成人阻塞性睡眠呼吸暂停防治指南

成人阻塞性睡眠呼吸暂停防治指南1定义与流行病学成人阻塞性睡眠呼吸暂停（ObstructiveSleepApnea，OSA）是一种以睡眠过程中上气道反复塌陷阻塞，导致呼吸暂停、低通气、间歇性低氧血症和睡眠结构紊乱为特征的慢性睡眠呼吸疾病，临床主要表现为夜间打鼾伴呼吸暂停、憋醒，白天嗜睡、乏力，记忆力下降，长期未控制可引起高血压、冠心病、脑卒中、2型糖尿病、肺动脉高压等多系统多器官损害，严重威胁生命健康。根据2020年《中华医学杂志》发表的覆盖中国10省市10万余名18岁以上成人的大规模流行病学调查结果，中国成人OSA总体患病率为38.9%，其中轻度OSA患病率27.6%，中重度OSA患病率11.3%；患病率存在显著的年龄、性别差异：18~30岁青年人群患病率为20.1%，60岁以上老年人群患病率高达61.8%；男性患病率为40.8%，显著高于女性的28.6%，绝经后女性患病率较绝经前升高2倍以上，接近男性水平。肥胖人群OSA患病风险显著升高，BMI≥28kg/m²的肥胖成人中，OSA患病率超过62%，重度OSA患病率超过20%。目前我国OSA的认知率、诊断率和治疗率均处于极低水平，流行病学数据显示仅约9.1%的OSA患者得到临床确诊，不足4.5%的患者接受规范治疗，漏诊误诊率超过90%，大量患者因未及时诊断导致严重并发症发生，给个人和社会带来沉重的疾病负担。研究显示，未治疗的中重度OSA患者，10年全因死亡率较健康人群升高42%，心血管疾病病死率升高63%，交通事故风险升高2~7倍，已经成为威胁我国公众健康的重要公共卫生问题。2危险因素分层与高危人群筛查OSA的危险因素分为不可控危险因素与可控危险因素两类：2.1不可控危险因素①年龄：患病风险随年龄增长显著升高，年龄每增加10岁，OSA患病风险升高2.1倍，60岁后患病风险趋于平稳；②性别：男性患病风险是绝经前女性的2.5倍，绝经后女性因雌激素水平下降，气道保护作用消失，患病风险升高至与男性相当；③遗传与解剖畸形：有OSA家族史的人群患病风险升高2~4倍，先天存在小颌畸形、下颌后缩、舌体肥大、腺样体残留、软腭低垂等解剖异常的人群，患病风险升高3~5倍。2.2可控危险因素①肥胖：肥胖是OSA最重要的可控危险因素，BMI每升高1kg/m²，男性OSA患病风险升高14%，女性升高12%；颈围每增加1cm，男性OSA风险升高15%，女性升高19%；颈围粗、腹型肥胖的人群患病风险显著升高；②饮酒：睡前4小时内饮酒会抑制上气道肌肉张力，降低中枢觉醒反应，延长呼吸暂停持续时间，使中重度OSA患病风险升高26%；③吸烟：长期吸烟者OSA患病率是不吸烟者的1.9倍，吸烟会加重上气道黏膜炎症水肿，增加气道阻力，降低气道肌张力，加重OSA严重程度；④不良睡眠体位：仰卧位睡眠时舌体后坠阻塞上气道，仰卧位呼吸暂停低通气次数是侧卧位的3~5倍，约60%的轻度OSA为体位相关性OSA；⑤药物：镇静催眠药、肌肉松弛剂、阿片类镇痛药会抑制呼吸中枢兴奋性，降低上气道肌张力，加重OSA严重程度；⑥合并疾病：甲状腺功能减退、肢端肥大症、过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病，会增加上气道阻塞风险，诱发或加重OSA。2.3高危人群自我筛查推荐所有存在上述危险因素的人群采用STOP-BANG问卷进行自我筛查，问卷内容如下，每项回答“是”得1分，回答“否”得0分：①是否打鼾声音较大，隔壁房间可听到？②白天是否经常感到疲倦、嗜睡，甚至静坐、开车时会睡着？③家人是否观察到你睡眠过程中出现呼吸停止、憋醒的情况？④是否患有高血压或正在服用降压药物？⑤BMI（体重kg/身高m²）是否≥35kg/m²？⑥年龄是否≥50岁？⑦颈围：男性≥40cm（约12市寸）、女性≥38cm（约11.4市寸）？⑧性别为男性？总分0~2分为低危，3~4分为中危，≥5分为高危，中高危人群需及时到医院进行睡眠监测明确诊断。3诊断标准与严重程度分度目前OSA的诊断核心依据为多导睡眠图（PSG）监测或经临床验证的居家睡眠监测结果，诊断与分度标准如下：3.1核心定义①呼吸暂停：睡眠过程中口鼻呼吸气流较基线水平下降≥90%，持续时间≥10秒；②低通气：口鼻呼吸气流较基线水平下降≥30%，持续时间≥10秒，伴动脉血氧饱和度（SaO2）较基线下降≥3%，或伴随睡眠觉醒反应；③呼吸暂停低通气指数（AHI）：平均每小时睡眠中呼吸暂停与低通气事件的总和，是OSA诊断和分度的核心指标。3.2诊断标准满足以下任意一项即可诊断OSA：①AHI≥5次/小时，且伴随以下临床症状或合并症之一：白天嗜睡、乏力；夜间打鼾、呼吸暂停、憋醒；难治性高血压、冠心病、心律失常、脑卒中、2型糖尿病、肺动脉高压、焦虑抑郁、不明原因的夜间心律失常；②无明显临床症状，AHI≥15次/小时。3.3严重程度分度根据AHI和夜间最低血氧饱和度将OSA分为三度：①轻度OSA：AHI5~14次/小时，夜间最低SaO285%~89%；②中度OSA：AHI15~29次/小时，夜间最低SaO280%~84%；③重度OSA：AHI≥30次/小时，夜间最低SaO2＜80%。如果AHI分度与血氧分度不一致，以严重程度更高的分度为准。4分层个体化防治方案OSA的总体防治原则为：所有确诊OSA患者均需进行基础生活方式干预，根据OSA严重程度、症状、合并疾病、个人意愿选择个体化的一线、二线治疗方案，长期控制病情，降低并发症风险，改善生活质量。4.1基础生活方式干预（所有患者适用）基础干预是OSA治疗的基础，可显著降低AHI，改善症状，增强其他治疗的效果：①体重管理：对于超重肥胖的OSA患者，减重是最有效的基础干预，研究证实，体重减轻10%，可使AHI降低20%~25%；体重减轻20%，可使AHI降低50%以上，约30%的轻度OSA患者可通过减重达到临床缓解。减重目标为：BMI控制在24kg/m²以下，男性颈围＜40cm，女性颈围＜38cm。推荐科学减重方案：每周减重0.5~1kg，每日总热量摄入控制为：男性1500~1800kcal，女性1200~1500kcal，减少精制碳水化合物、饱和脂肪和添加糖的摄入，增加优质蛋白质、膳食纤维的摄入；每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳，每次30分钟，每周5次。避免极端快速减重，快速减重会导致上气道软组织松弛，反而可能加重OSA。②体位干预：对于体位相关性OSA（仰卧位AHI≥2倍非仰卧位AHI），推荐侧卧位睡眠，可通过在背部睡衣缝制网球、使用专用侧卧位睡眠枕等方式避免仰卧。体位干预可使轻度OSA患者AHI降低30%~50%，改善夜间血氧。③戒除不良习惯：严格戒烟，避免睡前4小时内饮酒，避免自行服用镇静催眠类药物，因其他疾病需要使用该类药物时，需告知医生自身OSA病史，调整用药方案。④鼻腔管理：合并过敏性鼻炎、慢性鼻塞的患者，规律使用鼻用糖皮质激素、生理盐水冲洗鼻腔，必要时使用鼻腔减充血剂保持鼻腔通畅，可使AHI降低10%~15%，改善CPAP治疗的耐受性。4.2一线治疗：持续气道正压通气（CPAP）CPAP是成人中重度OSA、伴明显症状或合并并发症的OSA首选一线治疗，原理是通过持续向气道输出正压，撑开塌陷阻塞的上气道，消除呼吸暂停和低通气事件，改善睡眠结构和间歇性低氧。大量循证医学证据证实，规范使用CPAP可使OSA患者心血管事件发生风险降低35%，脑卒中风险降低28%，2型糖尿病患者糖化血红蛋白降低0.5%~1.0%，显著改善白天嗜睡症状，生活质量评分提升30%以上。CPAP治疗要点：①初始治疗建议进行人工压力滴定，明确治疗所需的有效压力，也可选择自动调压CPAP用于初始治疗；②依从性是疗效的核心，要求每日使用CPAP≥4小时，每周使用≥5天，才能获得明确的临床获益；③对于CPAP不耐受患者，需针对性处理不良反应：口鼻干燥可调整加温湿化器的温度和湿度；面罩压迫不适可更换更贴合的鼻面罩、鼻枕；无法耐受固定压力可更换为自动调压CPAP；合并慢阻肺、呼吸衰竭、CPAP压力需求较高的患者，推荐使用双水平气道正压通气（BiPAP），舒适度更高；④CPAP为物理治疗，不存在药物依赖性，长期使用是控制慢性疾病的需要，类似近视患者佩戴眼镜，不存在“越用越离不开”的问题。4.3二线治疗：口腔矫治器口腔矫治器是轻度、中度OSA的二线治疗，适合不能耐受CPAP、不适合手术治疗的OSA患者，也可用于不能接受CPAP治疗的重度OSA患者。原理是通过佩戴定制矫治器，前移下颌，带动舌体前移，扩大咽腔气道间隙，减轻阻塞。临床研究显示，口腔矫治器治疗轻中度OSA的有效率为65%~80%，优势为便携、无创、舒适度高，价格适中，不影响睡眠。口腔矫治器治疗要点：①必须到正规口腔医疗机构定制个性化矫治器，禁止购买网上的成品通用矫治器，不合适的矫治器会导致颞下颌关节紊乱、牙齿移位等不可逆损伤；②治疗前需评估颞下颌关节功能，存在严重颞下颌关节病的患者不适合使用；③常见不良反应为佩戴初期颞下颌关节酸胀、唾液分泌增多，多数患者1~2周即可适应，不良反应可自行缓解；④佩戴后每6个月复查一次，每年调整矫治器贴合度，不合适时及时更换。4.4选择性治疗：手术治疗手术治疗为OSA的选择性治疗，不推荐作为OSA的首选治疗，仅适合存在明确上气道局限性阻塞、保守治疗无效、不能耐受CPAP的患者。手术的目的是解除上气道解剖阻塞，扩大气道间隙，根据阻塞部位选择不同的手术方式：①鼻腔手术：适合存在鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性肥厚性鼻炎等鼻腔阻塞的患者，行鼻中隔偏曲矫正术、鼻息肉切除术、鼻甲低温等离子消融术，可改善鼻腔通气，减轻OSA严重程度；②悬雍垂腭咽成形术（UPPP）：是最常用的咽部手术，适合软腭低垂、腭咽腔狭窄、扁桃体肿大的患者，有效率约50%~70%；③扁桃体腺样体切除术：适合成人扁桃体II度以上肿大、腺样体残留引起的OSA，有效率可达80%以上；④减重代谢手术：适合BMI≥32.5kg/m²的重度肥胖合并中重度OSA，保守减重效果不佳的患者，研究显示减重手术后70%~80%的OSA患者可获得长期缓解，同时改善肥胖相关的多种并发症；手术治疗注意事项：①术前需进行详细的上气道评估，明确阻塞部位，制定个体化手术方案，禁止盲目手术；②手术并非一劳永逸，随着年龄增长上气道肌肉松弛、体重增加，OSA可能复发，术后需定期随访，复发后需及时改为CPAP治疗；③严重心肺功能不全、凝血功能障碍、中枢性呼吸暂停为手术禁忌症。4.5药物治疗目前尚无特效药物可以治愈OSA，药物治疗主要用于纠正病因、对症处理合并症：①甲状腺功能减退合并OSA：补充甲状腺素，纠正甲状腺功能后，部分患者OSA可获得明显缓解；②肢端肥大症合并OSA：手术切除垂体瘤或使用生长抑素类似物治疗，缩小舌体和上气道软组织体积，改善OSA；③CPAP治疗后仍存在持续性白天嗜睡的患者，可使用莫达非尼对症改善嗜睡症状；④OSA合并高血压：优先选择ACEI或ARB类降压药，控制OSA本身可使收缩压降低2~5mmHg，重度OSA可降低10mmHg以上，难治性高血压患者需首先控制OSA，再调整降压方案。提醒：目前不存在可以治愈OSA的口服偏方或中成药，不要相信各类“根治打鼾”的虚假宣传，避免延误治疗。5并发症管理OSA是全身性慢性疾病，间歇性低氧和睡眠结构紊乱会引起全身多系统损害，需规范管理并发症：①心血管系统并发症：OSA是原发性高血压的独立危险因素，30%以上的原发性高血压合并OSA，50%以上的难治性高血压由OSA引起，未控制的OSA会使冠心病发生风险升高2倍，心肌梗死风险升高2.3倍，心房颤动风险升高1.8倍，心源性猝死风险升高3倍。对于OSA合并心血管疾病，必须首先规范控制OSA，才能改善心血管疾病的预后，降低不良事件风险。②代谢系统并发症：OSA患者2型糖尿病患病率是健康人群的2.3倍，70%以上的OSA患者存在胰岛素抵抗，规范CPAP治疗可改善胰岛素敏感性，降低空腹血糖和糖化血红蛋白水平，降低糖尿病并发症风险。③神经系统并发症：OSA患者缺血性脑卒中风险升高2倍，认知功能下降、阿尔茨海默病风险升高1.5倍，焦虑抑郁患病率是健康人群的2.1倍，规范治疗OSA可改善认知功能，缓解焦虑抑郁症状，降低脑卒中复发风险。④呼吸系统并发症：重度OSA患者中10%~20%会合并肺动脉高压和右心功能不全，10%~15%的慢阻肺患者合并OSA（即重叠综合征），重叠综合征患者的死亡风险是单纯慢阻肺或单纯OSA的2倍以上，规范长期气道正压通气治疗可降低肺动脉压力，改善右心功能，降低死亡风险。6特殊人群防治要点①老年OSA：我国60岁以上老年人OSA患病率超过60%，症状不典型，多无明显打鼾，常表现为夜间尿频、认知下降、反复跌倒、情绪异常，漏诊率高达85%以上。老年OSA治疗首选CPAP，合并慢阻肺的重叠综合征患者推荐BiPAP治疗；对于不能耐受CPAP的轻度中度老年OSA，优先选择口腔矫治器和体位干预；减重需避免过度减重，避免肌肉流失，维持合理体重即可。②女性OSA：绝经前女性OSA症状不典型，多表现为疲劳、失眠、情绪低落，打鼾症状不明显，漏诊率超过70%；绝经后女性患病率升高2倍以上。女性OSA治疗除常规干预外，绝经后女性可在妇科医生指导下评估激素替代治疗的适应症，研究显示激素替代治疗可降低绝经后女性OSA患病风险32%，改善OSA严重程度。③妊娠