(4.3.2)-4.3.2 针灸临床研究范例(偏头痛)

针刺治疗中风的研究偏头痛是临床常见的原发性头痛，以反复发作的一侧或双侧中、重度搏动性头痛为特点，发作时多有自主神经症状，如恶心呕吐，畏光怕声，面色苍白，心率及呼吸增快、胃肠道功能紊乱等，一般持续4~72h。具有反复发作的特点，属于慢性神经血管性疾病。偏头痛属于中医学“头痛”范畴，是以患者自觉头部疼痛为特征的一种常见病证，另有“脑风”“首风”“头风”“厥头痛”之名。定义（1）遗传因素：约60%的患者均有家族遗传史，因此认为该病与遗传有关。（2）外界因素：研究表明，持续尖锐的噪音会导致人面部血管扩张以及刺激脑神经从而引发偏头痛。（3）气候因素：暴晒、吹风、寒冷刺激等都会引发偏头痛。（4）内分泌因素：约70%的偏头痛发生在女性经期前后，因此可以认为激素的波动可造成偏头痛。（5）除此之外口服避孕药、绝经期、激素替代治疗时也可引发偏头痛。（6）嗅觉因素：吸入烟草、香料或其它一些气味也会引发偏头痛、（7）睡眠因素：睡懒觉、熬夜等不规律的睡眠以及严重睡眠不足都会引发偏头痛。（8）心理因素：紧张、忧虑、焦虑、生气、激动等剧烈的情绪刺激会引发偏头痛。（9）药物因素：过量服用硝酸甘油、利血平、雷尼替丁等药物会诱发偏头痛。发病诱因

1前驱期前驱症状，即在头痛发作几小时前甚至几天前的症状，这些症状可能包括各种情況，如激惹、情绪变化、疲倦、特别希望吃到某种食物、反复哈欠、活动少、肌肉僵硬（特别是颈部肌肉）、便秘或腹泻、对某种气味或噪音敏感等。无论有无先兆偏头痛均有可能出现这些症状，但常被患者忽略。2先兆期“先兆”指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。多数患者先兆期没有明显症状，只有先兆偏头痛等少数类型有先兆症状。先兆症状主要包括：视觉先兆：最常见、典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向周边扩展，随后出现“锯齿形”暗点。有些患者可能仅有暗点，而无闪光。其他先兆还有畏光、视幻觉、水波纹、城垛形、视野缺损、视物变形、物体颜色改变、同向性偏盲等，可持续20~30分钟。感觉先兆：表现为以面部和上肢为主的针刺感、麻木感或蚁行感。先兆期其他症状较少出现，包括言语障碍、眩晕，以及不太常见的肢体协调困难。临床表现3头痛期偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重者呕吐。尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。其他较为少见的表现有头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛。临床表现1中医诊断依据如下：①头痛部位多在头部一侧额颞、前额、巅项，或左或右辗转发作，或呈全头痛。头痛的性质多为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛，或头痛如裂等。头痛每次发作可持续数分钟、数小时、数天，也有持续数周者。②隐袭起病，逐渐加重或反复发作。③应查血常规，测血压，必要时做腰穿、骨穿，脑电图。有条件时做经颅多普勒、CT、磁共振等检查，以明确头痛的病因，排除器质性疾病。中医诊断和辩证分型2中医辨证分型标准2.1经脉辨证少阳经症状：头痛部位以一侧或两侧侧头部为主，集中于外眼角周围；可伴口苦，叹气，汗出，面色少华，耳部、咽喉、面颊不适，胸胁部疼痛，侧面躯体不适等。阳明经症状：头痛部位以一侧或者两侧前额为主；可伴恶心呕吐，胃肠不适等。太阳经症状：头痛部位以后头、项部为主；可伴目痛，见风流泪、鼻塞多涕、项背部本经循行部位疼痛等。厥阴经症状：头痛部位以头顶为主。可伴心慌胸闷，情志异常，手心热等。中医诊断和辩证分型2.2脏腑、津液气血辨证肝阳上亢型主症：头痛而胀，心烦易怒，目赤，口苦。次症：面红，口干，舌红，苔黄，脉弦或弦数。痰浊型主症：头痛如裹，胸脘满闷，呕恶痰涎。次症：口淡，食少，舌胖大，舌苔白腻，脉弦滑。肾虚型主症：头痛而空，眩晕，腰酸膝软，五心烦热。次症：神疲乏力，耳鸣，舌质红，少苔，脉沉细无力。瘀血型主症：头痛如刺，经久不愈，固定不移。次症：舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。气血亏虚型主症：头痛隐隐反复发作，遇劳加重。次症：心悸，食少纳呆，自汗，气短，神疲乏力，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。中医诊断和辩证分型偏头痛的防治目的是终止或减轻头痛，缓解伴发症状，预防头痛发作。中西医结合防治包含健康宣教、中医和中西医结合治疗、西医治疗、心理和行为治疗。针刺具有行气活血、通络止痛的作用，适用于发作期、缓解期各个阶段；实验研究证明：针刺能调节支配血管的自主神经，改善脑血管异常的舒缩状态，使微循环获得改善，减少炎性和致痛物质的渗出，以达到预防和缓解疼痛的效果。具有疗效好、操作方便、辅助作用少等优点。针灸治疗（1）发作期取穴主穴：阿是穴、丝竹空、率谷、太阳、风池、合谷、太冲、足临泣。配穴：阳陵泉、外关。（2）缓解期取穴：在发作期毫针刺法方案基础上结合脏腑、津液气血辨证。肝阳上亢型：加颔厌透悬颅、列缺、太溪、行间；痰浊型：加颔厌透悬颅、列缺、丰隆、内关；瘀血型：加膈俞、血海、足三里、三阴交；肾虚、气血不足型：加足三里、气海、三阴交、太溪、肾俞。上述腧穴中，局部腧穴取患侧，远端腧穴取双侧。针灸治疗放血疗法操作简单、无副作用，常有“立竿见影”之效，尤其对瘀血型头痛疗效显著。具体操作：辨证选穴，取耳尖、印堂、双太阳穴、双风池穴，局部常规碘伏消毒，取无菌三棱针或无菌注射用针头快速点刺相关穴位，让血液自行流出，直至自行止血，再次以碘伏消毒，无菌干棉球拭干。3-5天一次，或每周1-2次即可。针灸治疗-放血疗法用4寸针，垂直剌人患侧丝竹空穴，然后调整方向，沿皮透刺直达率谷穴。大幅捻转，使针感扩散到整个颞部左手将太阳穴局部皮肤自然捏起，右手持针，针身与颞部平行，由太阳穴进针透向率谷穴。大幅捻转，使针感扩散到整个颞部。留针30分钟以上。留针期间，每隔5分钟行针1次。丝竹空透率谷穴以及太阳穴透率谷穴，针体在浅筋膜内进行，该部位含有丰富的神经和血管。不仅分布广泛，而且互相沟通，较单独针刺丝竹空穴及太阳穴，扩大了针刺范围，且针感明显增强，因此能够有效地阻断各神经的痛觉反应而获得良好的镇痛效果。偏头痛组合穴一丝竹空透率谷、太阳透率谷头痛的预防在于日常的起居饮食。生活中应避免感受外邪，头部尽量不要受风，勿情志过激，保持良好的心情，不要过度劳累、加班熬夜，不要过食肥腻食品等。头痛的急性发作期应适当休息，不宜食用烧烤油炸辛辣食品，以防生热助火妨碍治疗，同时远离烟酒，对精神紧张、情绪波动的患者，亲属需多加疏导劝慰以稳定情绪，并保持安静的起居环境，有助缓解头痛。头痛患者应减少巧克力、乳酪、酒、咖啡、茶叶等易诱发疼痛食物。同时饮食应清淡，忌辛辣刺激、生冷的食物，头痛发作期应禁食火腿、干奶酪、保存过久的野味等食物。偏头痛的预防与调护李xx,女，42岁，工人，2017年5月17日就诊，自述右侧头痛11年余，周期性反复发作，发作时头晕目胀，烦躁不安，声高气精，并扩散至枕部及颞部。查：舌红、少苔、脉弦数，中医辨证，属肝阳上亢型偏头痛，经专科确诊为普通型偏头痛，选取丝竹空、率谷、太冲穴操作方法：穴位用碘酊酒精常规消毒（或用75℅酒精棉球消毒三次）后，按常规方法进行针刺，待得气后，留针20分钟，留针期间行针2—3次，然后起针，每日一次，6次后，头目清爽，疼痛明显减轻，疼痛次数明显减少，又续治15次，先后共21次治疗，疼痛完全消失，随访3年，疼痛未在复发。针灸治疗偏头痛的范例1祖国医学认为“通则不痛，痛则不通”风邪龚于少阳，使少阳经气不合所致，治疗本病《玉龙歌》云，偏正头风痛难医，丝竹金针可施，沿皮向后透率谷，指的就是丝竹空穴向后透率谷穴，一针俩穴世间稀，丝竹空穴是治疗偏头痛的有效穴，因偏头痛最少阳胆经经气相接，且靠近病所，“少阳为枢”,取其可以疏通局部经络气血，去邪行瘀，远取太冲，亦为“上病下取法，有通调本经经气之功效，进一步增强其调和气血，疏通经络的作用，故之功效，进一步增强其调和气血，疏通经络的作用，故俩者合用取得了通则不通的效果。针灸治疗偏头痛的范例1患者女性，45岁，长期居住在海外，偏头痛史20余年，平素工作强度大、节奏紧张，头痛发作频率较高，疼痛剧烈时伴有呕吐，曾遵医嘱服用止痛药数年，病情未得到有效控制，反而导致患者肝脏重度损伤，严重影响了患者的生活质量。后经朋友推荐进行针灸治疗，病情好转，发作频率明显减少。此次患者头痛复作，遂来门诊寻求针灸治疗。患者诉左侧头部胀痛、跳痛半天，伴前额部紧缩感，望诊见患者面色偏暗，双下眼睑下部及双颊有黯斑，左侧太阳穴附近有明显的静脉血管迂曲，舌尖红，舌苔白腻。寸关脉紧，尺脉弱。综合四诊资料，患者为素有头痛，感寒而复发。患者双颊及下眼睑下部有明显黯斑，左侧太阳穴附近有静脉迂曲，是肝郁血瘀的表现，舌苔白腻，寸关脉紧提示患者近来有外感。治疗当疏风散寒，疏肝理气，化瘀通络止痛，根据辩证选穴配方。首先在左侧太阳穴附近点刺