医院医养结合工作总结2篇

医院医养结合工作总结2篇第一篇202X年度，我院严格落实国家卫健委、民政部及省市区关于推进医养结合发展的系列部署要求，依托本院三级综合医疗资源优势，联动辖区3家街道养老服务中心、12家社区日间照料中心、7家民办养老机构，构建“医疗-养老-康复-护理-安宁疗护”五位一体医养结合服务体系，全年累计为6217名常住老年群体提供各类医养结合服务，服务满意度达96.8%，较上年度提升2.7个百分点，获评省级医养结合示范单位称号。一、工作开展核心举措（一）完善顶层机制建设，压实医养服务责任我院第一时间成立由院长任组长、分管医疗和公卫的两名副院长任副组长，医务科、护理部、公卫科、康复科、医保科、外联办核心负责人为成员的医养结合工作领导小组，明确各科室职责分工：医务科负责医养服务的医疗质量管控、医护人员调度，护理部负责护理规范制定、护理人员培训，公卫科负责老年健康档案建立、慢病随访管理，医保科负责医养服务项目的医保政策衔接、报销落地，外联办负责和民政部门、街道、养老机构的对接沟通。领导小组建立每周工作例会、每月服务质量考核、每季度部门联席会议机制，全年累计召开例会48次，协调解决医护人员派驻、医保报销衔接、养老机构护理员培训等各类问题72项，考核整改服务质量问题11项。为规范服务流程，我院先后制定出台《医养结合服务操作规范》《养老机构驻点医护人员考核办法》《居家老年人上门医疗服务流程》《安宁疗护服务质量标准》《失能失智老人照护指南》等17项制度文件，对各类医养服务的服务内容、操作标准、考核要求、风险防控作出明确规定，其中针对上门医疗服务专门制定了《上门医疗服务风险应急预案》，明确上门服务前的健康评估、服务中的操作规范、突发情况的处置流程，全年上门服务未发生一起医疗安全事故。同时，我院与区民政局、医保局、各街道办事处建立跨部门联动机制，每季度召开一次联席会议，共同破解医养结合推进中的堵点问题，全年联合开展养老机构医疗安全检查4次，共同出台《辖区医养服务补贴实施细则》，对低收入、独居、失能老人的医养服务给予专项补贴，全年累计发放补贴127万元，惠及老人342名。（二）构建四级服务网络，扩大服务覆盖范围我院构建“院内医养专区-养老机构驻点服务-社区嵌入式服务-居家上门服务”四级医养服务网络，实现辖区老年群体医养服务全覆盖。一是高标准打造院内医养专区。我院对内科2号楼3-5层进行适老化改造，设置医养结合专用床位120张，其中失能失智照护床位60张、康复护理床位40张、安宁疗护床位20张，专区全部配备无障碍扶手、防滑地面、智能呼叫系统、负压吸氧装置，配套建设康复训练室、心理疏导室、营养膳食食堂、老年活动区。专区配备医护团队共61人，其中医师18名（含高级职称3名、中级职称8名，老年医学专业医师占比达72%），护士32名，康复治疗师6名，营养师2名，社工3名，能够为入住老人提供24小时医疗救治、生活照护、康复训练、心理疏导等一体化服务。全年医养专区累计入住老人217名，其中失能失智老人占比达83%，累计开展诊疗服务1.2万人次，康复训练3700余人次。二是落实养老机构驻点服务。我院与辖区7家民办养老机构、3家街道养老服务中心签订长期医养合作协议，其中3家街道养老服务中心每天派驻1名医生、1名护士驻点，7家民办养老机构每周至少开展2次上门巡诊，驻点医护人员为养老机构入住老人提供日常健康监测、常见病诊疗、慢病管理、急诊转诊等服务，同时负责对养老机构护理员开展专业技能培训，全年累计开展护理员技能培训12期，培训护理员217人次，考核通过率100%，有效提升了养老机构的照护专业水平。全年驻点服务累计为养老机构老人提供诊疗服务8900余人次，协助转诊突发疾病老人142人次，帮助养老机构完善医疗安全管理制度9项。三是推进社区嵌入式医养服务。我院在辖区12家社区日间照料中心全部设置健康服务角，配备血压计、血糖仪、血氧仪、急救包及常用老年慢性病药品，每个服务角配备1名经过专业培训的健康专员，负责日常健康监测、健康咨询服务。我院每月安排老年医学科、康复科、中医科专家到各社区开展义诊服务，全年累计开展义诊活动144场，覆盖老人7200余人次。同时，我院将家庭医生签约服务与医养结合深度融合，辖区65岁以上老年人家庭医生签约率达89.2%，其中失能、独居、空巢、高龄老人签约覆盖率达100%，签约家庭医生每季度至少开展1次上门随访，及时掌握老人健康状态，调整慢病治疗方案。四是拓展居家上门医养服务。我院针对失能、半失能、行动不便的居家老人，开通上门医疗服务清单，涵盖上门换药、导尿、鼻饲、胃管更换、肌肉注射、静脉采血、康复训练、慢病随访等27项服务内容，开通24小时医养服务热线，老人或家属可通过热线、微信小程序直接预约上门服务，医护人员接单后原则上1小时内上门处置。全年累计提供上门服务12476人次，处置各类健康问题9700余项，协助急诊转诊213人次。家住XX社区的王大爷，78岁，中风后遗症导致完全失能，长期卧床需要定期更换胃管，家属之前每次都要打车接送老人到医院就诊，来回需要花费3个多小时，还容易导致老人磕碰，签约我院居家医养服务后，护士每周上门为其更换胃管，康复治疗师每周2次上门开展肢体康复训练，经过6个月的干预，王大爷已经可以自主坐立进食，家属专门为我院送来锦旗表示感谢。（三）打造特色服务品牌，提升服务供给质量我院结合老年群体实际需求，重点打造四项特色医养服务，有效提升服务质量和老人获得感。一是中西医结合康复服务。我院依托中医科、康复科技术优势，针对中风后遗症、骨关节病、术后恢复期的老年群体，制定“中医适宜技术+现代康复训练”一体化康复方案，将针灸、推拿、艾灸、中药熏洗、穴位贴敷等中医适宜技术与运动疗法、作业疗法、语言训练等现代康复技术结合，全年累计为1326名老人提供康复服务，其中87%的老人躯体功能状态得到明显改善，中风后遗症老人的独立生活能力提升率达62%。二是标准化安宁疗护服务。我院安宁疗护专区推行“身心社灵”四维照护模式，组建由医师、护士、康复师、营养师、社工、心理咨询师、志愿者组成的安宁疗护团队，为终末期老年患者提供疼痛管理、症状控制、心理疏导、社会支持、临终关怀等服务，同时为家属提供哀伤辅导、照护技能指导等支持服务。全年累计为79名终末期老人提供安宁疗护服务，家属满意度达98.7%。家住XX街道的张阿姨，68岁，卵巢癌晚期，在肿瘤科住院期间疼痛症状难以控制，情绪极度焦虑，家属也承受极大心理压力，转入我院安宁疗护专区后，团队为其制定个性化疼痛管理方案，将疼痛评分从8分降至2分以下，社工每天陪同张阿姨聊天，帮她完成了见远在外地的孙女的心愿，张阿姨离世时状态安详，家属后续专门送来手写感谢信，称团队的服务让老人走得有尊严，也帮家属度过了最艰难的时期。三是个性化老年营养干预服务。我院配备2名专业老年营养师，针对患有糖尿病、高血压、痛风、肾功能不全等慢性病的老年群体，量身定制个性化膳食方案，同时定期到社区、养老机构开展营养健康讲座，指导老人合理搭配饮食，全年累计开展营养讲座42场，覆盖老人2100余人次，为327名入住医养专区的老人定制专属膳食方案，有效控制了老人的慢性病指标，医养专区入住老人的血压、血糖达标率较上年度提升18个百分点。四是智慧医养服务。我院自主开发医养结合服务信息平台，将辖区所有65岁以上老人的健康档案、诊疗记录、服务记录全部同步到平台，老人的健康数据出现异常时平台会自动预警，家庭医生第一时间跟进处置，家属也可以通过微信小程序随时查看老人的健康状态、服务记录，与医护人员在线沟通。我院还为辖区120名独居高龄老人免费发放智能手环，具备一键呼叫、实时定位、心率血压监测、跌倒报警功能，全年通过手环预警处置突发疾病17起，帮助找回走失老人3名。（四）强化医保政策衔接，减轻老人经济负担我院积极对接医保部门，成功获批长期护理保险定点服务机构，符合条件的重度失能老人入住我院医养专区的，长护险报销比例达70%，全年累计为124名失能老人报销长护险费用412万元。同时，我院将21项上门医疗服务项目纳入医保报销范围，老人在家接受上门服务也可以按照门诊统筹政策报销，全年累计为老人报销上门服务费用127万元。针对低收入、低保、特困老人，我院联合民政部门出台费用减免政策，符合条件的老人医养服务费用在医保报销后，个人承担部分由民政部门补贴80%，全年累计减免费用748万元，人均减负1.2万元，有效解决了困难老人医养服务的经济负担问题。二、存在的主要问题一是专业人才缺口较大。医养结合服务涉及医疗、护理、康复、心理、社工等多个专业领域，目前我院从事医养服务的医护人员数量不足，尤其是失智照护、安宁疗护、老年心理疏导方面的专业人才缺口明显，由于医养服务工作强度大、需要24小时值守，薪酬待遇相对临床科室偏低，人员招聘难度大，留存率也有待提升。二是服务供给不均衡。辖区西部偏远社区的服务半径较大，上门服务响应时间有时候超过1小时，农村地区的养老服务点尚未纳入服务覆盖范围，农村老人的医养服务可及性较低。三是医保报销范围仍有局限。部分康复训练项目、上门服务的耗材费用尚未纳入医保报销范围，长期护理保险目前仅覆盖重度失能老人，中度失能老人的照护费用还不能通过长护险报销，部分老人的个人负担仍然较重。四是社会认知度有待提升。部分老人和家属对安宁疗护、居家上门医疗等服务的接受度不高，部分家属认为将老人送到医养专区是不孝顺的表现，对安宁疗护存在误解，认为是放弃治疗，导致部分服务推广难度较大。三、下一步工作计划一是加强人才队伍建设。我院将与本地卫生职业学院、医学院签订定向培养协议，定向培养医养结合专业护理人才，同时提高医养服务岗位的薪酬待遇，设立每月500-1200元的专项岗位补贴，职称评定、评优评先向医养服务岗位倾斜，提升岗位吸引力，计划202X年底前新增医养服务专业人员25名，其中失智照护、安宁疗护专业人员10名。二是扩大服务覆盖范围。我院将在西部偏远社区增设2个医养服务站点，配备流动医疗服务车，将服务响应时间压缩至40分钟以内，同时将辖区14个行政村的幸福院全部纳入服务范围，每月安排医护人员到农村开展巡诊、义诊服务，实现农村老年群体医养服务全覆盖。三是优化政策衔接。我院将继续对接医保部门，争取将更多康复项目、上门服务耗材纳入医保报销范围，推动长期护理保险覆盖中度失能老人，同时联合民政部门进一步提高困难老人的补贴标准，扩大补贴覆盖范围。四是加大宣传力度。我院将通过社区讲座、短视频、公众号、宣传手册等多种渠道，宣传医养结合的服务内容、报销政策、典型案例，组织开展医养服务体验活动，邀请老人和家属到医养专区参观体验，提升社会认知度和接受度。202X年计划开展科普宣传活动60场以上，覆盖人群1万人次以上。第二篇202X-202X年三年试点期内，我院作为国家级医养结合试点单位，聚焦失智老年群体照护刚需，依托老年医学科、神经内科、精神科核心技术优势，联动全市11家养老机构、27家社区老年认知障碍友好站点，构建“预防筛查-早期干预-专业照护-社会支持”全链条失智医养结合服务模式，三年累计为1.2万名老年群体提供认知障碍筛查服务，确诊轻中度失智老人1427名、重度失智老人362名，累计提供各类失智照护服务7.9万人次，试点工作顺利通过国家卫健委验收，相关经验在全国医养结合工作推进会上做典型交流。一、试点工作核心推进举措（一）建立标准化服务体系，规范失智照护流程我院联合中国老年医学学会、市老年病研究所，经过半年的调研和实践验证，制定出台《失智老人医养结合照护规范》《认知障碍社区筛查操作手册》《失智老人照护员培训大纲》3项行业标准，对认知障碍筛查、早期干预、专业照护、家属支持等各环节的操作标准、质量要求作出明确规定，其中《失智老人医养结合照护规范》已作为省级地方标准发布实施。同时，我院制定院内失智照护相关操作规范17项，包括《失智老人行为干预规范》《走失风险防控规范》《营养照护规范》《用药安全规范》《非药物干预操作指南》等，建立了覆盖全服务流程的标准体系，有效保障了服务质量的同质化。为确保标准落地，我院建立了三级质量管控机制：一级管控由失智照护专区护士长负责，每日对服务开展情况进行巡查；二级管控由医务科、护理部负责，每周开展一次服务质量考核；三级管控由院外专家组成的质控小组负责，每季度开展一次督导评估，全年累计考核整改服务质量问题23项，服务规范执行率达98.6%。（二）搭建三级服务阵地，完善失智照护网络我院构建“院内失智照护专区-养老机构失智照护点-社区认知障碍友好站点”三级服务阵地，实现失智老人照护服务的分层供给。一是高标准打造院内失智照护专区。我院投资1200万元对独立的老年病综合楼进行适老化改造，按照“记忆家园”理念打造失智照护专区，设置床位180张，其中轻度失智照护床位60张、中度失智照护床位60张、重度失智照护床位60张。专区全部采用防滑防撞地面、圆角家具、无障碍设施，地面设置彩色导向标识，墙面张贴老照片、老海报等怀旧元素，配套建设怀旧角、手工区、园艺区、音乐治疗室、多感官刺激室，所有区域安装智能定位系统，老人佩戴的腕带具备定位、一键呼叫功能，有效防范走失风险。专区配备专业照护团队共72人，其中神经内科、精神科医师12名，护士24名，康复治疗师8名，心理治疗师3名，社工2名，经过专业培训的护理员23名，能够为不同程度的失智老人提供个性化照护服务。三年来专区累计入住失智老人427名，其中重度失智老人占比达71%，老人平均入住时长14.7个月，家属满意度达97.2%。二是支持养老机构打造失智照护点。我院与全市11家具备条件的养老机构签订合作协议，为其提供失智照护专区改造方案、人员培训、技术指导，帮助养老机构打造标准化失智照护点，每个照护点派驻1名医师、1名护士每周至少2次上门巡诊，开展医疗服务、照护指导、质量督导。三年来累计帮助11家养老机构完成失智照护专区改造，新增失智照护床位220张，开展督导巡查144次，培训养老机构护理员360人次，有效提升了全市养老机构的失智照护能力。三是建设社区认知障碍友好站点。我院联合民政部门在全市27个街道各打造1个社区认知障碍友好站点，每个站点配备认知筛查工具、认知训练器材，派驻1名经过专业培训的认知照护专员，负责开展社区认知障碍筛查、早期干预、家属支持、科普宣传等服务。三年来各站点累计开展筛查服务7800余人次，为1021名轻中度失智老人提供认知训练服务，开展家属科普活动108场，覆盖家属3200余人次。家住XX社区的李大爷，76岁，之前经常出现忘事、做饭忘记关火、出门找不到家的情况，家属以为是年龄大了的正常表现，202X年在社区站点筛查时确诊为中度认知障碍，随后站点专员为其制定了个性化认知训练方案，每周3次到站点参加记忆训练、手工训练、注意力训练，同时指导家属日常照护技巧，经过6个月的干预，李大爷的认知衰退速度明显减缓，已经可以独立到村口买菜、做饭，生活自理能力大幅提升，家属称如果不是社区筛查发现，等到发展到重度失智就来不及了。（三）构建全链条服务模式，覆盖失智全周期需求我院针对失智老人从早期筛查到终末期照护的全周期需求，构建“预防筛查-早期干预-专业照护-社会支持”全链条服务模式，有效满足不同阶段失智老人的照护需求。一是常态化开展预防筛查。我院组建了12支认知障碍筛查队伍，定期进社区、进养老机构、进机关事业单位，为60岁以上老人免费开展认知障碍筛查，采用AD8量表、MoCA量表进行初筛，初筛阳性的老人由神经内科专家进行临床确诊，所有筛查出的高风险人群全部建立专属健康档案，每季度开展一次随访，及时掌握认知变化情况。三年来累计筛查60岁以上老人1.2万名，筛查出认知障碍高风险人群2134名，确诊失智老人1789名，筛查率较试点前提升了47个百分点，早期确诊率提升了62%。二是精准开展早期干预。我院针对轻中度失智老人，自主开发“认知训练八步法”，包括记忆训练、计算训练、注意力训练、空间感知训练、动手能力训练、语言训练、社会交往训练、日常生活能力训练8个模块，根据老人的认知水平制定个性化训练方案，每周开展3次训练，每次1小时，可以选择到社区站点参加或者医护人员上门服务。同时，我院搭配开展音乐疗法、园艺疗法、怀旧疗法等非药物干预措施，有效减缓认知衰退速度。三年来累计为1200余名轻中度失智老人提供早期干预服务，其中62%的老人认知衰退速度较干预前减缓50%以上，21%的老人认知水平出现一定程度的提升。三是规范化开展重度失智专业照护。针对重度失智老人，我院推行“非药物干预为主、药物干预为辅”的照护模式，尽量减少精神类药物的使用，通过多感官刺激、音乐疗法、芳香疗法、触摸疗法等非药物干预措施，改善老人的精神行为症状，提升生活质量。统计显示，入住我院失智照护专区的重度失智老人，精神类药物使用率较试点前下降47%，攻击行为发生率下降61%，走失事件零发生，压疮发生率为0。82岁的王奶奶是重度失智老人，入住前经常出现打人骂人、夜间不睡觉、随地大小便的情况，家属根本无法照护，202X年入住我院失智专区后，照护团队了解到王奶奶年轻时喜欢听豫剧，专门为她制定了音乐干预方案，每天定时播放她喜欢的豫剧选段，同时安排她参加园艺种植活动，2个月后王奶奶的攻击行为基本消失，夜间可以连续睡眠6小时以上，还能主动和护理员打招呼，家属称终于不用24小时守着，可以正常工作生活了。四是全方位开展家属支持服务。失智老人的家属普遍承受着较大的照护压力和心理压力，我院专门开办“失智家属照料课堂”，每月开展2次线下培训，教授家属失智照护技巧、沟通方法、心理调适技巧，同时建立家属互助小组，定期组织家属交流照护经验、纾解情绪，开通24小时失智照护咨询热线，随时为家属解答照护疑问。三年来累计开展家属培训72场，覆盖家属800余人次，接听咨询热线3200余次，开展家属心理疏导1700余人次，有效降低了家属的照护负担和心理压力。（四）强化人才队伍培养，提升专业服务能力我院与本地医学院、卫生职业技术学院签订长期合作协议，开设失智照护专业方向，共同制定人才培养方案，三年来累计培养失智照护专业人才320名，全部输送到我院及合作的养老机构、社区站点。同时，我院面向全市养老机构护理员、社区工作人员开展免费失智照护技能培训，三年来累计举办培训36期，培训人员1700余人次，考核合格后颁发《失智照护技能证书》，有效提升了全市失智照护从业人员的专业水平。为提升岗位吸引力，我院建立了失智照护岗位激励机制，失智照护专区的医护人员、护理员每个月可以享受500-1500元的专项岗位补贴，职称评定、评优评先优先向失智照护岗位倾斜，三年来我院失智照护岗位人员留存率达92%，远高于行业平均60%的留存率。（五）搭建智慧支撑平台，提升服务效率我院投资200万元开发失智照护信息管理系统，所有老人的筛查信息、评估结果、干预方案、照护记录全部录入系统，系统可以自动分析老人的认知变化情况，自动调整干预方案，医护人员可以通过系统随时查看老人的相关信息，家属也可以通过手机APP查看老人的照护记录、健康状态，与医护人员在线沟通。同时，我院为全市420名重度失智老人免费发放带有定位功能的防走失手环，手环具备实时定位、一键呼叫、低电量提醒功能，家属可以通过APP随时查看老人位置，三年来通过手环找回走失老人12名，有效降低了失智老人走失风险。（六）强化政策保障衔接，减轻老人经济负担我院联合医保、民政部门出台失智照护支持政策，将失智老人的认知训练、非药物干预项目纳入医保报销范围，报销比例达60%，重度失智老人的照护费用纳入长期护理保险报销，最高报销比例达80%，民政部门对入住失智照护专区的低保、低收入失智老人给予每个月1000元的专项补贴，三年来累计为失智老人减轻费用负担2700余万元，人均减负1.5万元，有效解决了失智老人照护费用高的问题。二、试点过程中存在的问题一是社会