成人心肺复苏操作作业指导书

成人心肺复苏操作作业指导书1适用范围本指导书适用于18周岁及以上成人非创伤性心搏骤停（CardiacArrest,CA）的心肺复苏（CardiopulmonaryResuscitation,CPR）操作，涵盖院外公众施救、院前急救、院内急诊及住院患者心搏骤停的抢救操作，可供医护人员、经过规范CPR培训的急救志愿者、公共场所应急施救人员参考执行，创伤性心搏骤停可在本操作基础上调整创伤相关处置流程。2操作前准备2.1环境准备施救者到达现场后第一时间快速评估环境安全性，确认现场无触电、坠落物、车流、有毒气体、易燃易爆物等危险源，避免施救者与患者发生二次伤害；若现场存在不可避免的风险，需快速将患者转移至安全区域后再开展操作，评估环境时间不超过5秒。2.2施救者准备施救者需经过规范CPR操作培训，操作前做好个人防护：佩戴一次性医用手套，若实施人工通气需佩戴CPR单向阀呼吸面罩，避免接触患者分泌物、血液造成交叉感染；若现场无防护设备，非专业施救者可仅开展胸外按压，无需进行人工通气，禁止无防护条件下直接进行口对口人工通气。施救者体位需调整至便于发力的位置，通常跪于患者身体一侧，两腿与肩同宽，重心落于患者胸部上方，避免弯腰驼背过度劳累。2.3用物准备2.3.1院外施救用物：必备CPR单向阀呼吸面罩、一次性医用手套，优先获取自动体外除颤器（AutomatedExternalDefibrillator,AED），可配备便携式吸引器、消毒棉片。2.3.2院内急救用物：除上述物品外，需备齐球囊面罩、喉镜、气管导管、吸引器、心电监护仪、除颤仪、抢救药品（肾上腺素、胺碘酮、碳酸氢钠等）、静脉输液装置、胸背板等。3基础生命支持（BLS）操作流程3.1快速识别心搏骤停操作顺序为：判断意识→判断呼吸→判断脉搏，总判断时间不超过10秒，超过10秒未明确触及脉搏直接按心搏骤停处理。①判断意识：施救者轻拍患者双肩，凑近双耳呼喊“你怎么了”，禁止剧烈摇晃患者头部及躯干，避免加重潜在颈椎损伤；若患者无睁眼、无肢体应答、无语言应答，判断为意识丧失。②判断呼吸：施救者面部贴近患者口鼻，眼睛平视患者胸部，观察胸部有无起伏，同时感受有无呼出气流，观察时间为5-10秒；若仅存在叹气样的濒死喘息（叹息样呼吸），判定为无有效呼吸。③判断脉搏：成人优先判断颈动脉搏动，施救者一手保持患者头部后仰，另一手食指、中指并拢，从患者喉结位置向同侧滑动2-3cm，至胸锁乳突肌前缘凹陷处，适度用力按压触摸颈动脉，触摸时间不超过10秒；若10秒内未触及明确搏动，判定为心搏骤停。肥胖患者颈动脉触摸不清时可改为触摸股动脉，定位为腹股沟韧带中点偏内侧。3.2呼救求援识别心搏骤停后立即启动应急反应系统：①若现场有多名施救者，指定具体人员呼救：“请你立刻拨打120急救电话，打通后告知我们的位置和现场情况，回来告诉我”“请你立刻去取最近的AED，快点回来”，避免模糊呼救“有人打120”导致无人响应，延误救援。②若现场仅1名施救者：对于成人非创伤性心搏骤停，优先拨打120并取AED，返回后再开始CPR；对于窒息性心搏骤停（如溺水、一氧化碳中毒、气道异物梗阻导致的心搏骤停），需先完成2分钟CPR后再拨打120，因该类心搏骤停核心病因是缺氧，早期复苏可快速纠正缺氧，提高成功率。③院内发生心搏骤停，立即呼喊启动医院CPR急救团队，推抢救车、取除颤仪到位。3.3体位摆放①患者体位：将患者调整为仰卧位，放置于坚硬平坦的平面（如硬地板、硬板床），禁止在软床、沙发、软垫上开展胸外按压，因软平面会缓冲按压力量，导致按压深度不足；若患者必须在软床上操作，需在患者背部垫硬质背板，长度覆盖背部从肩到腰，保证按压受力传导至胸骨。患者躯干保持平直，上肢放于身体两侧，解开上衣暴露胸部，便于按压和AED电极粘贴。②施救者体位：跪于患者一侧，与患者胸部平齐，上身前倾，保证肩、肘、腕关节在同一垂直线上，便于重心传导发力。3.4胸外按压胸外按压是成人心肺复苏的核心，需严格遵循操作标准，所有操作参数符合2020年《中国心肺复苏指南》及AHA心肺复苏指南要求：①按压定位：两种定位方法可根据患者情况选择：方法一：两乳头连线中点，胸骨体处，为首选定位方法，适用于大多数成年患者；方法二：剑突上两横指（施救者食指、中指并拢宽度），胸骨中下1/3交界处，适用于乳房下垂的老年患者、乳房切除术后患者，避免定位偏差。禁止按压左侧心前区、剑突下、肋骨处，避免造成脏器损伤、肋骨骨折。②按压姿势：施救者一手掌根放在按压部位，另一手重叠放在第一只手手背上，双手手指交叉翘起，离开患者胸壁，避免按压肋骨；肘关节保持伸直，不能弯曲，依靠上半身体重向下发力按压，禁止仅用手臂肌肉发力，既容易疲劳又无法保证按压深度。③按压参数：按压频率控制为100-120次/分钟，禁止过快（＞120次/分）或过慢（＜100次/分），过快会导致心脏充盈不足，过慢无法维持有效心输出量；按压深度控制为5-6cm，禁止按压深度＜5cm（无法保证有效心输出量）或＞6cm（增加肋骨骨折、内脏损伤风险）；每次按压后立刻完全放松，使胸廓充分回弹，胸廓回弹时间≥按压时间，放松时掌根不能离开按压部位，不能倚靠在患者胸壁上，充分回弹才能保证心脏和冠脉充分灌注，避免冠脉灌注不足降低复苏成功率；操作过程中尽量减少按压中断，每次按压中断时间不得超过10秒，仅在更换施救者、通气、除颤、连接AED时允许中断，总按压中断时间占比不得超过15%；推荐每2分钟（约5个30:2按压通气循环）更换一次施救者，避免长时间按压导致按压深度不足、频率减慢，更换施救者要求在10秒内完成，不得延长中断时间。④按压通气比：成人未建立高级气道时，无论单人施救还是双人施救，按压通气比均为30:2，即完成30次按压后，进行2次人工通气；建立高级气道（气管插管、气管切开）后，无需按压通气配合，持续进行胸外按压，每6秒给予1次人工通气，即每分钟10次通气。3.5开放气道完成30次胸外按压后，立即开放气道：①清理口腔异物：首先检查患者口腔，清除可见的呕吐物、分泌物、血块、异物，松动的义齿需取出，避免脱落造成气道梗阻；固定牢固的义齿无需取出，避免浪费时间。清理时采用食指勾取法，将食指从患者口角一侧伸入，勾出异物，禁止将异物向气道深处推送。②开放气道方法：根据患者情况选择：仰头抬颏法：无颈椎损伤风险的患者首选，施救者一手放在患者前额，向下用力使头部后仰，另一手放在患者下颌颏部，向上抬起下颌，使患者耳垂与下颌角连线与水平面垂直，充分打开气道，该方法可使舌根部离开咽后壁，解除舌后坠导致的气道梗阻。托下颌法：怀疑存在颈椎损伤（如高处坠落、车祸外伤导致的心搏骤停）的患者首选，施救者位于患者头部前方，双手分别放在患者两侧下颌角，向前向上托起下颌，使下颌牙齿前移，头部保持正中中立位，不后仰，避免颈椎移动加重损伤，若托下颌法无法有效开放气道，可改为轻度仰头抬颏法，优先保证气道通畅。3.6人工通气开放气道完成后，进行2次人工通气：①通气参数：每次通气时间为1秒钟，通气量以看到患者胸廓明显起伏为准，对应潮气量约为500-600ml，禁止过度通气，过度通气会导致胸腔内压升高，静脉回流减少，心输出量降低，同时会增加胃胀气、误吸的风险，严格遵循“一秒通气，看到起伏即可”的原则。两次通气间隔约1秒，完成两次通气后立刻回到胸外按压，中断时间不得超过10秒。②通气操作方法：口对口通气：施救者用放在前额手的拇指和食指捏住患者鼻子，双唇完全包裹患者口唇，匀速吹气1秒，看到胸廓起伏后松开鼻子，让气体呼出，完成一次通气；口对面罩通气：使用单向阀面罩，施救者一手EC手法固定面罩：拇指和食指压住面罩边缘呈C形，其余三指抬起下颌呈E形，另一手捏球囊（若为口对面罩则直接吹气），匀速通气1秒；牙关紧闭无法开口的患者，改为口对鼻通气，双唇包裹患者鼻部，封闭患者口唇，通气1秒，观察胸廓起伏。③特殊情况：非专业施救者未接受通气培训、无防护设备，或不愿意进行人工通气，可仅持续进行胸外按压，仅胸外按压CPR对于成人心搏骤停的预后与按压通气CPR无显著差异，远优于不施救，鼓励非专业施救者开展仅胸外按压CPR。3.7AED操作AED是提高成人心搏骤停复苏成功率的核心措施，心搏骤停后每延迟1分钟除颤，复苏成功率下降7%-10%，因此必须尽早使用AED，操作流程如下：①AED到达后，立刻开机，按照设备语音提示操作，绝大多数AED为全自动，无需手动操作，跟随语音提示即可。②解开患者上衣，擦干胸部皮肤，若患者胸毛茂密影响电极粘贴，需快速刮除胸毛或用力按压电极保证粘贴牢固，若患者胸部有积水、汗水必须擦干，避免导电不良影响除颤效果。③粘贴电极片：电极片位置为：一片贴于患者右胸上部，锁骨下方，胸骨右缘处；另一片贴于患者左胸下部，腋中线第五肋间（心尖部）；若患者体内有心脏起搏器、植入式除颤器，电极片需避开起搏器/ICD位置，距离至少2.5cm以上，禁止直接贴在设备上；胸部有伤口、膏药、敷料的位置也要避开。④电极粘贴完成后，连接电极导线，提示AED分析心律，施救者立刻呼喊“所有人离开患者，不要接触”，所有人员不得接触患者，避免干扰心律分析，造成分析错误。⑤若AED提示“建议除颤”，再次确认所有人离开患者，按下除颤按钮完成除颤；除颤完成后立刻开始胸外按压，持续2分钟（5个循环）后再进行评估，禁止除颤后立刻评估心律，延误按压。⑥若AED提示“不建议除颤”，立刻恢复胸外按压，持续操作等待专业急救人员到达。3.8循环评估每完成2分钟（5个30:2循环）CPR后，快速评估患者心律、意识、呼吸、颈动脉搏动，评估时间不超过10秒；若患者恢复自主意识、自主呼吸、可触及颈动脉搏动，判定为自主循环恢复（ReturnofSpontaneousCirculation,ROSC），停止CPR，进入复苏后处理；若未恢复，继续循环操作CPR，直到专业人员接手或施救者体力不支无法继续。4高级生命支持（ACLS）操作流程高级生命支持为院内专业施救者操作，在基础生命支持基础上开展：4.1建立静脉通路首选上肢大静脉通路（肘正中静脉、贵要静脉），不要选择下肢静脉，因下肢静脉回流慢，药物起效延迟；给药后需用20ml生理盐水冲管，保证药物快速进入循环。建立通路后持续监测心电、血压、血氧饱和度。4.2药物治疗①肾上腺素：心搏骤停患者，每3-5分钟给予1mg肾上腺素静脉推注，肾上腺素可兴奋α受体，增加冠脉和脑灌注，是一线抢救用药，无特殊情况不得随意调整剂量间隔。②抗心律失常药物：对于难治性室颤、无脉性室性心动过速，除颤后仍然无法转复心律，给予300mg胺碘酮静脉推注，若无效，间隔3-5分钟后再次给予150mg胺碘酮，最大日剂量不超过2.2g；胺碘酮禁忌者可改用利多卡因1-1.5mg/kg静脉推注。③碳酸氢钠：仅用于严重代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药中毒导致的心搏骤停，初始剂量为1mmol/kg静脉滴注，后续根据血气分析结果调整，不推荐常规使用碳酸氢钠。4.3建立高级气道条件允许尽早建立气管插管高级气道，建立后无需中断按压进行通气，持续胸外按压，每分钟给予10次通气，每次通气1秒，维持血氧饱和度在94%以上即可，避免高氧血症。4.4可逆病因排查与处理心搏骤停复苏成功的核心是去除可逆病因，按照“4H4T”原则逐一排查：①低氧（Hypoxia）：所有心搏骤停首先保证气道通畅，充足氧供，排查气道梗阻、气胸、哮喘等病因，纠正低氧。②低血容量（Hypovolemia）：失血性休克、脱水导致的低血容量性心搏骤停，快速静脉补液扩容，活动性出血立刻止血，必要时输血治疗。③酸中毒（Hydrogenion）：严重肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒导致的酸中毒，给予碳酸氢钠纠正酸碱平衡紊乱。④低体温（Hypothermia）：冻伤、溺水导致的低体温心搏骤停，逐步复温，维持核心温度在32℃以上，核心温度未恢复前不要轻易停止复苏。⑤张力性气胸（Tensionpneumothorax）：外伤、哮喘、气压伤导致的张力性气胸，立刻在锁骨中线第二肋间穿刺排气，后续行胸腔闭式引流。⑥心脏填塞（CardiacTamponade）：心脏外伤、心包积液导致的心包填塞，立刻行心包穿刺引流，外科手术减压。⑦毒素/药物中毒（Toxins）：药物过量、农药中毒、酒精中毒等，给予对应解毒剂，必要时行血液净化治疗。⑧血栓栓塞（Thrombosis）：急性大面积肺栓塞、急性冠脉综合征血栓栓塞导致的心搏骤停，肺栓塞给予溶栓治疗，急性心梗尽早行冠脉介入治疗，开通血管。5复苏后处理自主循环恢复后，立刻开展复苏后处理，改善长期预后：5.1体位管理：未插管的昏迷患者，将患者摆放为侧卧位（复苏体位），头部偏向一侧，避免呕吐物误吸；怀疑颈椎损伤的患者，保持脊柱轴线稳定，侧卧位时整体翻身，避免颈椎扭曲。5.2生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、心电图、血气分析，维持收缩压≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg，血氧饱和度94%-98%，避免高氧血症。5.3亚低温治疗：对于自主循环恢复后仍然昏迷的成年患者，尽早启动亚低温治疗，维持核心温度在32℃-36℃，持续维持24小时，可显著降低脑损伤，提高生存率和神经功能预后，亚低温治疗期间监测体温、凝血功能、电解质。5.4病因处理：针对导致心搏骤停的原发疾病开展对因治疗，如急性心梗行急诊PCI，气胸行胸腔闭式引流，肺栓塞行溶栓，电解质紊乱纠正电解质异常。5.5转运：院外复苏成功后，尽快转运至有重症监护条件的医院进一步治疗，转运过程中持续监测生命体征，维持气道通畅，若转运过程中再次发生心搏骤停，立刻恢复胸外按压。6常见并发症预防与处理6.1肋骨/胸骨骨折：最常见并发症，多因按压部位不正确、按压深度过大、患者骨质疏松导致；预防：严格掌握按压定位和按压深度，老年骨质疏松患者不要过度用力；处理：单处闭合性骨折给予胸带固定、镇痛治疗，多根多处肋骨骨折导致连枷胸，需机械通气支持，必要时手术固定。6.2气胸、血胸：肋骨骨折断端刺破肺组织、肋间血管导致；预防：同骨折预防；处理：给予胸腔闭式引流，止血治疗，必要时开胸手术止血。6.3腹腔脏器损伤：多因按压部位过低，按压剑突下区域导致肝脾破裂；预防：严格定位，按压部位不得低于剑突，避免按压上腹部；处理：明确损伤后立刻手术止血，抗休克治疗。6.4胃胀气、误吸：多因通气过快、过度通气导致胃胀气，胃内容物反流误吸；预防：严格控制通气时间和潮气量，每次1秒，看到胸廓起伏即可，开放气道前充分清理口腔异物；处理：发生误吸后立刻吸引气道异物，气管插管保持气道通畅，给予抗生素预防肺部感染，对症支持治疗。6.5心包损伤、心包积血：多因按压深度过大导致心脏损伤；预防：严格控制按压深度不超过6cm；处理：少量积血保守治疗，大量积血导致心包填塞立刻心包引流，手术止血。7操作质量控制标准成人心肺复苏操作合格需满足以下标准：①心搏骤停识别时间≤10秒，准确率100%；②呼救流程正确，AED获取及时；③按压部位准确率≥95%；④按压频率维持