腰方肌阻滞疗法共识2026

腰方肌阻滞疗法共识01020304共识制定与解剖阻滞药物与方案阻滞方法与评估临床应用与风险CONTENTS目录共识制定与解剖共识制定方法与注册工作组设立与分工证据检索与分级本共识已在国际实践指南注册平台完成双语注册，注册号PREPARE-2023CN846，并参考WHO手册基本原则制定流程，确保规范性和透明度。编写组于2023年3月发起，设立专家委员组、外部专家评议组、编写组及秘书组，秘书组负责撰写计划书及利益冲突声明收集，保证流程有序。系统检索Pubmed、Embase、WebofScience、中国知网等数据库，对文献进行归纳分析，按国际指南标准进行证据质量和推荐强度分级，保障推荐意见科学可靠。共识制定流程腰方肌的位置与起止点腰方肌的筋膜包裹与毗邻关系QLB作用机制相关的解剖结构腰方肌位于脊柱侧方腹后壁深层，起点包括第12肋骨下缘内侧及第1-4腰椎横突，向下形成腱性结构连于髂腰韧带，呈不规则四边形，是QLB阻滞的关键靶点。腰方肌前侧被胸腰筋膜前层包裹，毗邻结肠、肾脏、腰大肌等；后侧被胸腰筋膜中层包裹，毗邻竖脊肌、背阔肌；外侧与腹横肌等相邻，这些筋膜层次决定局麻药扩散路径。QLB通过局麻药在胸腰筋膜、腹横筋膜与椎旁间隙扩散，阻滞腰方肌前侧走行的髂腹下和髂腹股沟神经，并作用于胸腰神经前后支及交感神经纤维，实现躯体痛和内脏痛双重抑制。腰方肌解剖特点01超声识别要点腰方肌相对前侧腰大肌常呈更低回声，紧邻的横突显示为高亮曲线回声，侧腹壁三层肌肉或腱膜位于腰方肌前外侧，这些特征有助于精准识别。腰方肌超声显像特征02推荐QLB在超声引导下进行，不推荐体表解剖标志盲探穿刺。操作者需掌握超声基础知识和规范流程，并推荐使用低频凸阵探头获得更广视野。超声引导操作要求03常用“三叶草”切面于L3水平，探头放置于腋中线后侧，显示腰方肌、腰大肌、竖脊肌及横突，形成三叶草征，是后路QLB的关键定位切面。常用超声切面与定位阻滞药物与方案首选局麻药种类与依据推荐浓度与容量佐剂的应用与作用罗哌卡因因其低心肌毒性、收缩血管及高蛋白亲和力特点，且QLB注射位置深、周围重要组织丰富，被主张作为首选药物，安全性更高。推荐使用0.2%-0.5%罗哌卡因或0.10%-0.25%布比卡因，容量为每侧0.2-0.4ml/kg或15-30ml，需根据单双侧阻滞及患者个体情况调整剂量，确保安全。添加地塞米松（每侧2-4mg）可延长局麻药效果并止吐，肾上腺素、右美托咪定等也能减少用量、提高起效速度，但佐剂剂量和效果尚缺乏有力证据。常用局麻药选择推荐浓度与容量常用局麻药浓度选择单侧注射容量范围安全剂量与个体化调整QLB推荐使用0.2%～0.5%罗哌卡因或0.10%～0.25%布比卡因。罗哌卡因因毒性低、安全性高，常作为首选，临床浓度需根据患者情况调整。每侧推荐注射容量为0.2～0.4ml/kg或15～30ml。单侧注药容积至少20ml，以确保药物充分扩散至筋膜间隙，达到理想阻滞效果。成年患者罗哌卡因单次安全剂量上限为150mg，最大总量不超过225mg。双侧阻滞时需计算总剂量，年老体弱或患儿应酌情减量，避免局麻药中毒。010203QLB可添加肾上腺素、右美托咪定、地塞米松等佐剂，以减少局麻药用量、提高起效速度及镇痛效果，但目前佐剂剂量与效果缺乏有力证据，需进一步验证。多项研究建议QLB每侧添加2～4mg地塞米松，可延长局麻药效果并达到止吐作用，但经神经周围给药的具体剂量和效果仍需大量临床试验证实。QLB需警惕局麻药毒性反应，尤其双侧阻滞时须计算总剂量；注药前回抽避免血管内注射；接受抗凝剂治疗患者应谨慎使用，防范出血风险。常见佐剂种类与作用地塞米松的推荐剂量与附加收益安全注意事项与毒性预防佐剂应用与安全阻滞方法与评估010203四种入路方法患者取仰卧位，探头置于肋缘和髂嵴之间，注药靶点位于腰方肌前外侧与腹横筋膜相接处，药物在腹横肌平面扩散，覆盖T7～T12区域。外侧路QLB患者取侧卧位，显示“三叶草征”，注药靶点位于腰方肌后侧与竖脊肌之间，药物沿胸腰筋膜中层扩散，覆盖T10～L1区域，向头侧扩散有限。后路QLB患者侧卧位，注药靶点位于腰方肌与腰大肌之间，可经弓形韧带向上达中胸段椎旁间隙，或向下扩散至L1～L3神经根，阻滞范围较广可达T6/7～L1/2。前路QLB010203连续QLB多采用前路或后路阻滞，平面内穿刺成功后单次注射20-30ml局麻药分离筋膜间隙，留置导管3-5cm并固定，以实现术后持续镇痛。连续QLB可采用连续背景剂量输注或间歇注射给药两种方式，目前尚无定论哪种更优，需根据患者情况和操作者经验选择。研究显示，后路双侧连续QLB用于腹腔镜结直肠术后镇痛，3ml/h连续输注与每4小时间歇注射12ml局麻药相比，镇痛效果和感觉阻滞范围无显著差异。连续QLB的置管方法连续QLB的给药方式连续QLB的给药效果比较连续阻滞给药010203效果评估方法注射局麻药10-15分钟后，询问患者胸腹壁及腰背部是否出现皮肤麻木感。若存在麻木感，表明阻滞成功，这是最直接的主观评估方式。用湿乙醇拭子擦拭患者可能被阻滞区域及其对侧皮肤，询问是否存在温度觉差异。若有差异，说明阻滞成功，可判断神经阻滞效果。用钝针轻刺患者可能被阻滞区域皮肤，询问是否痛感消失。完全阻滞时痛感和触觉均消失，部分阻滞则仅痛感消失而触觉存在。感觉评估法温度觉评估法痛觉评估法临床应用与风险QLB较TAPB能减少剖宫产术后吗啡用量，但临床证据尚不足以证明其镇痛效果优于TAPB，两者均为指南推荐的术后镇痛方法。剖宫产术后镇痛效果对比QLB能更好地减轻剖宫产术后的慢性疼痛，但无法进一步提高鞘内注射吗啡产妇的术后疼痛效果，其作用机制仍需更多研究验证。剖宫产术后慢性疼痛改善QLB在腹腔镜子宫切除术中具有良好的术后镇痛效果，且优于TAPB，尤其能更有效地缓解内脏痛，为患者提供更优的疼痛管理体验。腹腔镜子宫切除术镇痛优势妇产科手术应用胃肠肾髋应用胃肠外科术后镇痛应用肾切除术镇痛应用髋关节手术镇痛应用QLB可减少腹腔镜结肠癌手术术后阿片药物用量，改善镇痛评分，优于TAPB效果；在减重手术术后镇痛效果与TAPB类似，但多数研究表明与其他阻滞方法无显著差异。术前QLB可减少机器人辅助腹腔镜肾切除术和经皮肾镜取石术后阿片药物用量，较TAPB减少肾移植术后阿片剂量。弓状韧带上腰方肌前侧阻滞可能更适用于腹腔镜肾切除术镇痛。低到中级质量证据显示前路QLB可减轻髋关节置换术后疼痛，减少阿片用量，促进康复，但临床意义有限，不支持常规作为多模式镇痛一部分；后路QLB未能有效改善疼痛。绝对禁忌包括穿刺部位感染、有出血倾向、对局麻药过敏及患者拒绝。操作前需严格筛查，避免因感染扩散、出血或过敏反应引发严重不良后果。股四头肌无力以前路发生率最高，因局麻药扩散至髂筋膜