零售药店医疗保障定点管理暂行办法培训试题及答案

零售药店医疗保障定点管理暂行办法培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，共40分）1.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》自（）起施行。A.2020年12月30日B.2021年2月1日C.2021年5月1日D.2022年1月1日答案：B2.负责制定零售药店定点管理政策、在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点零售药店进行监督的是（）。A.卫生健康行政部门B.市场监督管理部门C.医疗保障行政部门D.社会保险经办机构答案：C3.零售药店申请医疗保障定点，应当同时具备以下基本条件，其中错误的是（）。A.在注册地址正式经营至少6个月B.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内C.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内D.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度答案：A（应为至少3个月）4.零售药店申请医疗保障定点，在注册地址正式经营至少（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B5.医疗保障经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以（）方式进行评估。A.书面审核B.现场核查C.书面审核和现场核查相结合D.远程视频核查答案：C6.评估结果分为合格和不合格。经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应向社会公示，公示期为（）个工作日。A.5B.7C.10D.15答案：B7.定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等信息发生变更的，应自有关部门批准之日起（）个工作日内向经办机构提出变更申请。A.10B.15C.20D.30答案：D8.医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用（）。A.不予结算B.正常结算C.按50%结算D.经核查后据实结算答案：A9.定点零售药店连续（）个月未为参保人员提供医保药品服务，且未向经办机构报告的，经办机构可暂停其医保服务，并视情节暂停医保费用结算。A.1B.2C.3D.6答案：B10.定点零售药店为参保人员提供药品服务时，应做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的，应出示（）。A.代购人身份证B.委托人身份证C.代购人和委托人身份证D.无需出示答案：C11.定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录（）。A.“进、销、存”全流程B.采购和销售记录C.库存和销售记录D.采购和库存记录答案：A12.定点零售药店应按要求及时如实向经办机构上传参保人员购买药品的（），不得以任何理由扭曲、篡改。A.费用明细和药品名称B.费用明细和药品编码C.费用明细、药品名称和药品编码D.费用明细、药品编码和诊疗项目编码答案：C13.定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的（）标识。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.医保定点D.医疗保障定点答案：B14.经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请（）协调处理、督促整改。A.市场监督管理部门B.医疗保障行政部门C.卫生健康行政部门D.公安机关答案：B15.定点零售药店发生重大药品质量安全事故的，经办机构应（）。A.给予警告B.暂停医保费用结算C.中止医保协议D.解除医保协议答案：D16.定点零售药店以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列行为，造成医疗保障基金损失的，除解除协议外，还应由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。下列哪项不属于此类行为？（）A.伪造、变造处方或药品明细B.将非医保药品或其他商品串换成医保药品销售C.为非定点零售药店提供医保费用结算D.因经营不善暂时停业答案：D17.定点零售药店被解除协议的，（）年内不得重新申请定点。A.1B.2C.3D.5答案：C18.经办机构应依法依规支付参保人员在定点零售药店购药发生的符合基本医疗保险规定的费用，对不符合规定的费用（）。A.按50%支付B.按70%支付C.不予支付D.暂缓支付答案：C19.定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时（）。A.调整药品价格B.纠正医保基金使用不规范的行为C.上报销售数据D.更新医保目录答案：B20.定点零售药店应当妥善保管由（）开具的处方。A.定点医疗机构执业医师B.本店执业药师C.任何医疗机构医师D.参保人员自行书写答案：A二、多项选择题（每题3分，共10题，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.零售药店申请医疗保障定点，应当具备以下哪些基本条件？（）A.在注册地址正式经营至少3个月B.具备符合医保协议管理要求的财务管理系统C.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接D.单位及其从业人员近1年内未因违法违规被有关部门行政处罚E.具有符合要求的医保服务场所答案：A,B,C,E（D项应为近2年内）2.零售药店存在下列哪些情形，不予受理定点申请？（）A.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年B.因违法违规被解除医保协议未满3年C.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年D.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年E.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单答案：A,B,D,E3.医疗保障经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。协议应包括以下哪些主要内容？（）A.服务人群、服务范围、服务内容、服务质量B.费用结算、医保支付标准、支付方式、支付时间C.协议变更、中止、解除的情形和处理办法D.违约责任及争议处理E.双方的权利义务答案：A,B,C,D,E4.定点零售药店在为参保人员提供药品等服务时，应严格核验参保人员的哪些有效身份凭证，确保人证相符？（）A.医保电子凭证B.社会保障卡C.居民身份证D.驾驶证E.户口本答案：A,B,C5.定点零售药店提供药品服务时应遵守的规范包括（）。A.严格执行实名购药管理规定B.严格执行外配处方管理规定C.提供的药品应当符合药品管理相关规定D.可以根据顾客要求将保健品串换成医保药品结算E.应当凭定点医疗机构开具的电子或纸质处方销售医保目录内处方药答案：A,B,C,E6.定点零售药店有下列哪些情形之一的，经办机构应中止医保协议？（）A.根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的B.未按规定向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的C.暂停营业未向经办机构报告的D.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的E.被发现重大药品质量安全问题的答案：A,B,C,D（E项为解除协议情形）7.定点零售药店有下列哪些情形之一的，经办机构应解除医保协议，且该零售药店自解除协议之日起3年内不得申请医保定点？（）A.医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按时限要求整改或整改不到位的B.发生重大药品质量安全事件的C.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的D.以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、上传虚假数据等方式骗取医保基金的E.将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取现金的答案：A,B,C,D,E8.定点零售药店应当做好与医保有关的数据（）。A.存储工作B.上传工作C.保密工作D.修改工作E.备份工作答案：A,B,C,E9.经办机构违反医保协议约定的，定点零售药店有权（）。A.要求纠正B.单方面中止协议C.提请医疗保障行政部门协调处理D.要求赔偿损失E.提请仲裁或诉讼答案：A,C,E10.医疗保障行政部门对定点零售药店进行监督检查的内容可以包括（）。A.医保药品的购销存管理情况B.为参保人员提供服务的真实性和合规性C.医保费用结算的准确性D.信息系统对接和数据传输的安全性E.内部医保管理制度的建立和执行情况答案：A,B,C,D,E三、判断题（每题1分，共10题，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.零售药店可以同时与多个统筹地区的经办机构签订医保协议，为不同统筹地区的参保人员提供医保服务。（）答案：√2.定点零售药店的执业药师必须全天在岗，不得在其他单位兼职。（）答案：×（定点零售药店的执业药师应注册在本店，并保证营业时间内在岗提供服务，但未规定不得在其他单位兼职，关键在于保证本店服务）3.定点零售药店为参保人员提供医保药品销售服务时，必须通过医疗保障信息系统进行有效核验。（）答案：√4.定点零售药店可以根据自身经营需要，将医保服务柜台或区域对外承包或出租。（）答案：×（定点零售药店应按照医保协议使用医保标识，规范医保服务行为，不得出租、出借、转让定点资格，服务柜台或区域作为服务提供场所，通常也不得对外承包或出租用于提供医保服务）5.医保协议有效期一般为1年。（）答案：√6.定点零售药店被经办机构中止医保协议的，在协议中止期间，已签订医保协议的执业药师可以解除劳动合同。（）答案：×（定点零售药店在协议中止期间，应当对照医保协议要求和核查发现问题进行整改。整改期间，其涉及医保服务的关键岗位人员（如医保管理人员、执业药师）通常应保持稳定，以确保整改措施落实，随意解除关键岗位人员合同可能影响整改，经办机构可要求其保持人员稳定）7.参保人持定点医疗机构开具的处方，可以到任何一家零售药店购药并医保结算。（）答案：×（只能到定点零售药店购药并按规定结算）8.定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作。（）答案：√9.定点零售药店因违反医保协议被解除协议的，只需承担违约责任，无需退回已结算的违规医保费用。（）答案：×（应当退回已结算的违规医保费用，并由医疗保障行政部门依法处理）10.医疗保障经办机构向社会公布定点零售药店信息，供参保人员选择。（）答案：√四、填空题（每空1分，共10空，共10分）1.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的制定依据是《中华人民共和国社会保险法》及《基本医疗保险用药管理暂行办法》等法律法规。（注：此处根据常见关联法规填写，实际为《中华人民共和国社会保险法》及国家医疗保障相关法律法规规章）答案：基本医疗保险用药管理暂行办法（或：国家医疗保障相关法律法规规章）2.医疗保障经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。答案：医疗保障服务协议3.零售药店正式经营至少3个月后，即可向所在地的经办机构提出定点申请。答案：34.定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。答案：用药安全5.定点零售药店应当根据参保人员需求，提供药品配送服务。配送费用由谁承担应明示。答案：明示6.定点零售药店应按要求及时、真实、准确、完整上传医保结算和“进、销、存”等数据。答案：进、销、存7.经办机构应加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。答案：智能审核8.经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取暂停拨付、不予拨付、要求退回已支付的医保费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除医保协议等措施。答案：暂停拨付9.定点零售药店被解除医保协议的，经办机构自解除协议之日起满3年后，该零售药店方可重新申请定点。答案：310.医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督。答案：社会监督员五、简答题（每题5分，共4题，共20分）1.简述零售药店申请医疗保障定点应当具备的基本条件（至少列出5项）。答案要点（需展开）：（1）在注册地址正式经营至少3个月。（2）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。（3）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。（4）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。（5）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送数据，为参保人员提供直接联网结算。（6）具有符合要求的医保服务场所，设置医保服务专区、医保政策宣传栏等。（7）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。2.定点零售药店在为参保人员提供药品服务时，应当严格执行的“外配处方”管理规定是什么？答案要点（需展开）：定点零售药店应当凭定点医疗机构开具的电子或纸质处方为参保人员提供处方药销售服务。药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店应当妥善保管外配处方、购药清单等资料，以备核查。不得对处方擅自更改或代用。3.列举至少四种可能导致经办机构解除与定点零售药店医保协议的情形。答案要点（需展开）：（1）发生重大药品质量安全事件的。（2）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、上传虚假数据等方式骗取医疗保障基金的。（3）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的。（4）为非定点零售药店、中止医保协议的定点零售药店或其他机构提供医保费用结算的。（5）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展必要监督检查，情节恶劣的。（6）被发现重大信息安全隐患，造成医疗保障数据泄露的。（7）医疗保障协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按要求整改或整改不到位的。（8）法律法规和规章规定的其他应当解除协议的情形。4.定点零售药店应当如何做好医疗保障基金使用的内部管理？答案要点（需展开）：（1）建立完善的内部医保管理制度，包括医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理、费用结算等制度。（2）设立医保管理部门或配备专（兼）职医保管理人员，明确管理职责。（3）定期组织从业人员开展医疗保障基金监管政策法规培训，提升合规意识。（4）严格执行实名就医购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，确保人证相符。（5）真实、准确、完整、及时上传医保结算和药品“进、销、存”等数据。（6）规范医保服务行为，凭有效处方销售处方药，不得串换药品、套取现金。（7）定期开展内部自查，及时纠正不规范使用医保基金的行为，主动报告问题。（8）配合医疗保障行政部门和经办机构的监督检查、考核、费用审核等工作。六、案例分析题（每题15分，共2题，共30分）案例一：某市医疗保障局在日常检查中发现，辖区内“康健大药房”（定点零售药店）存在以下行为：1.店内执业药师王某的注册单位并非该药房，而是另一家医疗机构，王某仅在周末偶尔来店。日常处方审核、调配由无药师资质的工作人员完成。2.检查其医保系统销售记录，发现多次将“维生素C泡腾片”（非医保目录内保健品）串换成医保目录内的“维生素C片”进行医保结算。3.无法提供近3个月部分医保结算单据对应的外配处方原件或清晰影像件。4.其“进、销、存”系统记录的部分药品库存与实际盘点数量严重不符。问题：1.请指出“康健大药房”上述行为分别违反了《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的哪些规定？（8分）2.针对这些行为，医疗保障经办机构应当如何处理？（7分）答案要点：1.违反规定分析：（1）违反了关于定点零售药店应保证执业药师在岗提供服务的规定。执业药师未注册在本店，且营业时间不在岗，无法履行处方审核等职责。（2分）（2）违反了关于不得串换药品的规定。将非医保保健品串换成医保药品进行结算，属于典型的骗取医疗保障基金行为。（2分）（3）违反了关于妥善保管外配处方的规定。无法提供有效处方备查，无法证明销售医保处方药的合规性。（2分）（4）违反了关于真实、准确、完整记录“进、销、存”数据的规定。系统数据与实际库存不符，存在数据造假嫌疑，可能用于掩盖违规行为。（2分）2.处理措施：（1）对于串换药品骗取医保基金的行为，经办机构应立即依据医保协议解除与该药房的医保协议，并报同级医疗保障行政部门。（2分）（2）医疗保障行政部门应对其骗取医保基金的行为进行立案调查，责令退回骗取金额，并处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（2分）（3）经办机构应将解除协议的决定向社会公布，并自解除协议之日起3年内不再受理该药房的定点申请。（2分）（4）将相关线索移交市场监管、卫生健康等部门，对其执业药师管理、药品质量管理等问题进行查处。（1分）案例二：“便民药店”于2023年1月10日正式取得医保定点资格，并与经办机构签订了为期一年的医保协议。2023年6月，因店铺租赁纠纷，该药店从6月15日起实际停止营业，但未向经办机构报