成人血脂异常防治指南

成人血脂异常防治指南一、血脂异常临床基础认知1.血脂核心成分与异常定义血脂是血清中胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要成分包括总胆固醇（TC）、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）四类。血脂异常通常指血清中TC、LDL-C、TG水平升高，和/或HDL-C水平降低，也被泛称为高脂血症。根据《中国（2023年）》流行病学数据，我国18岁及以上成人血脂异常总患病率已达35.6%，其中高胆固醇血症患病率为8.8%，高甘油三酯血症患病率为14.1%，高低密度脂蛋白胆固醇血症患病率为7.1%，低高密度脂蛋白胆固醇血症患病率为13.8%，且患病率呈逐年上升、年轻化趋势，40岁以下男性血脂异常检出率已达41.2%，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病的核心危险因素。2.血脂异常临床分型血脂异常可根据病因与血脂检测结果分为两类：病因分型：分为原发性血脂异常和继发性血脂异常。原发性血脂异常多由遗传基因缺陷与环境因素（不良饮食习惯、缺乏运动、吸烟、酗酒等）共同作用导致，占血脂异常群体的90%以上；继发性血脂异常常继发于甲状腺功能减退、肾病综合征、糖尿病、肝脏疾病、多囊卵巢综合征等基础疾病，或由糖皮质激素、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂等药物诱发。表型分型：根据血脂检测结果分为4类：①高胆固醇血症：仅TC升高，TC≥6.2mmol/L；②高甘油三酯血症：仅TG升高，TG≥2.3mmol/L；③混合型高脂血症：TC和TG均升高；④低高密度脂蛋白胆固醇血症：仅HDL-C降低，HDL-C<1.0mmol/L。3.血脂异常的危害血脂异常是ASCVD（包括冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病、急性心肌梗死等）的首要可控危险因素。循证医学证据显示，血清LDL-C每升高1mmol/L，ASCVD发病相对风险升高23%；TG≥5.6mmol/L时，急性胰腺炎发病风险较TG正常人群升高5-10倍；长期低HDL-C水平会使ASCVD发病风险升高15%-20%。此外，血脂异常还与非酒精性脂肪性肝病、糖尿病慢性并发症、勃起功能障碍等疾病的发生发展密切相关。二、血脂检测与风险分层1.血脂检测人群与频率血脂检测需采用空腹静脉血标本，检测前需禁食12-14小时，检测前24小时内避免剧烈运动、高脂饮食、饮酒，以免影响检测结果准确性。建议检测人群：①20-40岁成年人至少每5年检测1次血脂；②40岁以上男性、绝经期后女性每年检测1次血脂；③ASCVD患者及其高危人群每3-6个月检测1次血脂；④因ASCVD住院的患者，应在入院24小时内检测血脂；⑤有早发心血管病家族史（男性一级亲属<55岁、女性一级亲属<65岁患ASCVD）、家族性高脂血症患者的一级亲属，每年至少检测1次血脂；⑥高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、长期酗酒人群每年检测1次血脂。血脂常规检测项目：必测项目包括TC、TG、LDL-C、HDL-C，其他可选项目包括载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白(a)[Lp(a)]，其中Lp(a)建议每个成年人一生中至少检测1次，其水平主要受遗传因素影响，≥300mg/L时ASCVD风险显著升高。2.血脂指标正常参考区间我国成人血脂指标正常参考值如下：指标合适水平边缘升高异常升高/降低TC<5.2mmol/L5.2-6.1mmol/L≥6.2mmol/L（升高）LDL-C<3.4mmol/L3.4-4.0mmol/L≥4.1mmol/L（升高）TG<1.7mmol/L1.7-2.2mmol/L≥2.3mmol/L（升高）HDL-C≥1.0mmol/L-<1.0mmol/L（降低）非HDL-C（TC-HDL-C）<4.1mmol/L4.1-4.8mmol/L≥4.9mmol/L（升高）ApoB<0.8g/L0.8-1.0g/L≥1.1g/L（升高）Lp(a)<300mg/L-≥300mg/L（升高）血脂异常干预的核心目标是降低ASCVD发病与死亡风险，需根据个体基线风险确定血脂控制目标，风险分层标准如下：超高危人群：符合以下任意1项即可判定：①既往发生过ASCVD事件（如急性冠脉综合征、心肌梗死、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化性狭窄≥50%等），且合并以下任意1项：复发ASCVD事件、糖尿病、高血压、多支血管病变（≥2支冠脉狭窄≥50%）、LDL-C≥4.9mmol/L、吸烟；②近期（12个月内）发生急性冠脉综合征。极高危人群：符合以下任意1项即可判定：①既往有ASCVD病史，不满足超高危标准；②LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；③糖尿病患者，年龄≥40岁，不合并其他ASCVD危险因素。高危人群：符合以下任意1项即可判定：①高血压合并≥2项其他ASCVD危险因素；②糖尿病患者，年龄<40岁，合并≥1项其他ASCVD危险因素；③LDL-C≥3.4mmol/L且<4.9mmol/L，或TC≥5.2mmol/L且<7.2mmol/L，且合并≥2项危险因素，且10年ASCVD发病风险≥10%。中低危人群：不符合上述超高危、极高危、高危标准，10年ASCVD发病风险<10%的人群。*注：ASCVD危险因素包括：年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖（BMI≥28kg/m²）、早发ASCVD家族史。*4.不同风险人群血脂控制目标风险分层LDL-C目标值非HDL-C目标值超高危<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%<1.8mmol/L极高危<1.8mmol/L，且较基线降幅≥50%<2.2mmol/L高危<2.6mmol/L，且较基线降幅≥50%<3.4mmol/L中低危<3.4mmol/L<4.1mmol/L三、血脂异常生活方式干预生活方式干预是血脂异常防治的基础措施，无论是否启动药物治疗，所有血脂异常患者均需长期坚持健康生活方式，可使LDL-C降低10%-30%，TG降低20%-50%，同时降低其他心血管危险因素。1.膳食干预控制总能量摄入：每日总能量摄入以维持健康体重（BMI18.5-23.9kg/m²）为目标，每日能量摄入较日常减少300-500kcal，肥胖者需进一步减少500-750kcal。优化脂肪摄入：每日脂肪供能占总能量的20%-30%，其中饱和脂肪酸供能占比<10%，高胆固醇血症人群需进一步降至<7%；严格限制反式脂肪酸摄入，每日反式脂肪酸供能占比<1%（相当于每天摄入不超过2g），减少油炸食品、人造奶油、氢化植物油制品摄入；每日膳食胆固醇摄入<300mg，高胆固醇血症、ASCVD高危人群需<200mg，减少动物内脏、蟹黄、鱼子、肥肉等高胆固醇食物摄入；增加不饱和脂肪酸摄入，优先选择橄榄油、茶籽油、亚麻籽油等植物油，每周吃2-3次深海鱼，每次100-150g，补充n-3多不饱和脂肪酸。增加膳食纤维摄入：每日膳食纤维摄入≥25g，其中可溶性膳食纤维≥10g，多吃全谷物（燕麦、糙米、藜麦等，占主食的1/3以上）、新鲜蔬菜（每日300-500g，深色蔬菜占1/2以上）、水果（每日200-350g，避免果汁替代鲜果）、菌菇类、坚果（每周50-70g，避免盐焗、油炸坚果）。限制添加糖与精制碳水：添加糖供能占比<10%，高甘油三酯血症人群需<5%，减少奶茶、碳酸饮料、糕点、糖果等摄入；精制碳水（白米、白面）占主食比例不超过2/3，避免长期大量食用精制糕点、白面包等。限盐限酒：每日食盐摄入<5g，减少腌制食品、酱菜、加工肉制品、隐形盐（酱油、蚝油、鸡精等）摄入；尽量戒酒，若饮酒需严格控制量，男性每日酒精摄入<25g（相当于白酒50ml、红酒150ml、啤酒500ml），女性<15g，高甘油三酯血症人群需严格禁酒。2.运动干预有氧运动：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，运动时心率达到最大心率（220-年龄）的60%-70%，运动形式包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳、跳健身操等，每次运动30分钟以上，每周运动5天，尽量保持规律。若条件允许，每周进行75分钟高强度有氧运动，可进一步改善血脂水平。抗阻运动：每周进行2-3次抗阻运动，针对全身主要肌群（上肢、下肢、核心肌群）进行训练，包括哑铃、弹力带、俯卧撑、深蹲、平板支撑等，每组动作重复10-15次，每次2-3组，抗阻运动可改善肌肉量，提高基础代谢率，辅助降低TG、升高HDL-C。注意事项：运动前需进行热身，运动过程中若出现胸闷、胸痛、头晕等不适需立即停止运动，严重冠心病、心功能不全患者需在医生指导下制定运动方案，避免高强度运动诱发心血管事件；避免久坐，每坐1小时起身活动5-10分钟，每日步行步数尽量达到6000-10000步。3.其他生活方式调整戒烟限烟：完全戒烟，避免吸入二手烟，戒烟可使HDL-C升高0.08-0.13mmol/L，同时降低ASCVD发病风险30%以上，即使戒烟后体重轻度升高，整体获益仍远高于体重升高的风险。控制体重：将BMI维持在18.5-23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，超重肥胖人群初始减重目标为体重较基线下降5%-10%，可使TG降低15%-30%，LDL-C降低5%-10%，HDL-C升高0.05-0.1mmol/L。规律作息：避免长期熬夜，每日保持7-8小时睡眠时间，睡眠不足或睡眠呼吸暂停综合征会导致脂代谢紊乱，合并睡眠呼吸暂停的患者需及时干预，改善睡眠质量。四、血脂异常药物治疗经过3-6个月生活方式干预后血脂仍未达标的人群，或已诊断为ASCVD、高危及以上风险的人群，需及时启动药物治疗，药物选择需根据血脂异常分型、个体耐受情况、风险分层确定。1.降胆固醇药物他汀类药物：是降胆固醇治疗的基石药物，通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶减少胆固醇合成，可使LDL-C降低20%-55%，同时降低TG10%-20%，轻度升高HDL-C5%-10%。常用他汀包括：①低强度他汀：辛伐他汀10mg、普伐他汀10-20mg、氟伐他汀20-40mg，可使LDL-C降低<30%；②中等强度他汀：阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、匹伐他汀2-4mg、辛伐他汀20-40mg，可使LDL-C降低30%-50%；③高强度他汀：阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg，可使LDL-C降低≥50%。我国人群对高强度他汀耐受性较差，推荐初始选择中等强度他汀，根据血脂达标情况与耐受情况调整剂量；他汀常见不良反应包括肝功能异常（转氨酶升高，发生率0.5%-2%）、肌肉不良反应（肌痛、肌炎、横纹肌溶解，横纹肌溶解发生率<0.1%）、血糖轻度升高，用药后4-8周需复查肝功能、肌酸激酶，若转氨酶升高超过正常上限3倍、肌酸激酶升高超过正常上限5倍需暂停用药。活动性肝病、不明原因持续转氨酶升高、妊娠及哺乳期女性禁用他汀。胆固醇吸收抑制剂：代表药物为依折麦布，通过抑制肠道胆固醇吸收发挥作用，单独使用可使LDL-C降低15%-20%，与他汀联用可在他汀基础上进一步降低LDL-C15%-25%，安全性良好，不良反应少见，少数患者出现头痛、消化道不适，禁忌证为活动性肝病、妊娠哺乳期女性。若中等强度他汀治疗后LDL-C未达标，首选联用依折麦布。前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂：为注射类降脂药，通过抑制PCSK9介导的LDL受体降解，增加LDL受体数量，促进LDL-C清除，可使LDL-C在他汀基础上进一步降低50%-60%，还可降低Lp(a)20%-30%。常用药物包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗，每2周皮下注射1次或每月注射1次，安全性良好，常见不良反应为注射部位局部疼痛、上呼吸道感染，长期使用（≥5年）未发现严重不良反应，适用于他汀联合依折麦布治疗后仍未达标的超高危、极高危人群，或他汀不耐受人群。其他降胆固醇药物：包括胆酸螯合剂（考来烯胺、考来替泊），可使LDL-C降低15%-25%，但不良反应以消化道不适为主，临床应用较少；inclisiran为小干扰RNA类PCSK9抑制剂，每6个月皮下注射1次，可使LDL-C降低50%左右，目前已在国内获批用于成人原发性高胆固醇血症或混合型血脂异常患者。2.降甘油三酯药物贝特类药物：是高甘油三酯血症的首选药物，通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）降低TG合成，可使TG降低30%-50%，升高HDL-C5%-15%，轻度降低LDL-C5%-10%。常用药物为非诺贝特，0.2g每日1次，安全性较好，不良反应与他汀类似，包括肝功能异常、肌肉不良反应，与他汀联用时需注意监测肌酸激酶、肝功能，严重肝肾功能不全、胆囊疾病、妊娠哺乳期女性禁用。当TG≥5.6mmol/L时，需立即启动贝特类药物治疗，优先降低TG以预防急性胰腺炎。高纯度n-3脂肪酸制剂：指EPA+DHA含量≥85%的处方级n-3脂肪酸，每日2-4g可使TG降低20%-40%，安全性良好，不良反应为轻微消化道不适（恶心、腹胀），出血风险小，可与贝特类或他汀联用，适用于高甘油三酯血症患者，尤其是合并心血管疾病的人群。烟酸类药物：可使TG降低20%-30%，HDL-C升高10%-20%，但不良反应较多（面部潮红、胃肠道反应、升高尿酸与血糖），目前临床已很少单独使用，仅作为难治性高甘油三酯血症的联合用药选择。3.特殊人群血脂管理老年血脂异常患者：≥75岁的老年ASCVD患者，推荐初始选择低中等强度他汀，根据耐受情况调整剂量，避免使用高强度他汀，用药期间需加强不良反应监测；≥80岁的高龄老人，血脂控制目标可适当放宽，以不影响生活质量、减少药物不良反应为前提。糖尿病患者：糖尿病合并血脂异常以高TG、低HDL-C、LDL-C轻中度升高为特点，无论血脂水平如何，所有年龄≥40岁的糖尿病患者均属于极高危/高危人群，需立即启动他汀治疗，将LDL-C控制在<2.6mmol/L，合并ASCVD的糖尿病患者需控制在<1.4mmol/L。慢性肾脏病（CKD）患者：CKD1-2期患者血脂控制目标与普通人群一致，CKD3-5期患者是ASCVD高危人群，推荐中等强度他汀治疗，优先选择经肾脏排泄少的他汀（阿托伐他汀、匹伐他汀），避免使用瑞舒伐他汀，用药期间需监测肾功能与肌酸激酶。家族性高胆固醇血症患者：此类患者LDL-C基线水平通常≥4.9mmol/L，需尽早启动强化降脂治疗，初始即采用他汀+依折麦布联合治疗，若仍未达标需加用PCSK9抑制剂，将LD