2026年医保拒付原因分析试卷（含答案）

2026年医保拒付原因分析试卷（含答案）一、单项选择题（共15题，每题2分，总计30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026年某二级定点医疗机构骨科为参保患者置换人工髋关节时，优先选用非集中带量采购中选产品，且未提前就产品属性、价格、自费比例向患者履行书面告知义务，医保经办机构对该笔费用予以拒付的核心依据是？A.超标准收费B.未落实集中带量采购中选产品优先使用要求且未尽自费告知义务C.串换医用耗材编码D.重复收费2.某定点三级医院在DRG付费结算时，将临床诊断为“急性上呼吸道感染”的参保患者病案首页主要诊断修改为“重症肺炎”，拉高入组权重获取超额医保基金，该笔费用被拒付的原因属于？A.低标入院B.高靠分组C.分解住院D.诊断不足3.2026年全国门诊共济保障机制全覆盖背景下，某定点药店允许参保人使用个人账户支付保健品、日用百货费用，该类费用被拒付的核心原因是？A.个人账户支付范围不符合规定B.未刷医保电子凭证结算C.药品售价高于医保限价D.串换药品编码4.某定点医疗机构为未实际到院就诊的参保人开具虚假疾病诊断证明、虚构诊疗服务并上传医保结算数据，该类费用拒付的原因是？A.过度诊疗B.虚假就医C.超适应症用药D.分解处方5.跨省异地就医直接结算场景下，某定点医院未按参保地规定的异地就医备案人员待遇类别结算，导致医保基金多支出，该笔费用被拒付的原因是？A.未核验参保人异地就医有效凭证B.待遇享受资格认定错误C.超范围开展诊疗服务D.未执行全国统一医保药品目录6.某定点医疗机构将医保目录内“艾灸治疗”项目串换为“养生保健艾灸”项目向参保人收费并申报医保结算，该费用被拒付的原因是？A.串换诊疗项目B.超标准收费C.医疗服务项目未纳入医保目录D.重复收费7.DIP付费下，某医院为降低病例组合指数亏损风险，将单次住院即可完成的胆囊结石手术患者拆分为两次住院，分别结算术前检查和手术费用，该笔费用被拒付的原因是？A.低标入院B.分解住院C.高靠分组D.推诿重症患者8.2026年纳入医保支付范围的合规医疗美容项目中，某定点医美机构为参保人实施非治疗性除皱手术并申报医保结算，该费用被拒付的原因是？A.超医保支付范围申报B.未履行自费告知义务C.超标准收费D.伪造诊疗记录9.某定点医疗机构为参保人开具抗肿瘤靶向药时，未核实患者基因检测匹配结果即超适应症开药，该笔药品费用被拒付的核心原因是？A.超药品说明书限定适应症使用B.未落实处方审核要求C.药品未纳入医保目录D.药量超过规定限额10.互联网定点医院为参保人开具电子处方时，未按照规定留存问诊记录、处方信息、药品配送凭证，导致结算数据无法溯源，该类费用被拒付的原因是？A.医保结算资料不完整且无法印证服务真实性B.超范围开展互联网诊疗服务C.串换药品编码D.未执行集采药品价格11.某定点医疗机构收治的参保患者住院天数达到90天仍未办理出院结算，也未按规定向医保经办机构申请长住住院备案，该类超过规定时长的住院费用被拒付的原因是？A.未按规定办理超长住院备案手续B.低标住院C.过度住院D.分解住院12.某定点药店在结算时将医保目录外的进口止咳糖浆串换为目录内的国产止咳糖浆申报医保支付，该费用被拒付的原因是？A.串换药品B.超标准收费C.未落实处方药销售规定D.个人账户支付违规13.DRG付费下，某医疗机构为减少超支，故意降低符合出院标准的重症患者诊疗强度，导致患者病情加重二次入院，二次入院的相关费用被拒付的原因是？A.推诿患者B.服务不足C.低标入院D.分解住院14.2026年某定点医疗机构将符合家庭病床收治标准的参保患者按照普通住院标准结算，该费用被拒付的原因是？A.未按规定的收治标准申报对应付费类别B.超标准收费C.分解住院D.低标入院15.某定点医疗机构在申报医保结算时，同一参保人同一就诊日内重复收取血常规检查费用，该费用被拒付的原因是？A.重复收费B.超标准收费C.串换诊疗项目D.分解收费二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.2026年DRG/DIP付费全覆盖背景下，定点医疗机构下列哪些操作会导致医保费用被拒付？A.病案首页主要诊断选择错误导致入组错误B.故意遗漏并发症、合并症诊断降低付费权重C.将门诊费用纳入住院费用结算D.对参保患者开展与病情无关的过度检查2.下列哪些属于门诊共济保障机制实施后的常见拒付情形？A.冒用他人个人账户购买医保目录内药品B.个人账户用于支付健身、养生保健等非医疗支出C.慢性病处方超过3个月用量且未履行延期备案手续D.定点零售药店为参保人代刷个人账户套取现金3.集中带量采购落地执行过程中，定点医疗机构下列哪些行为会导致相关费用被拒付？A.集采中选产品使用量未达到规定占比要求B.对使用非中选产品的参保人未履行自费告知义务C.串换集采中选产品编码，将非中选产品按照中选价格申报D.违规加价销售集采中选产品4.跨省异地就医直接结算场景下，下列哪些情形会导致费用被拒付？A.参保人未按规定办理异地就医备案手续B.定点医疗机构未按照国家统一的医保编码上传结算数据C.定点医疗机构按照就医地目录、参保地待遇政策结算D.参保人就诊时已经超出医保待遇享受期5.下列哪些属于虚假就医、套取医保基金的拒付情形？A.为未实际就诊的参保人开具虚假处方、虚构诊疗服务B.组织他人冒用参保人身份住院获取医保基金C.伪造、变造病历、检查检验报告等结算资料D.将参保人自费费用转嫁给医保基金支付6.2026年部分治疗性医疗美容项目纳入医保支付范围后，下列哪些医美费用会被拒付？A.非治疗性的整形美容、美容牙科项目B.超出医保支付标准的医美项目费用C.未取得医美诊疗资质的医疗机构开展的医美项目费用D.已履行自费告知义务的非医保支付范围内的医美项目7.互联网定点医疗机构开展医保结算服务时，下列哪些情形会导致费用被拒付？A.为非复诊患者开具处方药B.电子处方未经过药师审核即结算C.药品配送地址与参保人预留地址不一致且无法说明合理原因D.未按照规定留存问诊音视频资料不少于5年8.定点医疗机构下列哪些过度诊疗行为会导致费用被拒付？A.对普通感冒患者常规开展新冠病毒核酸检测、肿瘤标志物筛查B.为参保人开具超出病情需要的大处方C.重复开展无医学指征的检查检验项目D.按照诊疗规范为慢性病患者开具长期处方9.下列哪些属于医用耗材申报结算时的常见拒付情形？A.使用未纳入医保目录的耗材申报医保支付B.串换耗材编码，将高值耗材按照低值耗材编码申报C.耗材收费价格超出医保支付标准D.一次性耗材重复收费10.医保基金智能监管场景下，下列哪些触发预警的费用会被拒付？A.同一参保人同一就诊日在3家以上定点医疗机构开具同类慢性病药物B.定点医疗机构月度检查检验费用占比较去年同期上涨50%且无合理理由C.医师单次门诊开具10张以上同类慢性病处方且对应参保人未实际到诊D.参保人住院期间医保目录外费用占比超过30%且未履行自费告知义务三、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.案例背景：2026年某三级定点医疗机构收治一名62岁参保患者，临床诊断为急性支气管炎（对应DRG组权重0.32，定额支付4200元），主治医师在填写病案首页时将主要诊断修改为支气管肺炎合并心力衰竭（对应DRG组权重0.87，定额支付11800元），该病例结算后被医保经办机构DRG智能监管系统筛查发现异常，经病历核查，患者无心力衰竭相关症状、体征及检查检验支撑，医保经办机构对该病例超额申报的费用予以拒付，并启动违规调查。请回答：（1）该笔费用被拒付的具体原因是什么？（2）该医疗机构的行为违反了哪些医保管理规定？（3）该医疗机构应采取哪些整改措施避免同类问题发生？2.案例背景：2026年某定点社区卫生服务中心在门诊共济保障落地后，多次为12名未实际到诊的参保人开具集采中选降压药、降糖药，累计涉及医保基金支出12.6万元，其中使用参保人个人账户支付8.2万元，统筹基金支付4.4万元，同时存在为到诊参保人开具超出6个月用量的慢性病药物且未办理延期备案的情况，涉及违规费用3.1万元，医保经办机构对上述费用全部予以拒付，并扣除该机构年度质量保证金。请回答：（1）上述案例中涉及的拒付情形分别有哪些？（2）医保经办机构拒付的政策依据是什么？（3）上述违规费用应如何核减处置？四、论述题（共1题，总计10分）2026年我国DRG/DIP付费已实现统筹地区全覆盖，结合医保基金监管最新要求，论述定点医疗机构在该付费模式下常见的医保拒付风险点及对应的防控措施。===参考答案===一、单项选择题1.B解析：根据2026年修订的《国家组织医用耗材集中带量采购落地执行管理规范》，定点医疗机构应优先使用集采中选产品，选用非中选产品需提前向患者履行书面告知义务，否则相关费用医保不予支付。2.B解析：高靠分组是指定点医疗机构通过篡改诊断、增加不存在的并发症等方式，将低权重DRG组病例拔高至高权重DRG组申报结算，套取更高额医保基金，属于典型的DRG付费违规行为，相关费用予以拒付。3.A解析：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确规定，个人账户不得用于支付保健品、日用百货等不属于基本医疗保险保障范围的支出，该类违规申报费用予以拒付。4.B解析：虚假就医是指参保人未实际接受诊疗服务，定点医疗机构虚构服务、伪造结算资料申报医保结算的行为，属于欺诈骗保情形，相关费用全部拒付。5.B解析：异地就医直接结算需严格按照参保地的待遇政策执行，定点医疗机构未核验参保人备案类别、待遇享受资格导致待遇计算错误的，多支出的医保基金予以拒付。6.A解析：串换诊疗项目是指将医保目录外项目串换为目录内项目，或将低价项目串换为高价项目申报结算的行为，该类费用予以拒付。7.B解析：分解住院是指将应当一次完成的住院诊疗过程拆分为两次及以上住院结算，以规避DRG/DIP付费超支风险的行为，相关费用予以拒付。8.A解析：2026年仅治疗性医疗美容项目纳入医保支付范围，非治疗性整形美容项目不属于医保支付范围，违规申报的费用予以拒付。9.A解析：医保目录内抗肿瘤靶向药严格限定适应症使用，未取得基因检测匹配结果即超适应症开药的，相关药品费用予以拒付。10.A解析：《互联网医疗医保支付管理规范》要求互联网定点医疗机构需留存完整的问诊、处方、配送资料，资料不全无法印证服务真实性的，相关费用予以拒付。11.A解析：住院天数超过90天的长住住院病例需提前向医保经办机构备案，未备案的超出时长费用予以拒付。12.A解析：串换药品是指将医保目录外药品串换为目录内药品申报结算的行为，属于欺诈骗保情形，相关费用予以拒付。13.B解析：服务不足是指定点医疗机构为降低DRG/DIP付费超支，故意降低诊疗强度、减少必要诊疗服务的行为，导致患者二次入院的相关费用予以拒付。14.A解析：符合家庭病床收治标准的患者应按照家庭病床付费类别申报结算，未按规定申报的相关费用予以拒付。15.A解析：同一就诊日同一项目重复收费属于典型的违规收费行为，重复收取的费用予以拒付。二、多项选择题1.ABCD解析：四个选项均属于DRG/DIP付费下的违规行为，病案首页错误导致入组错误、故意遗漏诊断、门诊转住院、过度检查产生的费用均予以拒付。2.BCD解析：冒用他人个人账户购买医保目录内药品属于欺诈骗保，对应的拒付原因是盗用参保人身份结算，不属于门诊共济专属的拒付情形，其余三个选项均为门诊共济实施后的常见拒付情形。3.ABCD解析：四个选项均属于集采落地过程中的违规行为，相关费用均予以拒付。4.ABD解析：选项C是跨省异地就医直接结算的正确规则，不会导致拒付，其余三个选项均为异地就医结算的常见拒付情形。5.ABC解析：选项D属于超范围申报费用，不属于虚假就医范畴，其余三个选项均为虚假就医的典型情形。6.ABCD解析：四个选项均为医美项目医保结算的违规情形，相关费用均予以拒付。7.ABCD解析：四个选项均违反互联网医疗医保支付管理规定，相关费用均予以拒付。8.ABC解析：选项D属于符合规定的诊疗行为，不会被拒付，其余三个选项均为过度诊疗行为，相关费用予以拒付。9.ABCD解析：四个选项均为医用耗材结算的常见违规情形，相关费用均予以拒付。10.ABCD解析：四个选项均为医保智能监管的重点预警场景，无合理理由的相关费用均予以拒付。三、案例分析题1.参考答案：（1）拒付具体原因：该医疗机构存在高靠DRG分组的违规行为，通过篡改病案首页主要诊断、虚构不存在的并发症，将低权重DRG组病例拔高至高权重DRG组申报，套取超额医保基金，因此超额申报的7600元费用予以全部拒付。（2）违反的医保管理规定：违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，存在篡改、伪造医学文书及有关资料，虚构医药服务项目的行为；违反《DRG/DIP付费监管规程》关于病案首页填报需真实、准确、完整的要求，严禁通过修改诊断高靠分组套取医保基金。（3）整改措施：一是开展病案首页填报专项培训，组织临床医师、病案编码员系统学习DRG分组规则、病案首页填报规范，确保诊断填报与临床实际一致；二是建立病案首页三级审核制度，医师填报后由科室质控员、病案科编码员、医保科专员分别审核诊断的真实性、编码的准确性；三是建立DRG入组异常预警机制，对入组权重较同级别病例高出30%以上的病例开展前置审核，避免高靠分组情形发生；四是完善考核机制，将病案填报准确率与医师绩效考核挂钩，对故意篡改诊断的人员予以严肃问责。2.参考答案：（1）涉及的拒付情形：一是虚假就医，为未实际到诊的参保人开具药品，虚构诊疗服务；二是个人账户违规使用，为未实际到诊人员刷卡支付药品费用，套取个人账户基金；三是慢性病超量开药未备案，超出规定用量的慢性病药品费用未办理延期备案手续；四是违反集采中选药品管理规定，将集采中选药品倒卖给未参保人员，套取统筹基金。（2）政策依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过虚构医药服务、伪造变造医疗文书等方式骗取医疗保障基金支出的，医保经办机构不予支付相关费用；《门诊共济保障经办管理规程》规定，慢性病处方最长不得超过3个月，因特殊情况需延长的需办理备案手续，超量未备案的费用不予支付；《集中带量采购中选药品使用管理办法》规定，严禁倒卖集采中选药品套取医保基金，相关费用不予支付。（3）核减处置：一是对虚假就医产生的12.6万元违规费用全部予以拒付，已支付的基金予以全额追回；二是对超量开药未备案产生的3.1万元费用予以拒付，从该机构月度结算款中直接核减；三是扣除该机构年度质量保证