：分诊护士一旦识别出面部下垂、上肢无力、言语不清等卒中症状，需立即启动卒中绿道。在10分钟内完成NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分，并通知卒中团队。2.影像学检查配合：在护送患者完成头颅CT平扫及CTA检查时，护士需确保患者气道通畅，呕吐者头偏向一侧。CT确诊无出血后，立即抽血查凝血功能及血糖。3.静脉溶栓监测：确诊后4.5小时时间窗内，遵医嘱使用阿替普酶（rt-PA）。护士需精确配制药物，按照总量的15%在1分钟内静脉推注，剩余85%在1小时内微量泵匀速泵入。溶栓期间每15分钟监测一次血压，警惕血管源性水肿及颅内出血。若患者出现剧烈头痛、恶心呕吐或瞳孔改变，立即停止溶栓并复查头颅CT。三、严重创伤（多发伤）护理配合遵循“CRASHPLAN”评估顺序，即心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、四肢、动脉、神经。1.损伤控制性复苏：护士需迅速建立2条以上大口径静脉通道，加温输入晶体液及胶体液。对活动性大出血患者，遵医嘱输注同型血或O型红细胞悬液及新鲜冰冻血浆，维持红细胞、血浆与血小板比例为1:1:1。预防及纠正低体温、酸中毒及凝血功能障碍（致死三联征）。2.骨盆骨折护理：对于不稳定型骨盆骨折伴休克者，护士需立即协助医师使用骨盆兜固定，减少盆腔容积，控制出血。严禁翻身或搬动患者以免加重出血。四、急性中毒洗胃及血液净化技术1.催吐与洗胃：对于口服毒物且意识清醒的患者，在6小时内需进行洗胃。护士需选择合适口径的胃管（成人常用28F），插管深度为发际至剑突（约45-55cm）。确认在胃内后，使用洗胃机反复灌洗。洗胃液常选用35-37℃温水，每次灌洗量300-500ml，直至洗出液澄清无味。洗胃过程中需密切观察患者面色、呼吸及腹部体征，防止急性胃扩张或水中毒。2.血液净化（CRRT）护理：对于重度中毒、毒物已吸收或伴有急性肾损伤的患者，需紧急行血液灌流或连续性肾脏替代治疗。护士需熟练操作血滤机，预冲管路排尽空气。治疗中监测跨膜压（TMP）、滤器压降，定时使用生理盐水冲洗滤器，观察有无凝血倾向。严格执行无肝素或局部枸橼酸抗凝方案，监测游离钙水平。第五章批量伤员及突发公共卫生事件应急护理规范面对群死群伤事件或突发公共卫生事件，急诊护理团队需迅速转换至应急指挥模式，确保资源最大化利用及救治高效有序。一、检伤分类与区域划分护士长或护理组长接到批量伤员预警后，立即启动应急响应系统。在急诊大厅外设立检伤分类点，采用START分类法进行快速检伤。1.红区（危重区）：接诊呼吸衰竭、大出血、严重休克患者。配置抢救车、除颤仪、气管插管包及便携呼吸机，按1:1或2:1配置高年资护士。2.黄区（重症区）：接诊骨折、非致命性穿透伤患者。配置多功能监护仪及夹板、绷带等耗材，按1:3配置护士。3.绿区（轻症区）：接诊软组织挫伤、轻微擦伤患者。配置基础治疗车，负责病情观察及清创缝合配合。4.黑区（死亡区）：安置已无生命体征且无抢救指征的患者，做好遗体护理及家属安抚工作。二、院内快速转运与分流机制在应急状态下，需加快急诊床位周转。护士需执行“清空原则”，将原有急诊留观轻症患者分流至专科病房或日间病房。批量伤员到达后，实施“流水线式”处置。护士负责登记伤员基本信息（姓名不详者编号处理），建立腕带标识，并在病历上标注检伤颜色，确保诊疗信息不断档。护理部需启动二线、三线护理人员备班机制，在30分钟内增援急诊科。第六章急诊重症监护室（EICU）核心护理技术EICU收治的多脏器功能衰竭、严重休克及复苏后患者，需要极高精度的监护与生命支持技术。一、血流动力学监测与支持技术1.PiCCO（脉搏指示连续心排血量）监测护理：护士需协助医师放置中心静脉导管及股动脉PiCCO导管。通过经肺热稀释技术进行校正，持续监测心排血量（CO）、全心射血分数（GEF）及血管外肺水（EVLW）。护士需每8小时进行一次零点校正，观察压力波形，确保数据准确。当EVLW>10ml/kg时，提示肺水肿风险，需及时调整液体复苏策略。2.持续肾脏替代治疗（CRRT）护理：EICU护士必须熟练掌握CRRT机器操作及报警处理。前稀释或后稀释模式的合理选择，置换液配制的精准计算（钾、钠、钙浓度需根据血气分析动态调整）。抗凝管理是核心，局部枸橼酸抗凝时，需密切监测滤器后及外周游离钙浓度，防止枸橼酸蓄积中毒。治疗期间每2小时记录一次机器参数及生命体征。二、镇痛镇静与谵妄管理EICU患者常因气管插管、疼痛及应激产生躁动，增加氧耗及非计划性拔管风险。1.镇痛镇静目标：实施“镇痛为先”策略。护士需每4小时使用CPOT（重症监护疼痛观察工具）评估疼痛程度，目标分值≤3分；使用RASS评分评估镇静深度，目标维持在0至-2分（清醒且平静或轻度镇静）。对于深度镇静患者，需每日进行镇静中断（SAT）和唤醒试验，评估神经功能。2.谵妄评估与干预：使用CAM-ICU量表每天三次评估患者谵妄状态。对阳性患者实施ABCDE集束化护理：唤醒、呼吸同步、镇静选择、谵妄监测及早期下床活动。实施集束化干预降低谵妄发生率，包括恢复患者昼夜节律（白天拉开窗帘、晚上调暗灯光）、提供视听觉辅助设备、减少夜间不必要的护理操作等。三、院内感染预防与控制（院感防控）EICU是多重耐药菌（MDRO）感染的高发区。护士必须严格落实手卫生规范（两前三后）。对呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）及导尿管相关尿路感染（CAUTI）实施专项预防。1.VAP预防：床头抬高30-45度，使用含有氯己定的漱口液每6小时进行一次口腔护理。使用密闭式吸痰管，及时倾倒冷凝水。2.CLABSI预防：置管时采用最大无菌屏障，每日评估中心静脉导管的必要性，尽早拔除。穿刺点首选洗必泰酒精消毒，透明敷料每7天更换一次，有污染或渗血时随时更换。第七章急诊常用急救仪器设备操作及管理规范急诊护士必须熟练掌握各类急救仪器的操作规范、报警识别及日常维护，确保仪器随时处于备用状态。一、除颤仪与起搏器使用规范1.除颤仪：每班次护士需开机自检，检查电池电量及记录纸余量。使用完毕后，必须清洁电极板及机器表面，充至满电后归位。遇有除颤指征，需迅速涂抹导电膏，选择非同步（除颤）或同步（电复律）模式，严格执行“我离开，你离开，大家离开”的安全放电原则。2.体外起搏：对于血流动力学不稳定的高度房室传导阻滞患者，需立即启用经皮体外起搏。护士需贴好起搏电极片（前胸心尖部，后背对应脊柱右侧），设置起搏频率及电流。从最小电流开始逐渐增加，直至观察到心电监护上出现起搏脉冲后跟随宽大QRS波，并伴随动脉搏动及血压回升。二、多功能监护仪与微量泵管理1.多功能监护仪：根据患者病情设置合理的心率、血压、血氧及呼吸的报警上下限。报警音量必须开启且处于可听见范围。护士需对报警做出快速反应，严禁出现“报警疲劳”而直接关闭报警系统。血氧探头需每4小时更换一次监测部位，防止指端压伤。血压袖带需选择合适尺寸，避免在输液或偏瘫侧肢体测量。2.输注泵系统：急诊血管活性药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等）必须使用微量泵或输液泵精确泵入。护士需在泵上及管路近心端明确双标识（药名、浓度、泵速、患者姓名）。更换血管活性药时，需采用“双泵双通道”交替更换技术，避免药量瞬间波动导致血流动力学剧烈波动。三、抢救车及气道箱管理抢救车实行“五定”管理（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）。抢救车内药品与物品定位放置，标识清晰。护士长或指定质控护士每周对抢救车进行封存管理检查，每班进行清点并记录。气道箱内需备齐各型号气管导管、喉镜（备用电池及灯泡）、口咽/鼻咽通气道、简易呼吸器及吸痰管，每次使用后必须及时补充并消毒。第八章急诊护理安全管理与质量控制急诊科是医疗纠纷的高发区域，护理安全是急诊护理工作的底线。建立完善的护理质量控制体系，实施持续质量改进（PDCA）是保障护理质量的核心。一、危重患者院内转运安全规范急诊危重患者常需转运至CT室、导管室或ICU进行进一步诊治。转运途中发生不良事件的风险极高。护士需在转运前进行充分的风险评估（MEWS评分），并填交接单。1.转运前准备：确保患者生命体征相对平稳，气道通畅，静脉通路通畅且妥善固定。携带转运急救箱（含简易呼吸器、口咽通气道、抢救药品）、便携式监护仪及氧气