2026年病历书写规范考试题库

2026年病历书写规范考试题库一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用下列哪种墨水颜色？A.铅笔B.红色墨水C.蓝黑墨水、碳素墨水D.圆珠笔答案C2.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是？A.用刀片刮除后重写B.用涂改液覆盖后重写C.用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕掉重写整页答案C解析病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期，其正确的日期书写格式为？A.2026年1月1日B.2026-01-01C.2026年01月01日D.2026/01/01答案B解析病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。日期格式为YYYY-MM-DD，时间格式为HH:MM。4.抢救记录应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案B5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案A解析对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次；对病情稳定的患者，至少3天记录1次。6.患者入院不足24小时出院的，可以只写哪份文书？A.入院记录B.出院记录C.24小时内入出院记录D.首次病程记录答案C7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.4周答案A8.关于主诉的书写，下列哪项是正确的？A.主诉必须使用诊断名词B.主诉应简明扼要地记述症状、体征及其持续时间，一般不超过20个字C.主诉只需写症状，不需写持续时间D.主诉可详细描述发病诱因答案B解析主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及其持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字，不应使用诊断名词，不应写入发病诱因。9.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案D10.下列关于知情同意书签署的表述，正确的是？A.可由患者家属代签B.应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.必须由科室主任签字D.可由护士代签答案B11.转入记录由转入科室医师于患者转入后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案D12.术前小结一般应包括哪些内容？A.患者姓名、性别、年龄B.简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术方案、术中注意事项及术后处理意见C.手术费用预算D.手术室安排答案B13.麻醉术前访视记录应当在麻醉实施前多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案C14.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案C15.关于病案首页的填写，下列哪项表述是错误的？A.病案首页应当准确填写患者基本信息B.疾病诊断编码应当使用ICD-10C.手术操作编码应当使用ICD-9-CM-3D.病案首页可由护士填写并签名答案D16.输血治疗知情同意书中，可不包含下列哪项内容？A.输血指征B.拟输注血液成分C.输血风险及不良反应D.献血者个人信息答案D17.下列哪项不属于既往史询问内容？A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史C.手术史、外伤史、输血史D.本次发病的诱因答案D解析本次发病诱因属于现病史内容，不属于既往史。既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。18.患者死亡后，死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案C19.会诊意见记录应当由谁书写并签名？A.申请会诊科室医师B.会诊医师C.护士长D.患者主管护士答案B20.病危（重）通知书应当由谁向患者家属告知并签署？A.主管护士B.值班护士C.经治医师或值班医师D.科主任答案C二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪些属于病历书写的基本要求？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.使用蓝黑墨水、碳素墨水D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间答案ABCD2.关于入院记录的书写要求，下列哪些是正确的？A.患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者B.主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史C.体查、辅助检查、初步诊断、书写入院记录的医师签名D.入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成答案ABCD3.下列关于抢救记录的书写要求，正确的有？A.记录病情变化情况、抢救时间及措施B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记D.记录时间应当具体到分钟答案ABCD4.手术安全核查记录中，哪些环节需要执行核查？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者出院前答案ABC5.下列哪些文书需要患者或其法定代理人签署知情同意书？A.特殊检查B.特殊治疗C.手术D.输血答案ABCD6.关于日常病程记录的书写，下列哪些说法是正确的？A.对病危患者每天至少记录1次B.对病重患者至少2天记录1次C.对病情稳定患者至少3天记录1次D.记录时间应当具体到分钟答案ABCD7.术前讨论记录中应当包含哪些内容？A.讨论时间、地点、参加人员B.患者病情及术前检查结果C.手术指征及手术方案D.可能出现的意外及防范措施答案ABCD8.下列哪些属于出院记录的主要内容？A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过、出院诊断C.出院情况、出院医嘱D.医师签名答案ABCD9.关于病案管理的要求，下列哪些是正确的？A.医疗机构应当建立病历管理制度B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年D.任何人不得随意涂改病历答案ABCD10.关于电子病历的书写要求，下列哪些是正确的？A.电子病历应当使用中文书写B.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段C.电子病历应当设置修改权限，修改时应当保留修改痕迹D.电子病历书写应当符合病历书写基本规范答案ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写应当使用中文，但通用的外文缩写可以使用外文。答案正确2.病历书写过程中出现错字时，可以用涂改液覆盖后重写。答案错误解析严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨。3.主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及其持续时间，一般不超过20个字。答案正确4.首次病程记录应当在患者入院后12小时内完成。答案错误解析首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。5.日常病程记录中，对病重患者应当根据病情变化随时书写，至少2天记录1次。答案正确6.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记。答案错误解析抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。7.入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。答案正确8.手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须审阅并签名。答案正确9.患者出院后，出院记录可在48小时内完成。答案错误解析出院记录应当在患者出院后24小时内完成。10.病危（重）通知书只需送达患者家属即可，不需留存病历。答案错误解析病危（重）通知书应当一式两份，一份交患者家属保管，另一份留存病历归档。四、填空题（每题2分，共20分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、______。答案规范2.主诉一般不超过______个字。答案203.首次病程记录应当在患者入院后______小时内完成。答案84.抢救记录应当在抢救结束后______小时内据实补记。答案65.对病危患者，日常病程记录每天至少记录______次。答案16.入院记录由经治医师在患者入院后______小时内完成。答案247.出院记录应当在患者出院后______小时内完成。答案248.死亡记录应当在患者死亡后______小时内完成。答案249.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后______周内完成。答案110.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用______小时制记录。答案24五、简答题（每题5分，共15分）1.简述病历书写的基本要求。答案（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（4）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.简述主诉的书写要求。答案（1）主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及其持续时间。（2）主诉应当简明扼要，一般不超过20个字。（3）主诉应当使用症状或体征术语，不应使用诊断名词。（4）主诉应当按症状、体征发生的先后顺序书写。（5）对无症状体征的某些特殊疾病（如体检发现肿瘤），主诉可写为"体检发现××××××"。3.简述抢救记录的内容及补记时限要求。答案抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应当具体到分钟。六、论述题（每题15分，共15分）1.试述知情同意书的概念、适用范围、签署要求，并结合临床实际谈谈医患沟通在知情同意过程中的重要性。答案知情同意书是医疗文书的重要组成部分，是患者或其法定代理人对医师提出的诊疗方案（包括检查、治疗、手术等）充分理解后表示同意的书面凭证。适用范围：手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉、有创操作、临床试验等均需签署知情同意书。签署要求：应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。医患沟通的重要性：知情同意书的签署过程实质上是