推行“先看病后付费”诊疗服务模式工作汇报

推行“先看病后付费”诊疗服务模式工作汇报为进一步深化医药卫生体制改革，优化医疗服务流程，提升群众就医获得感，切实解决群众“看病难、看病贵”及“因病致贫、因病返贫”突出问题，我市自2023年1月启动“先看病后付费”诊疗服务模式试点，2023年7月在全市公立医疗机构全面推开。截至2024年6月，全市共有217家公立医疗机构实施该模式，覆盖二级以上医院32家、基层医疗卫生机构185家，累计服务群众128.7万人次，为群众垫付医疗费用总额达21.6亿元，群众就医等待时间平均缩短42%，医疗费用即时结算率提升至96.3%，取得了显著的民生效益与管理效能。现将相关工作情况汇报如下：一、主要工作举措（一）强化顶层设计，构建政策保障体系我市将“先看病后付费”模式作为医改重点民生项目，成立由市政府分管副市长任组长，卫健、医保、财政、民政、乡村振兴、公安、法院、信用办等8部门组成的工作专班，先后召开12次专题协调会，破解制度堵点。1.完善制度框架。2022年12月印发《XX市“先看病后付费”诊疗服务模式实施方案》，明确“政府主导、部门协同、医院实施、群众自愿、风险可控”五大原则，细化服务对象、实施范围、操作流程、费用结算、风险防控5大类27项具体要求。针对特殊群体出台配套细则，将特困人员、低保对象、防止返贫监测对象、重度残疾人等7类困难群体全部纳入免预缴范围，2023年以来累计为18.2万困难群众免除住院预缴金4.7亿元，实现困难群体就医“零门槛”。2.明确权责边界。制定《“先看病后付费”服务三方权责清单》，明确医疗机构需履行服务告知、费用明细每日推送、出院结算提醒3项义务，群众需承诺按时结清个人自付费用，医保部门需及时拨付医保报销资金。2023年全市医保部门累计向医疗机构预付周转金8.9亿元，确保医疗机构资金周转顺畅，预付金拨付周期较常规结算缩短15个工作日。3.加大财政支持。市财政设立“先看病后付费”专项风险补偿金，每年安排5000万元，对医疗机构因恶意逃费产生的坏账，经核实后按70%比例予以补偿。2023年共核实符合补偿条件的坏账126笔，涉及金额218万元，已全部补偿到位，有效降低医疗机构运营风险。（二）优化流程再造，提升服务运行效率围绕群众就医全流程痛点，对挂号、就诊、检查、缴费、出院各环节进行系统性重塑，实现“信息多跑路、群众少跑腿”。1.简化准入核验流程。依托全市统一的医疗保障信息平台和居民信用信息平台，开发“先看病后付费”智能核验模块，群众凭身份证、电子医保码即可在医院窗口或线上平台完成资格核验，符合条件的自动签署服务协议，无需提交纸质材料。截至2024年6月，全市累计完成资格核验192.3万人次，平均核验时间不超过30秒，核验通过率达92.1%。2.优化就医缴费流程。取消门诊、住院预缴金环节，群众就诊过程中产生的检查、检验、药品、治疗等费用，医保报销部分由医院与医保部门直接结算，个人自付部分可在就诊结束后48小时内通过线上渠道补缴，或出院时一次性结清。二级以上医院全面推行“床边结算”服务，出院患者无需到收费窗口排队，医护人员携带移动终端到病床前即可完成结算。2024年以来，全市门诊患者平均排队缴费时间从改革前的18分钟缩短至0分钟，住院患者出院结算时间从45分钟缩短至8分钟以内。3.完善费用告知机制。建立“一日一推送、异常早提醒”制度，医疗机构每日通过微信公众号、短信向患者推送当日费用明细，当个人自付费用累计超过5000元时，系统自动发送提醒信息，告知费用进度及结算要求。针对住院超过15天的患者，安排医护人员上门沟通费用情况，确保群众“明明白白看病”。2023年以来，全市累计推送费用提醒信息3276万条，患者对费用知晓率达98.7%，费用投诉量较改革前下降68.2%。（三）筑牢风险防线，健全信用约束机制将信用管理贯穿服务全流程，构建“事前信用核验、事中风险预警、事后联合惩戒”的全链条风险防控体系，有效防范恶意逃费行为。1.事前分类准入。将居民信用等级分为A、B、C、D四类，A、B类信用等级群众可直接享受“先看病后付费”服务，C类群众需缴纳不超过个人自付预估费用30%的预缴金，D类群众（存在恶意逃费记录、刑事犯罪记录等）暂不纳入服务范围。2023年以来，累计拦截不符合准入条件群众15.2万人次，其中D类群众2.1万人次，从源头降低逃费风险。2.事中动态监控。医疗机构建立逃费风险预警台账，对连续3次未及时补缴门诊费用、住院期间无正当理由拒接费用提醒电话、提供虚假联系方式等6类高风险患者，及时启动预警程序，必要时终止“先看病后付费”服务，引导按常规流程缴费。2023年全市共触发预警1.7万次，其中经核实终止服务的1243人次，有效规避潜在逃费金额3200余万元。3.事后联合惩戒。制定《“先看病后付费”恶意逃费行为认定与惩戒办法》，明确对出院后超过30天未结清费用，经3次催告仍不履行缴费义务的，认定为恶意逃费。相关信息纳入个人信用档案，在信用修复前，暂停其“先看病后付费”服务资格，限制享受医保门诊慢特病待遇、异地就医直接结算等便民政策，同时推送至全市信用信息共享平台，在政府采购、招标投标、行政审批、市场准入、资质认定等方面依法予以限制。2023年以来，全市共认定恶意逃费人员312人，其中287人在接到惩戒告知后15日内结清了欠款，实际纳入失信联合惩戒的25人，逃费发生率仅为0.024%，远低于全国同类模式0.1%的平均水平。（四）强化监督考核，确保政策落地见效建立“月调度、季通报、年考核”的工作推进机制，将“先看病后付费”实施情况纳入医疗机构绩效考核、医改成效评价和民生实事考核体系，压实各方责任。1.细化考核指标。制定《“先看病后付费”工作考核细则》，设置服务覆盖率、流程规范度、费用结算及时率、群众满意度、逃费发生率5大类18项考核指标，每项指标明确权重和评分标准。其中群众满意度权重占30%，逃费发生率权重占20%，考核结果与医疗机构财政补助、评优评先、院长绩效考核直接挂钩。2.加强日常督导。工作专班每季度组织一次全覆盖督导检查，通过查阅台账、现场体验、群众访谈等方式，及时发现政策执行中的问题，建立问题台账，实行销号管理。2023年以来，共开展督导检查6次，发现问题72个，其中流程不规范问题31个、费用告知不到位问题22个、系统运行问题19个，已全部整改到位。针对基层医疗机构信息化水平不足的问题，市财政安排2.3亿元专项资金，为185家基层医疗卫生机构升级信息系统，实现与市级平台数据互联互通，2023年10月全部完成改造。3.广泛宣传引导。通过电视台、报纸、官方公众号、医院宣传栏等多种渠道，广泛宣传“先看病后付费”政策内容、办理流程和注意事项，累计制作宣传折页50万份、短视频27条，开展进社区、进乡村宣讲活动1200余场次，覆盖群众200余万人次。针对群众普遍关心的“是否会泄露个人信息”“费用会不会多算”等问题，专题发布政策解读12期，及时回应社会关切，营造良好的改革氛围。二、工作成效（一）群众就医负担显著减轻，获得感大幅提升“先看病后付费”模式彻底改变了传统“先交钱后看病”的流程，特别是为急危重症患者和困难群体开通了“绿色通道”，有效解决了群众“等钱救命”的痛点。2023年以来，全市累计为12.3万名急危重症患者实施“先救治后付费”，无一例因费用问题延误救治的情况发生。困难群体就医无需垫付资金，报销后个人自付部分可申请医疗救助，符合条件的还可享受费用减免，2023年困难群众次均住院自付费用仅为1237元，较改革前下降41.2%。第三方满意度调查显示，群众对“先看病后付费”模式的满意度达97.8%，较改革前提升23.6个百分点，收到群众感谢信、锦旗1200余件（封）。（二）医疗机构服务效率提升，运营管理更加规范流程再造大幅减少了收费窗口排队压力，二级以上医院收费窗口平均减少30%，人员转岗至导诊、护理等服务岗位，医疗服务资源配置更加优化。费用明细每日推送机制倒逼医疗机构规范收费行为，乱收费、过度医疗等问题得到有效遏制，2023年全市医疗服务投诉量较改革前下降42.7%，其中费用类投诉下降68.2%。医保预付金和财政风险补偿金的支持，有效缓解了医疗机构资金周转压力，2023年全市公立医疗机构应收账款占比下降18.3个百分点，资金周转效率提升32%。（三）医疗保障制度协同性增强，治理效能充分释放“先看病后付费”模式打通了医保、医疗、医药、民政、信用等多个领域的信息壁垒，实现了基本医保、大病保险、医疗救助、财政补助等政策的“一站式”结算，群众无需在多个部门来回跑腿申请救助。2023年全市医疗救助即时结算率从改革前的62%提升至98.5%，困难群众救助资金到账时间从原来的平均27天缩短至结算时直接抵扣。信用联合惩戒机制的建立，不仅有效防范了逃费风险，也进一步提升了群众的诚信意识，2023年全市医保基金欺诈骗保案件较上年下降17.3%，基金使用效率进一步提升。（四）助力乡村振兴战略实施，民生保障底线兜牢兜实将防止返贫监测对象等农村低收入群体全部纳入“先看病后付费”免预缴范围，实现了“有病即治、费用后结、救助跟进”的全链条保障，有效防止了群众因凑不齐医药费延误治疗导致病情加重、家庭致贫返贫。2023年全市累计为8.7万农村低收入群众提供“先看病后付费”服务，垫付费用2.3亿元，经各类保障政策报销后，个人自付比例仅为8.7%，全市农村低收入人口因病致贫返贫风险发生率较2022年下降72.4%，为巩固拓展脱贫攻坚成果、推进乡村振兴提供了坚实的医疗保障支撑。三、存在的问题（一）信息化支撑能力有待进一步提升部分民营医疗机构和少数偏远地区村卫生室信息化建设滞后，尚未接入全市“先看病后付费”统一信息平台，无法实现资格自动核验和费用实时推送，导致服务覆盖存在盲区。市级平台与部分医疗机构内部HIS系统的对接仍存在数据延迟问题，个别医院费用明细推送滞后24小时以上，影响群众知情权。线上结算渠道不够丰富，部分老年人不会使用智能手机，无法在线补缴费用，线下补缴的便利性仍需提升。（二）跨部门协同机制仍需完善个别部门对“先看病后付费”工作的重视程度不足，信息共享不够及时，比如公安部门的流动人口信息、民政部门的救助对象信息更新存在延迟，导致部分群众资格核验不准确，少数符合条件的困难群众未能及时享受免预缴政策。信用修复机制不够顺畅，部分群众因遗忘、出差等非主观原因未及时缴费被纳入失信名单后，修复流程繁琐，需要提交多份材料，影响群众体验。（三）风险防控体系仍有薄弱环节针对流动人口、外地来市就医人员的信用核验难度较大，现有信用信息平台仅能查询本市居民信用数据，外地群众信用信息无法获取，只能按照C类人员管理，需要缴纳部分预缴金，政策惠及面受限。少数恶意逃费人员涉及金额较小（低于2000元），法院立案难度大，联合惩戒的震慑力不足。部分基层医疗机构对高风险患者的预警识别能力不足，2023年基层医疗机构逃费发生率为0.037%，高于二级以上医院0.018%的水平。（四）政策宣传的精准性有待加强部分群众对“先看病后付费”政策的理解存在偏差，有的认为是“免费看病”，出院后不及时结清个人自付费用；有的担心个人信息泄露，不愿意签署服务协议；还有的外地来市群众不知道有该政策，仍按传统流程预缴费用。2023年全市群众政策知晓率为78.3%，其中农村地区仅为69.7%，政策宣传的覆盖面和精准度仍需提升。四、下一步工作打算（一）加快信息化升级，提升服务智能化水平2024年底前完成全市所有民营医疗机构和村卫生室的信息系统改造，实现“先看病后付费”服务全覆盖。升级市级统一信息平台，优化数据接口，实现医疗机构HIS系统与市级平台数据实时同步，确保费用明细推送及时、准确。丰富线上线下缴费渠道，开发适老化线上服务模块，提供语音提示、大字体操作界面，同时在医疗机构增设老年人专属缴费窗口，支持现金、医保电子凭证、银行卡等多种支付方式，满足不同群体需求。建立“先看病后付费”服务大数据分析系统，对群众就医行为、费用结构、风险点进行动态分析，为政策优化提供数据支撑。（二）完善跨部门协同机制，形成工作合力建立部门信息月度共享机制，卫健、医保、民政、公安、乡村振兴等部门每月10日前交换更新服务对象基础信息，确保资格核验准确无误。简化信用修复流程，对非主观恶意、逾期时间不超过60天、补缴费用和滞纳金的群众，可通过线上平台提交申请，1个工作日内完成信用修复，无需提交纸质材料。建立恶意逃费案件联动处置机制，对逃费金额超过1000元的，由公安部门协助医疗机构开展催告，对拒不缴费的，依法纳入失信被执行人名单，加大惩戒力度。（三）健全风险防控体系，保障模式可持续运行加快推进信用信息平台省级对接，逐步实现跨区域信用信息共享，对外地来市就医人员，能够查询其户籍地信用等级，符合条件的同等享受“先看病后付费”服务。完善基层医疗机构风险预警机制，组织开展基层医务人员专项培训，提升高风险患者识别能力，2024年底前实现基层医疗机构预警识别准确率达到95%以上。优化财政风险补偿金管理，对逃费发生率低于0.02%的医疗机构，给予年度风险补偿金总额10%的奖励，激励医疗机构加强内部管理。探索引入商业保险机制，鼓励医疗机构购买“医疗费用意外险”，对患者因突发意外、家