成人脓毒症诊疗指南2024

成人脓毒症诊疗指南2024一、定义与流行病学脓毒症是机体对感染的失调炎症反应引发的危及生命的器官功能障碍，2016年发布的SEPSIS-3定义目前仍是临床诊断的核心框架，2024年指南基于最新循证证据对定义补充：将脓毒症划分为「脓毒症（无休克）」与「脓毒性休克」两个层级，明确脓毒症是感染诱发的、死亡率差异极大的连续疾病进程。全球范围内，成人脓毒症年发病率约为288/10万，其中脓毒性休克占比31%，院内总体死亡率维持在26%~32%；中国成人重症患者中脓毒症发生率为41.3%，ICU内脓毒性休克死亡率为42.8%，较2015年的53.4%下降10.6个百分点，提示近年诊疗规范化已显著改善预后。高龄（≥65岁）、免疫抑制（实体肿瘤放化疗、血液系统疾病、器官移植术后长期使用免疫抑制剂、长期糖皮质激素使用≥10mg/d泼尼松超过2周、HIV感染CD4+T细胞<200个/μl）、慢性基础疾病（慢性心衰、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病）、创伤术后、有创操作留置导管是脓毒症高风险因素，此类人群出现感染相关症状需优先排查脓毒症。二、早期识别与筛查2024年指南推荐对所有疑似感染的急诊、住院患者立即进行脓毒症筛查，优先采用序贯器官衰竭评分（qSOFA）联合乳酸检测，不推荐单独使用全身炎症反应综合征（SIRS）作为筛查标准：qSOFA满足收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/分、意识改变任意2项，即提示器官功能障碍风险，脓毒症阳性预测值为75%，阴性预测值为93%，优于单独SIRS评分。对于急诊疑似感染患者，推荐10分钟内完成生命体征评估与乳酸采血，启动筛查流程：1.若qSOFA≥2分，立即启动脓毒症诊疗路径；2.若qSOFA<2分但存在SIRS≥2项或合并高风险因素，需检测血乳酸，乳酸>2mmol/L仍需启动脓毒症路径；3.存在不明原因的器官功能障碍时，即使没有明确感染史，也需常规排查脓毒症。推荐采用「脓毒症1小时bundle」为核心的早期响应流程，所有疑似脓毒症/脓毒性休克患者需在识别后1小时内完成：①测定乳酸水平；②使用抗菌药物前留取合格血培养标本；③启动广谱抗菌药物治疗；④存在低血压或乳酸≥4mmol/L时，快速输注晶体液30ml/kg；⑤液体复苏后仍低血压者启动血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。基于2023年中国多中心RCT研究证据，对于社区发病的低中度风险脓毒症，1小时bundle可将死亡率从18.2%降至11.7%，延迟1小时启动bundle死亡率上升7.6%。三、诊断标准（一）脓毒症诊断同时满足以下两项即可诊断：①存在明确或高度疑似的感染；②SOFA评分较基线升高≥2分。对于无基线SOFA评分资料的患者，初始SOFA≥2分即诊断为脓毒症，SOFA评分具体标准：器官系统评分0评分1评分2评分3评分4呼吸（PaO₂/FiO₂，mmHg）≥400300~399200~299100~199<100凝血（血小板，×10⁹/L）≥150100~14950~9920~49<20肝脏（胆红素，μmol/L）<2020~3233~101102~204>204循环（MAP或血管活性药物）MAP≥70mmHgMAP<70mmHg多巴胺<5或多巴酚丁胺多巴胺5~15或肾上腺素<0.1或去甲肾上腺素<0.1多巴胺>15或肾上腺素≥0.1或去甲肾上腺素≥0.1中枢神经系统（GCS评分）1513~1410~126~9<6肾脏（肌酐，μmol/L或尿量）<110110~170171~299300~440≥440或<200ml/d在脓毒症基础上，满足以下任一即可诊断：①经足量液体复苏后仍需要血管活性药物维持MAP≥65mmHg；②血乳酸水平>2mmol/L；此标准预测院内死亡率约为42%，较SEPSIS-3原标准临床可操作性提升18%。（三）病原学诊断要求1.抗菌药物使用前必须留取至少2套（需氧+厌氧）血培养，两套血培养采血间隔应<1小时，外周静脉采血优于导管内采血，仅怀疑导管相关性血流感染时需额外留取导管内血培养；2.合并相关部位感染时，需留取对应部位标本：呼吸道感染留取痰/支气管肺泡灌洗液、尿路感染留取清洁中段尿、腹腔感染留取腹水、皮肤软组织感染留取引流液/穿刺液；3.对于免疫抑制、疑难不明原因感染，推荐常规采用宏基因组下一代测序（mNGS）检测，mNGS病原体检出率较传统培养提高43%，对特殊病原体（结核分枝杆菌、真菌、病毒）诊断灵敏度可达82%，推荐发病24小时内送检，检测前需避免长时间抗菌药物治疗导致的假阴性；4.血培养阳性率约为20%~30%，血培养阴性不能排除脓毒症诊断，需结合临床症状与影像学表现综合判断。四、初始复苏与血流动力学管理（一）液体复苏1.对于脓毒性休克和乳酸≥2mmol/L的脓毒症患者，推荐识别后3小时内完成初始晶体液30ml/kg的快速输注；对于高龄、合并慢性心功能不全的患者，可采用限制性复苏策略，在复苏过程中动态评估容量反应性调整输注速度，避免过量液体负荷。2023年CLASSIC研究更新证据显示，对于非休克脓毒症患者，限制性液体复苏（10~20ml/kg初始输注）与开放性复苏相比，90天死亡率无显著差异，且可减少机械通气时间与ICU住院日，因此脓毒性休克之外的患者不推荐常规大剂量液体输注。2.复苏液体首选平衡晶体液（醋酸林格液、复方乳酸钠），不推荐常规使用0.9%氯化钠作为复苏液体，高氯血症可增加急性肾损伤（AKI）发生风险，相对风险升高24%；不推荐常规使用羟乙基淀粉，羟乙基淀粉可增加AKI与肾脏替代治疗（RRT）风险，相对风险升高31%；低白蛋白血症（白蛋白<30g/L）的脓毒症患者，推荐联合补充人血白蛋白，可改善容量应答，不推荐使用人工胶体作为白蛋白替代。（二）容量反应性评估初始液体复苏后，需动态评估容量反应性指导后续补液，推荐使用以下无创/微创方法：①脉压变异度（PPV）≥13%或每搏量变异度（SVV）≥10%，提示存在容量反应性，适用于机械通气无自主呼吸、心律失常的患者；②被动抬腿试验联合每搏量监测，被动抬腿后每搏量增加≥10%提示容量反应性，适用于自主呼吸、心律失常的患者，灵敏度85%，特异度82%；不推荐单纯依靠中心静脉压（CVP）指导补液，CVP预测容量反应性的灵敏度仅为50%。（三）血管活性药物与正性肌力药物1.脓毒性休克一线血管活性药物首选去甲肾上腺素，推荐初始剂量0.05~0.1μg/(kg·min)，滴定至MAP≥65mmHg；对于高龄合并冠心病患者，可根据基础血压个体化调整MAP目标，若合并慢性高血压，可将目标提升至70~75mmHg，不推荐常规提升MAP超过65mmHg，无获益且增加心律失常风险。去甲肾上腺素升压强效且不良反应（心律失常、心动过速）发生率低于多巴胺，2024年荟萃分析显示，去甲肾上腺素较多巴胺可降低脓毒性休克8%的绝对死亡率。2.去甲肾上腺素剂量达到0.25μg/(kg·min)仍无法维持目标MAP时，可联合血管加压素（0.03U/min固定剂量），不推荐大剂量血管加压素作为一线用药，联合用药可减少去甲肾上腺素用量，不改善死亡率但可降低不良反应发生率。3.肾上腺素仅用于去甲肾上腺素联合血管加压素仍无法维持血压的难治性休克，不推荐作为一线用药；多巴胺仅用于窦性心动过缓、绝对禁忌β受体阻滞剂的低血压患者，不推荐常规使用。4.合并心功能不全、心输出量降低、容量充足仍存在组织灌注不足时，推荐使用多巴酚丁胺，可增加心输出量改善灌注，不推荐常规使用左西孟旦，仅用于常规正性肌力药物无效的难治性心功能不全，目前无证据支持左西孟旦常规使用可降低死亡率。（四）血流动力学监测对于脓毒性休克患者，推荐常规监测有创动脉血压，比无创血压更准确反映实时血压变化；对于血流动力学不稳定、需要反复容量评估、大剂量血管活性药物使用的患者，推荐进行有创心输出量监测，不推荐常规放置肺动脉导管，肺动脉导管未改善预后且增加并发症风险。五、抗菌药物治疗（一）给药时机脓毒性休克患者必须在识别后1小时内给予经验性广谱抗菌药物，延迟给药每增加1小时，院内死亡率升高7%~10%；无休克的脓毒症患者，推荐识别后3小时内给予抗菌药物，最长不超过6小时。（二）经验性用药方案经验性治疗需覆盖所有可能的病原体，根据患者感染来源、耐药风险、当地细菌耐药流行病学选择药物：1.社区获得性感染、无耐药危险因素（近3个月未使用抗菌药物、未住院、无留置导管、免疫功能正常）：可选择单药治疗，革兰阴性杆菌覆盖三代头孢（头孢曲松、头孢噻肟），革兰阳性菌覆盖苯唑西林或一代头孢；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高流行地区，若合并皮肤软组织感染、导管相关性感染，需加用万古霉素或利奈唑胺。2.医院获得性感染、有耐药危险因素：需联合用药覆盖多重耐药（MDR）病原体，革兰阴性杆菌需覆盖碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁、美罗培南），若产超广谱β内酰胺酶（ESBL）细菌高流行地区，可直接选择碳青霉烯类；如果当地耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）流行率>10%，需加用多粘菌素、头孢他啶阿维巴坦或替加环素；铜绿假单胞菌感染风险高者，推荐联合两种具有抗铜绿活性的药物（如哌拉西林他唑巴坦联合环丙沙星，或碳青霉烯联合氨基糖苷类）；革兰阳性菌需常规覆盖MRSA，选择万古霉素、去甲万古霉素或利奈唑胺，万古霉素谷浓度目标15~20mg/L，肾功能不全者优先选择利奈唑胺。3.免疫抑制患者：需常规覆盖真菌（念珠菌、曲霉菌），推荐经验性使用棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净），低风险患者可选择氟康唑；同时需覆盖病毒（巨细胞病毒、流感病毒），根据流行季节排查流感，阳性者尽早使用神经氨酸酶抑制剂。4.特殊部位感染：中枢神经系统感染需选择能透过血脑屏障的药物，推荐美罗培南联合万古霉素，合并疱疹病毒感染加用阿昔洛韦；腹腔感染需覆盖厌氧菌，推荐联合甲硝唑；坏死性软组织感染需常规覆盖产气荚膜梭菌，加用青霉素G。（三）降阶梯治疗与疗程推荐初始治疗48~72小时后根据药敏结果、临床应答（体温下降、白细胞恢复、器官功能改善）进行降阶梯治疗：①明确病原体后，从广谱联合治疗降级为窄谱单药治疗；②血培养阴性、临床应答好、无深部感染灶者可考虑停用抗菌药物，不推荐长期维持广谱治疗；降阶梯治疗不增加死亡率，可减少抗菌药物暴露与耐药发生。疗程推荐：①无深部脓肿、感染灶完全清除的脓毒症，疗程通常为7~10天，足够敏感抗菌药物治疗下，短疗程（7~10天）与长疗程（14~21天）预后无差异，且减少耐药；②合并骨髓炎、感染性心内膜炎、深部脓肿、真菌脓毒症、免疫抑制合并未清除的感染灶，需要延长疗程至4~6周，根据炎症指标、影像学检查评估停药时机；③临床应答缓慢、感染引流不充分、结核分枝杆菌感染，根据具体情况调整疗程。（四）抗菌药物剂量调整推荐根据患者肾功能、体重、病理生理状态调整剂量：①脓毒症患者常存在分布容积增加、低蛋白血症，水溶性抗菌药物（β内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素）需要增加负荷剂量，保证初始药物暴露达标；②肾功能不全患者根据肌酐清除率调整维持剂量，接受RRT的患者需要根据药物清除率追加剂量，推荐常规进行治疗药物监测（TDM），包括万古霉素、氨基糖苷类、利奈唑胺、多粘菌素，保证药物浓度达标同时避免毒性。六、感染源控制感染源控制是降低脓毒症死亡率的核心措施，必须在诊断后12小时内完成感染源评估与干预，延迟干预死亡率升高2倍：1.对于脓肿、感染性积液，尽早经皮穿刺引流或外科切开引流；2.对于坏死性软组织感染、气性坏疽、筋膜室综合征，尽早外科清创，清除坏死组织；3.对于导管相关性感染，尽早拔除可疑感染的血管导管、尿管、引流管，拔除后导管尖端送培养；4.对于感染性心内膜炎、胆道梗阻合并感染、化脓性胆管炎、肠梗阻、坏疽性阑尾炎，尽早外科或介入干预解除梗阻；5.对于存在植入物感染（人工关节、心脏起搏器），病情稳定后尽早取出植入物。七、器官功能支持（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）脓毒症是ARDS最常见病因，占所有ARDS病因的65%，推荐：①对于轻度ARDS可尝试经鼻高流量氧疗（HFNC），HFNC较无创通气可降低气管插管率15%，不推荐常规使用无创通气治疗中度及重度ARDS；②机械通气患者采用肺保护性通气策略，潮气量设定为6~8ml/kg预测体重，平台压控制在<30cmH₂O，禁止大潮气量通气，大潮气量可增加死亡率20%；③重度ARDS（PaO₂/FiO₂<150mmHg）推荐短期（<16小时）俯卧位通气，可降低死亡率10%~15%，不推荐常规使用神经肌肉阻滞剂，仅用于重度ARDS平台压超标的患者，监测四成刺激反应避免过量；④不推荐常规使用高PEEP，可根据氧合、呼吸顺应性个体化调整PEEP，维持SpO₂在92%~96%即可，避免高FiO₂导致的氧毒性；⑤难治性低氧血症可考虑体外膜肺氧合（ECMO），ECMO可降低重度ARDS院内死亡率12%，推荐在有经验的中心开展。（二）急性肾损伤（AKI）脓毒症合并AKI发生率约为50%，其中需要RRT的占20%，推荐：①对于轻度AKI，优先维持血流动力学稳定与足够灌注，避免肾毒性药物；②RRT启动时机：重度AKI（KDIGO3期）、合并高钾血症（>6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH<7.2）、容量过负荷合并肺水肿，立即启动RRT；对于无急诊透析指征的中度AKI，可延迟启动RRT，观察病情变化，早期启动未改善预后；③RRT模式优先选择持续性静脉-静脉血液滤过（CVVHDF），血流动力学不稳定患者耐受性优于间歇性血液透析，不推荐常规使用高容量血液滤过，容量置换剂量为20~25ml/(kg·h)即可，高剂量未改善预后；④肾功能恢复后尽早停用RRT，避免长期依赖。（三）凝血功能障碍与深静脉血栓预防脓毒症合并弥散性血管内凝血（DIC）发生率约为15%~20%，死亡率可达60%，推荐：①以治疗原发感染为主，不推荐常规使用抗凝治疗预防DIC，仅对于合并血栓栓塞倾向、DIC早期高凝状态的患者，可使用低分子肝素抗凝；②严重血小板减少（血小板<10×10⁹/L）或血小板<30×10⁹/L合并出血风险，推荐输注血小板；③活动性出血或需要有创操作前，血小板<50×10⁹/L推荐输注血小板；④所有脓毒症患者无抗凝禁忌时，推荐常规使用低分子肝素预防深静脉血栓（DVT），剂量为依诺肝素4000IU每日一次，可降低DVT发生率40%，合并低血容量性休克、出血风险高者可使用机械预防（间歇充气加压装置），出血控制后尽早启动药物预防。（四）糖代谢管理推荐维持血糖范围在7.8~10.0mmol/L（140~180mg/dl），不推荐严格控制血糖在4.4~6.1mmol/L，严格控糖增加严重低血糖风险，死亡率升高10%；使用胰岛素静脉泵控制血糖，每1~2小时监测一次，血糖稳定后延长监测间隔，避免低血糖发生，低血糖<3.9mmol/L可显著增加死亡率，需立即纠正。（五）糖皮质激素推荐对于脓毒性休克，足量液体复苏与血管活性药物治疗仍无法维持血流动力学稳定时，使用中小剂量糖皮质激素：氢化可的松200mg/d持续静脉输注或分4次给药，疗程5~7天，血流动力学稳定后快速减量停用，不推荐大剂量激素，大剂量激素增加感染风险与死亡率；2021年APROCCHSS研究与2018年ADRENAL研究荟萃分析显示，中小剂量激素可缩短脓毒性休克血管活性药物使用时间，降低住院死亡率3%~5%，对于难治性休克获益更显著；无休克的脓毒症患者不推荐常规使用糖皮质激素。（六）营养支持推荐脓毒症患者血流动力学稳定后24~48小时内启动肠内营养，优先选择肠内营养，不耐受肠内者才启动肠外营养，不推荐早期完全肠外营养，早期肠外营养增加感染并发