酮症酸中毒指南2025版

酮症酸中毒指南2025版一、定义与流行病学糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）是由于胰岛素绝对或相对不足、升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是糖尿病最常见的急性并发症。2025年全球糖尿病联盟（IDF）最新数据显示，全球成年糖尿病患者已达5.87亿，其中DKA年发病率为1.3~14.8/1000糖尿病患者，1型糖尿病患者DKA年发病率高达30~50/1000，2型糖尿病患者DKA年发病率也升至2.8~8.4/1000，较2020年上升19%。我国DKA住院患者死亡率为0.4%~5.0%，65岁以上老年患者死亡率升至12.3%，合并急性肾损伤、严重电解质紊乱、昏迷的患者死亡率可超过20%。约20%的DKA患者既往无糖尿病病史，以DKA为首发症状就诊，其中30%为2型糖尿病，多合并肥胖、胰岛素抵抗基础。二、诱因与发病机制（一）常见诱因1.胰岛素相关因素：占所有诱因的42%，包括胰岛素中断治疗、剂量不足、胰岛素储存不当失效、使用过期胰岛素、新型GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂不规范联用胰岛素等。其中SGLT2抑制剂相关的正常血糖DKA发生率为0.1%~0.3%，多发生于围手术期、感染、低碳水化合物饮食、剧烈运动后。2.感染因素：占比35%，最常见为泌尿系统感染（28%）、呼吸道感染（26%）、皮肤软组织感染（12%）、消化道感染（10%），败血症、脓毒症患者DKA发生率是普通感染患者的3.7倍。3.应激状态：占比13%，包括急性心脑血管事件、外伤、手术、烧伤、妊娠分娩、精神刺激、酗酒等，急性胰腺炎合并DKA的患者死亡率高达22%。4.其他因素：占比10%，包括使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、第二代抗精神病药物、生长抑素等升糖药物，库欣综合征、肢端肥大症等内分泌疾病，长期高糖高脂饮食、过度节食减脂、反复呕吐腹泻导致脱水等。（二）发病机制胰岛素绝对/相对不足伴随胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素等升糖激素升高，共同导致代谢紊乱：1.糖代谢异常：肝脏葡萄糖输出增加、外周组织葡萄糖利用障碍，血糖显著升高，血浆渗透压上升，细胞内水分向细胞外转移，伴随渗透性利尿，导致脱水、电解质丢失。2.脂肪代谢紊乱：脂肪组织脂解作用增强，大量游离脂肪酸释放至血液循环，在肝脏内经β氧化生成乙酰辅酶A，因糖代谢障碍无法进入三羧酸循环供能，转而生成乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮，三者统称为酮体，其中β-羟丁酸占比78%，乙酰乙酸占比20%，丙酮占比2%。酮体为酸性物质，大量堆积时消耗体内碱储备，引发代谢性酸中毒。3.水、电解质紊乱：高血糖导致的渗透性利尿每小时可丢失100~300ml水分，同时伴随钠、钾、氯、镁、磷等电解质丢失，平均每公斤体重失水量50~100ml，失钠50~80mmol，失钾30~100mmol。酸中毒时细胞内钾离子向细胞外转移，此时血钾水平可能正常或升高，但体内总钾量显著不足，补液、胰岛素治疗、纠正酸中毒后钾离子向细胞内转移，易出现严重低钾血症。三、临床表现与诊断标准（一）临床表现1.早期代偿阶段：患者可出现多饮、多尿、乏力症状加重，体重下降，伴口渴、食欲减退、恶心、呕吐，少数患者表现为腹痛，类似急腹症，易误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎。此阶段患者意识清楚，呼吸频率轻度加快，呼出气可无明显酮味。2.失代偿阶段：酸中毒进行性加重，患者出现呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可达30~50次/分，呼出气带有烂苹果味（丙酮挥发气味），伴头晕、头痛、烦躁、精神萎靡，部分患者出现皮肤干燥、弹性下降、眼窝凹陷、心率加快、血压下降等脱水表现，脱水超过体重10%时可出现四肢厥冷、脉搏细弱等休克征象。3.危重阶段：酸中毒抑制中枢神经系统功能，患者出现嗜睡、反应迟钝、意识模糊，最终陷入昏迷，部分患者可出现惊厥、病理征阳性，合并脑水肿时可出现瞳孔不等大、呼吸节律异常。（二）辅助检查1.血糖：多为16.7~33.3mmol/L，超过33.3mmol/L时多合并高渗高血糖状态，约10%的患者血糖<13.9mmol/L，为正常血糖DKA，多见于使用SGLT2抑制剂、妊娠糖尿病、频繁呕吐进食不足的患者。2.酮体：血酮体≥3mmol/L，其中β-羟丁酸≥2.7mmol/L为诊断核心指标；尿酮体阳性（+~++++），但尿酮体检测仅能识别乙酰乙酸，无法检测β-羟丁酸，缺氧或休克时β-羟丁酸显著升高，尿酮体可呈假阴性，因此血酮体检测为首选。3.血气分析：血pH<7.35，HCO₃⁻<18mmol/L，阴离子间隙（AG）>16mmol/L，AG=Na⁺-(Cl⁻+HCO₃⁻)，正常范围8~16mmol/L，DKA为高AG型代谢性酸中毒，合并肾功能不全时AG可进一步升高。4.电解质：血钠可正常、降低或升高，总体钠减少；血钾早期可正常或升高，胰岛素治疗后迅速下降，总体钾显著减少；血氯可正常或降低，血磷、血镁多降低。5.其他检查：血常规白细胞计数升高，可达10~30×10⁹/L，中性粒细胞比例升高，为应激反应所致，不一定提示感染；血尿素氮、肌酐可因脱水升高，为肾前性肾功能不全，补液后可恢复；血清淀粉酶、脂肪酶可轻度升高，多为胰腺应激反应，若超过正常上限3倍伴腹痛，需警惕急性胰腺炎；尿常规可见尿糖强阳性、尿酮体阳性，合并感染时可见白细胞、脓细胞。（三）诊断标准与病情分级符合以下3项即可诊断DKA：1.血糖≥13.9mmol/L（正常血糖DKA除外）；2.血酮体≥3mmol/L或尿酮体强阳性；3.血pH<7.35或HCO₃⁻<18mmol/L。根据病情严重程度分为3级：轻度DKA：pH7.25~7.35，HCO₃⁻15~18mmol/L，意识清楚，无脱水表现；中度DKA：pH7.00~7.24，HCO₃⁻10~14mmol/L，嗜睡或烦躁，脱水征明显，血压正常或轻度下降；重度DKA：pH<7.00，HCO₃⁻<10mmol/L，昏迷，休克，或合并脑水肿、急性肾损伤、呼吸衰竭等并发症。（四）鉴别诊断1.高渗高血糖状态（HHS）：多发生于老年2型糖尿病患者，血糖≥33.3mmol/L，血渗透压≥320mOsm/L，酮体阴性或弱阳性，无明显酸中毒，以严重脱水、中枢神经系统症状为主要表现，部分患者可与DKA同时存在。2.乳酸性酸中毒：多发生于合并缺氧、休克、肝肾功能不全、使用双胍类药物的患者，血乳酸≥5mmol/L，酮体阴性，AG升高明显，预后差，死亡率超过30%。3.饥饿性酮症：多因长期进食不足、妊娠反应剧烈呕吐导致，血糖正常或偏低，尿酮体阳性，无酸中毒，补液、补充葡萄糖后酮体迅速消失。4.酒精性酮症酸中毒：多发生于长期大量饮酒、近期酗酒伴进食不足的患者，血糖正常或偏低，血酮体升高，伴代谢性酸中毒，既往无糖尿病病史，胰岛素治疗效果好。5.急腹症：DKA合并腹痛时需与急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、消化道穿孔等鉴别，DKA所致腹痛随酮症纠正可迅速缓解，无明确腹部压痛、反跳痛等体征，结合血淀粉酶、腹部CT等检查可鉴别。四、治疗方案DKA治疗原则为：尽快补液纠正脱水状态，小剂量胰岛素降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，去除诱因，防治并发症，降低死亡率。治疗过程中需每1~2小时监测血糖、血酮体、电解质、血气分析，病情稳定后每4~6小时监测一次。（一）补液治疗补液是DKA治疗的首要措施，可纠正脱水、恢复肾脏灌注、降低血糖、清除酮体。1.补液总量：按体重的10%估计失水量，24小时总补液量4000~6000ml，严重脱水者可达6000~8000ml。对于心功能不全、老年患者，需适当减慢补液速度，监测中心静脉压，避免心力衰竭。2.补液种类：第一阶段：血糖≥13.9mmol/L时，使用0.9%氯化钠注射液，最初1小时输注1000~1500ml，第2~3小时输注1000ml，之后每4~6小时输注500~1000ml，前4小时输注总失水量的1/3，前12小时输注总失水量的1/2，剩余量在24小时内补足。第二阶段：血糖降至≤13.9mmol/L时，换用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖生理盐水，按葡萄糖:胰岛素=2~4g:1U的比例加入胰岛素，维持血糖在8~13.9mmol/L之间，直至酮体转阴。3.补液途径：以静脉补液为主，神志清楚、可进食的患者可同时口服补液，占总补液量的1/3~1/2，可减少静脉补液量，降低心力衰竭风险。4.注意事项：合并休克的患者，若快速输注生理盐水1000ml后血压仍未回升，需输注胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉等），必要时使用血管活性药物。（二）胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗方案可平稳降低血糖，避免低血糖、低钾血症、脑水肿等不良反应，为DKA首选治疗方案。1.给药方式：采用短效胰岛素或速效胰岛素类似物持续静脉输注，不推荐一次性大剂量胰岛素静脉推注，避免血糖下降过快导致脑水肿。2.剂量选择：初始剂量为0.1U/(kg·h)持续静脉泵入，例如体重60kg的患者，初始剂量为6U/h。若1小时后血糖下降幅度<2mmol/L或下降幅度不足基础血糖的10%，且脱水已基本纠正，可将胰岛素剂量加倍。3.剂量调整：血糖下降速度控制在每小时3.9~6.1mmol/L为宜，避免下降过快。当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量调整为0.05~0.1U/(kg·h)，维持血糖在8~13.9mmol/L之间，直至血酮体<0.3mmol/L、HCO₃⁻≥18mmol/L、pH≥7.35，可停止静脉胰岛素输注。4.过渡至皮下注射：停止静脉胰岛素前1~2小时，需皮下注射基础胰岛素0.2~0.3U/kg，避免胰岛素作用中断导致血糖反跳。对于既往已诊断糖尿病的患者，可恢复之前的胰岛素治疗方案，或根据血糖水平调整剂量；对于新诊断糖尿病患者，初始胰岛素总剂量为0.5~0.8U/(kg·d)，基础胰岛素占40%~50%，餐时胰岛素占50%~60%，根据血糖监测结果调整剂量。5.特殊情况：无法建立静脉通路的患者，可采用速效胰岛素类似物肌内注射，初始剂量0.2U/kg，之后每小时0.1U/kg肌内注射，血糖降至13.9mmol/L后改为每2小时0.1U/kg，直至酮体转阴，效果与静脉输注相当。（三）电解质紊乱纠正1.低钾血症纠正：DKA患者体内总钾量显著不足，需早期补钾，避免严重低钾血症导致的心律失常、呼吸肌麻痹。补钾时机：治疗前血钾<5.5mmol/L且尿量≥40ml/h时，开始补钾；若治疗前血钾>5.5mmol/L或尿量<30ml/h，暂不补钾，待血钾下降、尿量恢复后开始补钾。补钾剂量：血钾3.0~5.5mmol/L时，每小时补氯化钾1.0~1.5g；血钾<3.0mmol/L时，每小时补氯化钾2.0~3.0g，24小时补氯化钾总量6~10g，严重低钾者可达12~18g。补钾目标：维持血钾在4.0~5.0mmol/L之间，补钾过程中每2小时监测血钾一次，避免高钾血症。可同时口服枸橼酸钾，减少静脉补钾量，降低胃肠道刺激。2.低钠血症纠正：DKA患者的低钠血症多为稀释性低钠血症，随补液、血糖下降可自行恢复，无需额外补钠。若血钠<120mmol/L伴意识障碍，可给予3%高渗氯化钠注射液100~150ml静脉输注，将血钠提升至125mmol/L以上，避免脑桥中央髓鞘溶解症。3.低磷、低镁纠正：血磷<0.3mmol/L时，可给予磷酸钾静脉输注，补充量为20~40mmol/24h，避免过量补充导致低钙血症。合并低镁血症的患者，可给予25%硫酸镁10~20ml静脉输注。（四）纠正酸中毒DKA的酸中毒为酮体堆积所致，胰岛素治疗后酮体生成减少，酸中毒可自行纠正，一般不推荐常规补充碳酸氢钠，避免加重细胞内酸中毒、低钾血症、脑水肿。补碱指征仅为：pH<7.00，或合并严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L），或严重心律失常、休克经补液治疗无效。补碱方法：将5%碳酸氢钠注射液50~100ml用注射用水稀释为1.25%的等渗溶液，30~60分钟内静脉输注，1小时后复查血气分析，若pH仍<7.00，可再次补充，直至pH≥7.10即可停止补碱。（五）诱因治疗1.感染治疗：所有DKA患者均需常规筛查感染指标（血常规、C反应蛋白、降钙素原、尿常规、胸片等），明确感染的患者需根据感染部位、病原菌类型选择广谱抗生素，足量足疗程使用，避免感染加重导致病情反复。2.应激因素处理：合并急性心脑血管事件、外伤、手术的患者，需积极处理原发疾病，维持血流动力学稳定，避免应激状态持续导致升糖激素升高。3.药物相关因素处理：因SGLT2抑制剂诱发的正常血糖DKA，需立即停用SGLT2抑制剂，补充葡萄糖联合胰岛素治疗，避免单纯使用胰岛素导致血糖下降过快；因糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等升糖药物诱发的DKA，需根据病情权衡利弊，尽可能停用或减少升糖药物剂量。五、并发症防治（一）脑水肿脑水肿是DKA最严重的并发症，发生率0.5%~1.0%，多见于儿童、青少年1型糖尿病患者，死亡率高达20%~40%。1.诱因：血糖下降过快（每小时下降>6.1mmol/L）、补液过量、补碱过多、血浆渗透压下降过快是常见诱因。2.临床表现：治疗过程中出现头痛、呕吐、意识障碍加重、瞳孔不等大、呼吸节律异常、视乳头水肿等表现，需考虑脑水肿。3.防治措施：避免血糖下降过快，补液速度不宜过量，严格掌握补碱指征；一旦出现脑水肿，立即给予20%甘露醇0.5~1.0g/kg快速静脉输注，30分钟内输注完毕，必要时4~6小时重复一次，同时给予呋塞米20~40mg静脉注射，减少脑水肿，控制补液量，维持血浆渗透压在300~320mOsm/L之间，必要时给予机械通气，避免缺氧。（二）急性肾损伤急性肾损伤发生率10%~30%，多为肾前性脱水导致肾脏灌注不足所致，少数为急性肾小管坏死。1.临床表现：血尿素氮、肌酐进行性升高，尿量减少，<400ml/24h。2.防治措施：早期快速补液，恢复肾脏灌注，避免使用肾毒性药物；补液后肾功能仍未恢复、血钾>6.5mmol/L、液体负荷过重的患者，需给予血液透析治疗，多数患者肾功能可恢复正常。（三）低钾血症发生率30%~50%，多发生于胰岛素治疗后4~6小时，严重低钾血症可导致室性心动过速、心室颤动、呼吸肌麻痹，是DKA死亡的重要原因之一。1.防治措施：早期监测血钾，只要尿量≥40ml/h，血钾<5.5mmol/L即开始补钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L之间，补钾过程中持续心电监护，观察尿量变化。（四）低血糖发生率15%~25%，多因胰岛素剂量过大、未及时调整葡萄糖输注速度所致。1.防治措施：治疗过程中每1~2小时监测血糖一次，血糖降至13.9mmol/L时及时更换葡萄糖溶液，调整胰岛素剂量，维持血糖在8~13.9mmol/L之间；若出现低血糖，立即给予50%葡萄糖注射液20~40ml静脉推注，15分钟后复测血糖，调整胰岛素输注速度。（五）静脉血栓栓塞症DKA患者脱水、血液高凝，静脉血栓栓塞症发生率较普通患者升高2.8倍，老年、长期卧床、合并房颤的患者发生率更高。1.防治措施：鼓励患者尽早下床活动，不能下床的患者给予下肢气压治疗；高凝状态的患者给予低分子肝素4000U皮下注射，每日1次，预防血栓形成；已发生血栓的患者给予抗凝、溶栓治疗。六、预防与管理1.糖尿病患者教育：所有糖尿病患者需接受DKA相关知识教育