心血管疾病患者非心脏手术麻醉共识（2025版）

心血管疾病患者非心脏手术麻醉共识（2025版）随着全球人口老龄化趋势的加剧，心血管疾病患者接受非心脏手术的比例显著上升。这类患者围术期发生主要不良心脏事件（MACE）的风险远高于普通人群，包括心肌梗死、心力衰竭、心律失常甚至心源性死亡。为了进一步规范临床实践，提高麻醉管理水平，改善患者预后，本共识在既往指南的基础上，结合最新的临床证据和专家经验，对心血管疾病患者非心脏手术的麻醉管理提出了系统性的建议。本共识旨在为麻醉科医师、外科医师及相关医务人员提供科学、严谨、可操作的指导原则。一、术前评估与风险分层术前评估的核心在于全面了解患者的心血管功能储备，准确识别手术风险，并制定个体化的麻醉方案。评估不应局限于心脏本身，还需兼顾全身系统功能及手术特异性影响。1.1心脏风险预测指标目前临床常用的风险预测模型主要包括改良心脏风险指数（RCRI）和美国外科医师学会国家外科质量改进计划（NSQIP）风险计算器。RCRI虽然简便，但在预测高危患者时可能存在低估现象。对于复杂手术或高危患者，建议结合NSQIP模型或基于本国人群数据的模型进行综合评估。评估指标应涵盖高龄、已知冠心病、心力衰竭病史、脑血管病、高危手术类型（如胸腹腔大手术、血管手术）、胰岛素依赖型糖尿病以及肾功能不全等因素。1.2运动耐量评估运动耐量是评估围术期心脏风险的重要独立预测因子。通常采用代谢当量（METs）来量化。若患者无法通过病史准确评估运动耐量，建议进行客观的运动试验。对于能够达到4METs以上（如能够步行两个街区、爬一层楼梯或进行一般家务劳动）的患者，围术期心血管事件发生率相对较低。对于运动耐量差（<4METs）且拟行中高危手术的患者，需进一步进行无创性心脏检查。1.3无创性心脏检查的指征对于已知或疑似冠心病、严重瓣膜病或左心室功能障碍的患者，若近期（近60天内）未进行过评估且伴有活动性心脏病症状，或运动耐量差，应考虑进行术前无创性检查。心电图（ECG）：对于65岁以上患者、已知冠心病、心律失常或拟行高危手术者，术前常规进行12导联心电图检查是必要的。超声心动图：对于呼吸困难原因不明、疑似瓣膜病、未控制的心力衰竭或左心室功能不全的患者，超声心动图是首选的无创检查手段，可评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动异常及瓣膜解剖与功能。负荷试验：对于活动性心脏病患者或高危患者，若静息心电图无明显异常，推荐进行药物负荷（如多巴酚丁胺）或运动负荷超声心动图/核素检查。对于静息心电图存在左束支传导阻滞或ST段压低的患者，负荷心肌灌注显像或药物负荷超声心动图优于运动心电图。1.4冠状动脉血运重建的决策术前预防性的冠状动脉血运重建（PCI或CABG）并不能降低所有非心脏手术围术期风险，且可能因抗血小板治疗推迟手术或增加支架内血栓风险。稳定性冠心病：对于左主干狭窄、三支病变或双支病变伴前降支近段严重狭窄（LVEF<50%）的稳定性冠心病患者，若拟行高危手术（如颈动脉内膜剥脱术、大血管手术），术前进行CABG可能带来长期获益。近期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于植入裸金属支架（BMS）的患者，非心脏手术应推迟至支架植入后至少4-6周进行；对于植入药物洗脱支架（DES）的患者，手术应推迟至少6-12个月。若手术无法推迟，应在围术期严格维持双联抗血小板治疗（DAPT），并权衡出血与缺血风险。二、围术期心血管药物管理大多数治疗心血管疾病的药物在围术期应持续使用，以防止撤药综合征导致的心血管功能失代偿。但在特定情况下，部分药物需要调整。2.1β受体阻滞剂β受体阻滞剂是围术期心肌缺血保护的重要药物。正在服用者：对于目前正在服用β受体阻滞剂的冠心病、心力衰竭或心律失常患者，术前应继续服用，并注意根据心率和血压调整剂量，避免术中心动过缓或低血压。未服用者：对于中高危手术患者，若存在缺血性心脏病或存在多个心血管危险因素，术前风险评估后可考虑启动β受体阻滞剂治疗。但应避免在手术当日首次给予大剂量β受体阻滞剂，以防发生严重的血流动力学波动。推荐在术前数天甚至数周开始滴定剂量，使静息心率控制在60-70次/分。2.2血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）ACEI和ARB是治疗高血压和心力衰竭的基石药物。然而，此类药物在麻醉诱导期易导致顽固性低血压，尤其是在全麻和椎管内麻醉联合应用时。共识建议：对于高血压且无左心室收缩功能障碍的患者，建议在手术当日早晨停用ACEI或ARB，术后血压稳定且患者可口服后恢复使用。对于严重心力衰竭（LVEF<40%）患者：若术前长期依赖此类药物维持血流动力学稳定，可考虑继续使用，但需做好术中血管活性药物（如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）的准备，以应对可能的低血压。2.3他汀类药物他汀类药物具有降脂外的抗炎、稳定斑块和改善内皮功能作用。围术期继续使用他汀类药物可降低术后房颤发生率和心肌损伤风险。建议术前长期服用他汀类药物的患者继续服用。对于拟行血管手术的高危患者，即使术前未服用，也建议术前至少2周启动他汀类药物治疗。2.4抗血小板与抗凝药物抗栓药物的停用与桥接治疗是围术期管理的难点，需平衡血栓与出血风险。药物类别具体药物术前停药时间建议桥接治疗策略阿司匹林阿司匹林低出血风险手术（如白内障）可继续；高出血风险手术（如神经外科、前列腺）建议停用5-7天对于植入冠脉支架（特别是近期植入）且血栓风险极高的患者，通常不建议完全停用，需外科采取严格止血措施P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷、替格瑞洛至少停用5-7天（氯吡格雷），替格瑞洛停用3-5天视血栓风险而定，近期PCI患者常需桥接（使用短效抗凝药如低分子肝素）维生素K拮抗剂华法林术前停用4-5天，监测INR恢复正常若血栓风险高（如机械瓣、房颤伴CHADS2评分高），停用华法林后第2天起开始治疗剂量低分子肝素桥接，术前24小时停用肝素直接口服抗凝药利伐沙班、达比加群等肾功能正常者停用24-48小时，肾功能不全者需延长停药时间（3-5天）通常无需桥接治疗，除非患者存在极高血栓风险且停药时间较长三、麻醉方式与术中监测麻醉方式的选择应基于手术类型、患者心血管状况及麻醉医师的经验，不存在绝对的最佳方式，关键在于维持围术期血流动力学的平稳。3.1区域麻醉与全身麻醉的比较区域麻醉（包括椎管内麻醉及外周神经阻滞）可阻断交感神经和手术伤害性刺激传导，减少术中应激反应，降低术后深静脉血栓（DVT）和肺部并发症发生率，且有助于术后镇痛。然而，区域麻醉导致的交感神经阻滞可能引起血管扩张和相对低血容量，对于严重主动脉瓣狭窄或低血容量耐受差的患者可能不利。共识建议：对于下肢手术，只要患者凝血功能允许且无禁忌证，推荐优先考虑区域麻醉或联合全身麻醉（GA）。对于上腹部及胸部大手术，全身麻醉仍是主要选择，但可复合胸椎旁神经阻滞或硬膜外阻滞以优化术后镇痛并减少全麻药物用量。3.2全身麻醉药物的选择现代全麻药物大多具有心血管抑制作用较小或可控性强的特点。静脉诱导药：依托咪酯对循环抑制作用最小，适用于血流动力学不稳定的休克或严重心功能不全患者，但需注意其对肾上腺皮质功能的潜在抑制。丙泊酚起效快、可控性好，但可引起显著的外周血管扩张和心肌抑制，应缓慢推注或分次给予。氯胺酮具有交感兴奋作用，适用于哮喘或低血容量患者，但可能增加心肌氧耗，冠心病患者慎用。吸入麻醉药：七氟烷和地氟烷具有心肌保护作用（预处理和后处理），且血流动力学调控呈剂量依赖性，停药后恢复迅速，是心血管患者全麻的优选维持药物。3.3术中血流动力学监测标准监测（心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳）是基础。对于中高危手术或严重心脏病患者，必须升级监测手段。有创动脉压监测：能够实时、连续地监测血压变化，便于及时处理波动，且为血气分析提供采样通道。对于所有严重心脏病患者及术中预计血流动力学波动大的手术（如大血管手术、肝移植等），均应建立有创动脉压监测。中心静脉压（CVP）监测：用于评估右室前负荷及指导液体复苏，但易受胸内压和瓣膜反流影响，需结合临床综合判断。对于严重心衰、需输注血管活性药物或预计有大出血风险的患者，建议放置。经食管超声心动图（TEE）：TEE是监测心脏结构和功能的“金标准”。对于血流动力学难以解释的持续不稳定、严重瓣膜病、大血管手术或需即刻评估容量反应性的患者，强烈推荐使用TEE。它可以实时发现室壁运动异常（提示心肌缺血）、评估心室充盈和收缩功能，指导血管活性药物的使用。心输出量（CO）与每搏变异度（SVV）/脉压变异度（PPV）：采用经肺热稀释法（如PiCCO）或动脉波形分析技术（如FloTrac）监测CO及其变异度，对于指导目标导向液体治疗（GDFT）具有重要意义，可有效避免液体过负荷导致的肺水肿或容量不足导致的低灌注。四、特殊心血管疾病的麻醉管理要点4.1冠状动脉疾病（CAD）冠心病患者围术期管理的核心是维持心肌氧供需平衡。避免心肌缺血：术中应避免心动过速（增加心肌氧耗）和低血压（降低冠脉灌注压）。保持心率低于术前静息水平，维持收缩压在基础值的80%以上。一旦出现ST段改变，应立即寻找原因（如低血压、贫血、心律失常），并予以纠正，包括增加吸入氧浓度、加深麻醉、使用硝酸甘油或β受体阻滞剂。血流动力学目标：维持较高的灌注压，特别是伴有右室梗死或严重左室功能不全的患者。避免使用强烈的血管收缩药物导致后负荷急剧增加，以免加重缺血。4.2充血性心力衰竭（CHF）心力衰竭是围术期死亡的最强预测因子。术前优化：对于急性失代偿期心衰患者，除急诊手术外，应推迟手术，进行药物优化（利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂等）直至病情稳定。术中管理：重点在于维持前负荷、避免后负荷过度增加以及保持适当的心率。避免液体过负荷，必要时使用利尿剂。对于射血分数降低（HFrEF）的患者，对正性肌力药（如多巴酚丁胺、米力农）有依赖，麻醉诱导前或术中应及早预防性或治疗性使用。对于射血分数保留（HFpEF）的患者，其对前负荷依赖性强且心室顺应性差，对容量变化极为敏感，需精细调节输液速度。4.3瓣膜性心脏病主动脉瓣狭窄（AS）：属于固定性梗阻病变。麻醉管理的“三大禁忌”是：心动过速（缩短舒张期充盈时间）、低血压（降低冠脉灌注）、以及前负荷不足。此类患者对血管扩张药物极其敏感，诱导时应选用依托咪酯或阿片类药物，并备好去甲肾上腺素或苯肾上腺素以应对低血压。避免使用椎管内麻醉导致的广泛交感阻滞。二尖瓣狭窄（MS）：主要病理生理是左房充注受阻，导致肺淤血。管理关键是维持窦性心律（房颤会显著恶化血流动力学）、控制心率（保证舒张期充盈时间）、避免前负荷增加（防止肺水肿）和后负荷降低（维持左室排血）。对于重度MS患者，术中应适当控制输液，并使用β受体阻滞剂控制心率。主动脉瓣反流（AR）与二尖瓣反流（MR）：均属于容量负荷性病变。管理原则包括：维持偏快的心率（缩短反流时间）、降低后负荷（促进前向血流）、避免心肌抑制。对于MR患者，轻度前负荷降低有利于减少反流量，但需防止前负荷过度不足导致低血压。4.4心律失常与植入型电子设备（CIED）术前评估：必须明确患者植入的是起搏器（PM）还是植入式心律转复除颤器（ICD），了解其植入时间、电极类型、起搏模式及自主心律情况。术前程控：对于ICD患者，为防止术中电刀干扰导致误放电，术前通常需将ICD程控为单纯起搏模式（关闭抗心动过速和除颤功能）。对于起搏依赖患者，若手术使用单极电刀，应将起搏模式程控为非同步模式（AOO/VOO）或频率应答模式关闭，以防电磁干扰抑制起搏脉冲。术中管理：使用双极电刀可减少干扰。电刀的回路板应尽量远离起搏器发生器。术中必须持续监测心电图和脉搏血氧，一旦发现起搏功能抑制，应立即停止使用电刀并改用磁铁将起搏器重置为固定频率模式（若程控未及），同时准备体外起搏。术后恢复：手术结束后，应立即请心脏专科医师将CIED恢复至术前设置。4.5肺动脉高压（PH）肺动脉高压患者围术期死亡率极高，右心衰竭是主要死因。管理重点：避免缺氧、高碳酸血症、酸中毒和交感神经兴奋，这些因素均会加剧肺血管收缩。维持窦性心律和适当的前负荷对右室输出至关重要。避免使用增加肺血管阻力的药物（如去甲肾上腺素大剂量使用时虽可升压但可能增加PVR，相比之下去氧肾上腺素或血管加压素可能更优，但需视具体血流动力学而定）。药物治疗：围术期可考虑持续吸入肺血管扩张剂（如一氧化氮或伊洛前列素）。对于急性右心衰，可考虑使用米力农或去氧肾上腺素。五、术后管理与并发症防治术后阶段是心血管并发症的高发期，特别是术后24-48小时内。完善的术后管理应延续至ICU或病房，直至患者恢复至术前基础状态。5.1术后疼痛管理疼痛是术后应激反应和儿茶酚胺释放的主要诱因，可导致高血压、心动过速和心肌缺血。多模式镇痛是最佳策略。阿片类药物：应谨慎使用，避免呼吸抑制导致的缺氧和高碳酸血症，后者可诱发肺血管收缩和心肌缺血。患者自控镇痛（PCA）是常用方式。区域阻滞技术：硬膜外自控镇痛（PCEA）或连续外周神经阻滞可提供完善的镇痛，减少阿片类药物用量，有助于抑制应激反应。但需注意硬膜外镇痛引起的交感阻滞导致的低血压，特别是在使用抗凝药物的患者中，需警惕硬膜外血肿的风险。辅助药物：使用对乙酰氨基酚、NSAIDs（需评估肾功能和消化道出血风险）、加巴喷丁类药物等，协同镇痛。5.2液体管理与电解质平衡术后第三间隙液体的回吸收、输液过量及肾功能恢复延迟均可能导致容量过负荷，诱发急性心衰。术后应转为液体负平衡或出入平衡。对于心功能不全患者，每日体重监测是评估容量状态的简单有效指标。需严密监测血钾水平，低钾血症易诱发室性心律失常，特别是正在服用洋地黄类药物的患者。5.3术后心肌损伤（MINS）的监测术后心肌梗死往往是无痛性的（特别是老年人或糖尿病患者）。共识建议，对于高危患者（RCRI评分高、已知CAD、血管手术患者），术后48-72小时内应每日监测肌钙蛋白。若肌钙蛋白升高（超过第99百分位参考上限）且伴有心电图动态改变或血流动力学不稳定，应诊断为MINS，并按急性冠脉综合