2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》试题（附答案）

2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式施行日期是（）A.2020年12月9日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年6月1日答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》于2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自2021年5月1日起施行。2.下列不属于医疗保障基金监管范畴的是（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险理赔金答案：D解析：条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用及其监督管理，商业健康保险属于市场主体经营的商业险种，不纳入条例监管范围。3.医疗保障行政部门开展日常监督检查时，检查人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件。A.2B.3C.4D.5答案：A解析：条例第二十九条明确规定，医疗保障行政部门开展监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。4.定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，必要时可以（）A.直接吊销其定点资格B.责令暂停相关医疗保障基金结算C.查封其所有经营场所D.拘留机构法定代表人答案：B解析：条例第三十条规定，定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止基金损失。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。5.参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会（），接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。A.超量开药B.转卖药品C.冒用他人医保凭证D.伪造病历答案：B解析：条例第十七条规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。6.定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：条例第四十条明确，定点医药机构通过骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。7.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督，公开的频率为（）A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：D解析：条例第二十二条规定，医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督，公开频率为每年至少一次。8.个人骗取医疗保障基金待遇的，由医疗保障行政部门责令退回，暂停其（）医疗费用联网结算。A.3个月至12个月B.6个月至12个月C.1年至2年D.2年至3年答案：A解析：条例第四十一条规定，个人骗取医疗保障基金待遇的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于参保人员的，还应当暂停其3个月至12个月医疗费用联网结算。9.定点医药机构未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的，由医疗保障行政部门责令改正，给予警告；拒不改正的，处（）的罚款。A.1千元以上5千元以下B.1万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下答案：B解析：条例第三十九条规定，定点医药机构未按照规定保管相关资料的，责令改正，给予警告；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款。10.医疗保障基金使用监督管理实行的原则是（）A.政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合B.医疗保障部门单一监管C.定点医药机构自我管理为主D.参保人员互相监督为主答案：A解析：条例第三条明确，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。11.下列不属于医疗保障行政部门可以采取的监督检查措施的是（）A.进入现场检查，询问有关人员B.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明C.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料D.冻结被检查对象的银行账户答案：D解析：条例第二十七条规定的监督检查措施不包含直接冻结银行账户，如需查询银行账户，应当商请有关金融机构协助，不得直接采取冻结措施。12.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以按照服务协议约定作出处理，下列不属于处理范围的是（）A.约谈相关负责人B.暂停或者不予拨付费用C.追回违规费用D.吊销其医疗机构执业许可证答案：D解析：吊销执业许可证属于卫生健康行政部门的职权，医疗保障经办机构无权作出该处罚。13.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，需承担的法律责任不包括（）A.责令退回骗取的基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停3至12个月联网结算D.追究刑事责任答案：D解析：只有当违法行为构成犯罪时才会追究刑事责任，一般冒名使用未达到犯罪标准的，不直接承担刑事责任。14.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，医疗保障基金的结余资金（）A.可以用于平衡政府财政预算B.可以用于医保部门办公经费支出C.按照规定结转下年使用D.可以直接划拨给定点医疗机构作为补贴答案：C解析：条例第六条规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，结余资金按照规定结转下年使用。15.医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价结果，采取的监管措施不包括（）A.分级分类监督管理B.将信用评价结果向社会公开C.对失信主体实施联合惩戒D.直接取消失信主体的定点资格答案：D解析：取消定点资格需符合法定情形，信用评价仅作为分级监管依据，不能直接作为取消资格的唯一理由。16.定点医药机构开展医疗保障基金使用内部监督管理的第一责任人是（）A.医保科负责人B.机构法定代表人或者主要负责人C.接诊医师D.收费人员答案：B解析：条例第十三条规定，定点医药机构法定代表人或者主要负责人对本机构医疗保障基金使用的内部监督管理工作负责。17.举报人举报骗取医疗保障基金行为，经查证属实的，最高可获得的奖励金额为（）A.10万元B.20万元C.50万元D.100万元答案：D解析：根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》及2025年修订后的最新标准，举报奖励最高限额提升至100万元。18.定点医药机构串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，骗取医疗保障基金支出，骗取金额超过5万元的，相关责任人（）内不得从事定点医药机构医保相关管理工作。A.1年B.3年C.5年D.终身答案：C解析：条例第四十条规定，定点医药机构骗取基金支出情节严重的，其法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员5年内不得从事定点医药机构医保相关管理工作。19.医疗保障行政部门应当在监督检查结束后（）个工作日内，将监督检查结果告知被检查对象。A.7B.15C.30D.60答案：B解析：条例第三十二条规定，医疗保障行政部门应当在监督检查结束后15个工作日内，将监督检查结果告知被检查对象。20.对医疗保障基金使用违法行为的处罚决定，应当依法公开，公开内容不包括（）A.被处罚对象名称B.违法事实C.处罚依据和处罚结果D.被处罚对象的个人隐私和商业秘密答案：D解析：公开处罚决定时，应当依法保护个人隐私和商业秘密，不得公开不应公开的信息。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.定点医药机构及其工作人员在提供医疗服务过程中，不得实施的行为包括（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施答案：ABCD解析：条例第三十八条明确规定了上述四类均属于定点医药机构的禁止性行为。2.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体协商机制，签订服务协议，服务协议应当明确的内容包括（）A.服务范围、服务内容、服务质量B.费用支付标准、费用结算方式C.基金审核、违约处理D.双方的权利义务答案：ABCD解析：条例第二十三条规定，服务协议应当明确服务范围、服务内容、服务质量、费用支付、费用结算、基金审核、违约处理等内容，规范医药服务行为。3.属于个人骗取医疗保障基金待遇的行为有（）A.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保障基金支出的C.虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的D.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用的答案：ABCD解析：条例第四十一条明确了上述行为均属于个人骗取医保待遇的情形。4.医疗保障基金使用的社会监督主体包括（）A.人大代表、政协委员B.新闻媒体C.参保人员、行业协会D.任何组织和个人答案：ABCD解析：条例第六条规定，任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉，新闻媒体应当开展医疗保障基金相关法律、法规和知识的公益宣传，对违法行为进行舆论监督，人大、政协依法履行监督职责，行业协会应当加强行业自律。5.定点医药机构出现下列哪些情形，医疗保障行政部门可以责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务（）A.骗取医疗保障基金支出金额在1万元以上5万元以下的B.一年内2次以上违反本条例规定的C.造成医疗保障基金重大损失的D.造成恶劣社会影响的答案：BCD解析：条例第四十条规定，骗取金额2万元以上、一年内2次以上违规、造成重大损失或者恶劣影响的，可暂停相关部门6个月至1年的医保服务。6.医疗保障行政部门对违法违规行为作出处理前，应当告知当事人的内容包括（）A.拟作出的行政处理决定及事实、理由B.当事人依法享有的陈述权、申辩权C.依法要求听证的权利D.申请行政复议或者提起行政诉讼的权利答案：ABCD解析：根据行政处罚法及条例相关规定，作出处理前应当履行告知义务，保障当事人的程序权利。7.医疗保障经办机构的禁止性行为包括（）A.克扣或者拒不按时支付医疗保障待遇B.丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保障待遇记录等医疗保障基金数据C.违反服务协议与定点医药机构结算费用D.泄露用人单位和个人信息答案：ABCD解析：条例第三十七条明确了医疗保障经办机构的四类禁止行为。8.关于医疗保障基金使用监督管理中的回避制度，下列说法正确的有（）A.监督检查人员与被检查对象有利害关系的，应当回避B.医疗保障经办机构工作人员与定点医药机构、参保人员存在利害关系的，在费用审核、待遇支付等环节应当回避C.当事人认为监督检查人员与案件有利害关系的，有权申请其回避D.回避决定应当在收到申请之日起3个工作日内作出答案：ABCD解析：条例第三十一条明确规定了监督检查的回避制度，上述说法均符合规定。9.定点医药机构应当按照规定向医疗保障行政部门报送的材料包括（）A.医疗保障基金使用情况报告B.财务报表、统计报表C.药品、医用耗材采购价格数据D.医保费用结算明细答案：ABCD解析：条例第三十九条规定，定点医药机构应当按照规定报送医疗保障基金使用相关数据和资料。10.下列属于医疗保障基金使用重大违法案件的有（）A.骗取基金金额100万元以上的B.涉及参保人员100人以上的C.造成恶劣社会影响的D.省级以上医疗保障行政部门认定的其他重大案件答案：ABCD解析：根据2024年出台的《医疗保障基金使用重大违法案件查处办法》，上述情形均属于重大违法案件范畴。三、判断题（共10题，每题2分，共20分）1.医疗保障基金使用监督管理仅由医疗保障行政部门负责，其他部门无监管职责。（）答案：×解析：条例第四条规定，财政、卫健、市场监管、审计、公安等部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。2.定点医药机构在紧急情况下为参保人员提供的超范围医疗服务，可以不经医疗保障经办机构审核直接纳入基金支付范围。（）答案：×解析：紧急救治产生的费用需符合医保支付范围，按规定经经办机构审核后才可纳入支付，不得直接结算。3.参保人员因突发疾病在非定点医疗机构急诊产生的医疗费用，符合医保支付范围的，医疗保障基金应当予以支付。（）答案：√解析：急诊、抢救等特殊情形下在非定点机构产生的合规费用，按规定纳入医保支付范围。4.医疗保障行政部门可以对举报人进行公开表彰，无需征得举报人同意。（）答案：×解析：条例第三十四条规定，对举报人的信息予以保密，公开表彰奖励举报人应当征得其同意。5.定点医药机构被暂停医保服务协议期间，不得新纳入参保人员就诊产生的医保费用结算。（）答案：√解析：暂停服务协议期间，定点医药机构不具备医保结算资格，新产生的费用不予支付。6.医疗保障基金的利息收入不属于医疗保障基金的组成部分。（）答案：×解析：医疗保障基金的收入包括缴费收入、财政补助收入、利息收入等，利息收入属于基金组成部分。7.定点医药机构可以根据参保人员要求，将不属于医保支付范围的药品、保健品串换为医保目录内药品纳入基金支付。（）答案：×解析：串换药品属于典型的欺诈骗保行为，条例明令禁止。8.个人骗取医疗保障基金待遇情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。（）答案：√解析：条例第四十七条规定，违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。9.医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时足额与定点医药机构结算医疗费用。（）答案：√解析：条例第二十五条规定，医疗保障经办机构应当按照服务协议约定，及时结算和拨付医疗保障基金。10.定点医药机构对医疗保障行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。（）答案：√解析：当事人对行政处理决定不服的，依法享有救济权利。四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例一2026年3月，某市医保局在日常稽核中发现，辖区内A民营医院2025年10月至2026年2月期间，存在以下行为：1.通过免收住院押金、承诺免费住院的方式诱导参保人员住院，共虚构挂床住院123人次，骗取医保基金支出87万元；2.为18名持职工医保门诊慢特病证的参保人员开具超出病情需要的超大剂量药品，药品总值12万元，参保人员将药品转卖给药贩，医院从中收取30%的费用回扣。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）A医院的上述行为分别违反了条例的哪些规定？（2）医保行政部门应当对A医院作出哪些行政处罚？参考答案：（1）A医院的行为违反规定如下：①虚构挂床住院、诱导参保人员住院的行为，违反条例第三十八条“定点医药机构不得有分解住院、挂床住院，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定；②为参保人员超量开药并参与药品转卖牟利，违反条例第三十八条“违反诊疗规范超量开药，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品提供便利”的规定；③上述行为均属于条例第四十条规定的“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出”的情形。（2）行政处罚内容：①责令退回骗取的医保基金共计99万元；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，即最低罚款198万元，最高罚款