ERCP操作技巧和并发症培训课件

ERCP操作技巧和并发症ERCP进展与并发症2

胆石症、胆源性胰腺炎主要内容3

胆管狭窄4

慢性胰腺炎5ERCP并发症1ERCP插管技术

Endoscopy2009;41:612–617ERCP插管技术双导丝胆管选择性插管技术Double-guidewireforbiliarycannulation

胆管插管困难,导丝反复进入胰管;

导丝保留在胰管体、尾部;

尽可能将导丝末端绕成圈;导丝可拉直胆管的壁内段(sleeveanalogy);另一个导丝引导切开刀或导管朝11点方向进行胆管选择性插管;

Endoscopy2009;41:612–617胰管支架辅助胆管选择性插管技术Pancreaticstentfacilitatebiliarycannulation

胆管插管困难,导丝反复进入胰管;

沿导丝置入2-3cm,3-5F的胰管支架;

退出胰管内导丝;

导丝引导切开刀或导管朝11点方向进行胆管选择性插管;

还可沿胰管支架行针状刀预切开;ERCP插管技术胰管支架辅助胆管选择性插管技术PancreaticstentfacilitatebiliarycannulationERCP插管技术二个研究分别回顾性分析了39例、5例此项插管技术胰管支架辅助胆管选择性插管技术PancreaticstentfacilitatebiliarycannulationERCP插管技术该项插管技术成功率较高，操作风险较小插管成功率术后并发症术后胰腺炎Goldberg,200535/39(89.7%)22Addley,20094/5(80%)00ERCP插管技术Intramuralincision

technique

ormucosalbridgetechniqueERCP插管技术Intramuralincision

techniqueormucosalbridgetechnique二个研究分别回顾性分析了23例、16例此项插管技术ERCP插管技术Intramuralincision

techniqueormucosalbridgetechnique该项插管技术有一定的可行性术后并发症插管成功率出血胰腺炎胆管炎造影剂外渗Misra,200822/23(95.7%)0100Thomas,200912/16(75%)1021

SurgEndosc.2009Jul8inpressERCP插管技术DBE+ERC狭窄扩张支架置入胆道清理A,B胆肠吻合口狭窄C狭窄成形,置入支架D,E

10个月拔除支架,清理胆道双气囊小肠镜(doubleballoonenteroscopy)—Roux-en-Y术后ERCP

Endoscopy2007;39(S2):E196-7ERCP插管技术双气囊小肠镜(doubleballoonenteroscopy)—Roux-en-Y术后ERCP2.气囊扩张吻合口1.胆管吻合口堵塞3.胆管吻合口扩张后4.左胆管气囊扩张5.胆管支架置入

SurgEndosc.2009Jul8inpressERCP插管技术双气囊小肠镜(doubleballoonenteroscopy)—Roux-en-Y术后ERCPRoux-en-Y术后DBE-ERCP目前约报道了66例，有较高的成功率和安全性

Endoscopy2008;40(S2):E87-8ERCP插管技术EUS和ERCP联合操作技术(EUS−guidedrendezvoustechniqueforpancreaticobiliaryaccess)2.胆管留置导丝4.沿导丝插管1.EUS引导胆管穿刺3.导丝经乳头置入肠腔胆石症

Gut2008;57:1004-212008年英国胃肠协会胆总管结石的治疗指南

Gut2008;57:1004-21胆总管结石的治疗流程ERCP,腹腔镜治疗的先后关系尚不明确?如不宜外科治疗,长期置入支架?内镜下碎石取石成功结石残留,置入支架ERCP+胆管括约肌切开+取石如需行腹腔镜胆囊切除,可同时行胆总管探查已行胆囊切除胆囊未切除胆总管结石胆石症？？胆石症

IntJSurg.2009May27.inpress回顾性分析45例患者行腹腔镜胆囊切除+术中胆管造影+EST取石腹腔镜、术中ERCP联合治疗胆总管结石胆石症

IntJSurg.2009May27.inpress腹腔镜、术中ERCP联合治疗胆总管结石45例患者的资料总结术前胆总管结石（确诊/可疑）27/18胆囊切除术（腹腔镜/开腹）44/1腹腔镜术中胆管造影诊断胆总管结石（是/否）36/8ERCP插管成功率33/36(91.7%)EST取石成功率33/33(100%)手术时间100–150分钟住院时间2-5天无明显手术并发症此项手术方法安全、有效，可进一步与腹腔镜胆总管探查取石术比较胆石症

AmJGastroenterol2009;104:560-5.JHepatobiliaryPancreatSurg2009Jun24.inpressEST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术

(ESTcombinedwithlargeballoondilation)EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术

(ESTcombinedwithlargeballoondilation)二个研究分别回顾性分析了107例和44例EST+大球囊扩张+胆管取石术EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术

(ESTcombinedwithlargeballoondilation)EST+大球囊扩张+胆管取石术安全、有效Attasaranya,2008（107例）Draganov,2009（44例）术中完全取出结石102(95%)37(84%)机械碎石29(27%)2(4.5%)ERCP并发症6(5.4%)3(6.8%)

出血22

穿孔10

急性胆管炎01

急性胰腺炎00

AmJGastroenterol2009;104:560-5.比较53例EST+大球囊扩张和48例EST胆管取石术的回顾性分析EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术

(ESTcombinedwithlargeballoondilation)

AmJGastroenterol2009;104:560-5.EST+大球囊扩张术可安全有效地取出胆总管大结石EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术

(ESTcombinedwithlargeballoondilation)EST+大球囊扩张（53例）EST（48例）P值术中完全取出结石51(96%)41(85%)0.057术中进行机械碎石3(6%)12(25%)<0.01ERCP操作时间31.6±11.3min40.2±16.3min<0.05X线透视时间13.1±6.6min21.9±14.7min<0.05ERCP术后并发症2（3.8%）3（6.3%）0.567胆源性胰腺炎

AnnSurg.2008;247:250-7.胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎时,早期ERCP治疗还是保守治疗？纳入3篇随机对照研究的Meta分析胆源性胰腺炎

AnnSurg.2008;247:250-7.胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎时,早期ERCP治疗不能降低并发症发生率和病死率胆源性胰腺炎

AnnSurg2009;250:68–75重症胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎时,比较81例早期ERCP治疗和72例保守治疗的前瞻性研究胆源性胰腺炎

AnnSurg2009;250:68–75重症胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎,但有胆汁淤积(TBIL>40umol/L)时,早期ERCP治疗可明显降低并发症发生率，但对病死率无明显影响SABP*合并胆汁淤积(78例)SABP*无胆汁淤积(75例)早期ERCP(52例)保守治疗(26例)P值早期ERCP(29例)保守治疗(46例)P值并发症13(25%)14(54%)0.02013(45%)19(41%)0.814胰腺坏死8(17%)9(38%)0.07610(36%)13(30%)0.796胰腺坏死>30%4(8%)8(31%)0.0106(21%)6(13%)0.519死亡3(6%)4(15%)0.2134(14%)8(17%)0.754*SABP:重症胆源性胰腺炎

JPancreas2009;10:1-7.急性胆源性胰腺炎早期ERCP治疗的策略胆源性胰腺炎胆管狭窄的诊断与治疗胆管肿瘤的诊断ERCP+细胞刷检IDUS胆管镜内镜新技术胆管肿瘤的内镜治疗胆管中下段肿瘤肝门部肿瘤ERCP诊断Cytology腔内超声诊断SpyglassMulticenterClinicalRegistry

297Patients–15CentersRidingtheFTraintotheFinalDestination(BileDuctCancer)FTrainBruiseSuckBiteDoItAllAspirateBiopsyBrush+BxBrushAccuracyPPV/NPVSensitivity/Specificity37.6/99.397.5/42.256.162.543.5/62.541.9/98.9NANANACriteria:prospective,n>50,excludedequivocalcytology,selectedsubgroups(PSC)PirakaCandChenYK,2010N=50ormore55.7/91.099.3/47.673.2塑料与金属支架的比較Kaassisetal.2003N=118Distalbileducttumors远端胆管肿瘤慢性胰腺炎动物实验在5例猪的体内置入乳酸聚合物+硫酸钡制成的胰管支架生物可降解的胰管支架慢性胰腺炎此类胰管支架安全、有效，支架置入术后1个月仍在位，术后3个月支架降解生物可降解的胰管支架慢性胰腺炎

GastroenterolClinBiol2008;32:801-5回顾性分析13例置入此类胰管支架的慢性钙化性胰腺炎患者易弯曲多孔胰管支架慢性胰腺炎

GastroenterolClinBiol2008;32:801-513例患者平均更换支架的时间为4.5个月,平均随访11个月后,12例疼痛明显缓解易弯曲多孔胰管支架慢性胰腺炎前瞻性观察13例置入此类胰管支架的慢性胰腺炎患者胰管覆膜金属支架慢性胰腺炎13例患者2个月后再次ERCP,4例支架脱落,9例支架成功取出,13例患者胰管狭窄程度均有改善胰管覆膜金属支架2个月慢性胰腺炎

Endoscopy.2009;41S2:E106-7.胰管结石的治疗3个月慢性胰腺炎

Pancreatology2009;9:111–5胰管结石的治疗胰管充分扩张后,取出支架,胰管取石胰管置入金属支架4-7天ERCP并发症PeterB.Cotton回顾性分析11,497例ERCP并发症的危险因素ERCP并发症11,497例ERCP并发症发生率并发症例数发生率（％）急性胰腺炎3042.6出血400.3感染380.3肠壁穿孔120.1EST切口穿孔40.03心肺不良反应190.2静脉炎20.02药物不良反应60.05其他370.3总计4624.0ERCP最常见的并发症:急性胰腺炎、出血、感染ERCP并发症11,497例ERCP发生并发症的影响因素分析ERCP并发症的危险因素：疑似SOD、胆管括约肌切开术；保护因素：术前有胰腺炎病史、胰管支架置入术分析因素校正OR值95%CI疑似SOD1.911.37–2.65胆管括约肌切开术 1.321.03–1.69术前有胰腺炎病史0.780.62–0.99胰管支架置入术0.690.50–0.95ERCP并发症11,497例ERCP发生急性胰腺炎的影响因素分析ERCP术后胰腺炎的危险因素：疑似SOD、胰管显影；保护因素：胆管支架更换术分析因素校正OR值95%CI疑似SOD且置入胰管支架1.451.13–1.87疑似SOD未置入胰管支架1.841.55–2.18主胰管显影1.701.17–2.41副胰管显影1.541.06–2.24胆管支架更换术0.380.16–0.92ERCP并发症

AmJGastroenterol

2009,104:

31-40国内大样本、多中心ERCP术后并发症的报道ERCP并发症

AmJGastroenterol

2009,104:

31-40国内ERCP并发症发生率并发症例数发生率（％）急性胰腺炎1164.31出血461.71穿孔70.26急性胆管炎381.41急性胆囊炎60.22结石及取石篮嵌顿40.15其他50.19诊断性2/623.23治疗性211/26298.03总计213/26917.922006.5~2007.4.

全国14个中心，2691例患者，前瞻性研究并发症发生率7.92%，胰腺炎4.31%ERCP并发症

AmJGastroenterol

2009,104:

31-40国内ERCP并发症危险因素的多变量分析ERCP并发症的独立危险因素：女性、乳头旁憩室、插管时间>10分钟、胰管进入导丝≥1次、针状刀预切开危险因素校正OR值95%CIP值女性1.521.14–2.020.004乳头旁憩室 2.021.49–2.73<0.001插管时间>10分钟1.511.08–2.100.016胰管进入导丝≥1次1.801.33–2.42<0.001针状刀预切开2.701.42–5.140.002ERCP并发症

AmJGastroenterol

2009,104:

31-40国内ERCP术后胰腺炎危险因素的多变量分析ERCP术后胰腺炎的独立危险因素：女性、年龄≤60岁、插管时间>10分钟、胰管进入导丝≥1次、针状刀预切开危险因素校正OR值95%CIP值女性1.841.25-2.700.002年龄≤60岁1.591.06-2.390.025插管时间>10分钟1.761.13-2.740.012导丝进入胰管≥