2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》试题含答案

2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》试题含答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，合计30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的日期是（）A.2020年12月9日B.2021年1月1日C.2021年5月1日D.2022年1月1日答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自2021年5月1日起施行。2.下列不属于我国医疗保障基金监管范畴的是（）A.职工基本医疗保险基金B.居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险基金答案：D解析：条例监管的医保基金包括基本医疗保险（含职工、居民）、生育保险、医疗救助等专项基金，商业健康保险属于市场化金融产品，不在条例监管范围内。3.医疗保障行政部门开展监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，且应当出示执法证件A.1B.2C.3D.4答案：B解析：条例第二十八条明确规定，医疗保障行政部门开展监督检查，监督检查人员不得少于2人，并应当出示执法证件。4.定点医药机构违反条例规定，造成医保基金损失的，医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案：C解析：条例第四十条规定，定点医药机构通过欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。5.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，医疗保障行政部门除责令退回损失外，还可暂停其医疗费用联网结算（）A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.3个月至12个月D.6个月至12个月答案：C解析：条例第四十一条规定，参保人员冒名使用医保凭证、重复享受医保待遇等行为造成基金损失的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时可暂停其3个月至12个月医疗费用联网结算。6.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医保基金的相关信息，以下不属于应当公开范畴的是（）A.基金收入、支出、结余B.定点医药机构费用结算情况C.参保人员个人医保账户明细D.对定点医药机构的考核结果答案：C解析：参保人员个人医保账户明细属于个人隐私，不在公开范畴；条例第十六条要求医保经办机构公开基金收支结余、费用结算、考核结果等涉及公共利益的信息。7.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细等与医保基金使用相关的资料，保管期限不得少于（）年A.5B.10C.15D.30答案：D解析：条例第二十一条规定，定点医药机构应当妥善保管相关资料，保管期限按照医疗卫生、档案管理相关法律法规执行，其中病历等医疗资料法定保管期限不少于30年。8.任何单位和个人有权对侵害医保基金的行为进行举报、投诉，医疗保障行政部门对符合条件的举报人给予奖励，2022年起实施的举报奖励最高额度为（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：C解析：2022年国家医保局、财政部联合印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，将举报奖励最高额度提升至20万元。9.定点医药机构出现下列哪项情形，医疗保障行政部门可以责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务（）A.未按照规定向参保人员提供费用明细B.内部医保管理制度混乱，未配备专职医保管理人员C.虚构医药服务项目骗取医保基金支出，且金额较大D.拒绝配合医疗保障行政部门监督检查答案：C解析：条例第四十条规定，定点医药机构骗取基金支出情节严重的，责令相关责任部门暂停6个月以上1年以下医保服务，直至解除服务协议；A、B、D选项通常先责令改正，逾期不改的给予罚款等处罚。10.医疗保障基金使用监督管理实行的基本原则是（）A.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合B.政府主导、部门协作、定点机构负责、参保人配合C.行政监管、司法衔接、舆论监督、失信惩戒D.经办核查、智能监控、现场检查、事后追责答案：A解析：条例第三条明确规定，医保基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的原则。11.定点医药机构通过串换药品、耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金支出，骗取金额达到（）以上的，应当依法移送公安机关追究刑事责任A.3000元B.5000元C.1万元D.2万元答案：B解析：根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，诈骗公私财物价值3000元至1万元以上为“数额较大”，医保诈骗属于诈骗罪范畴，各地执行标准中最低起刑点为5000元，符合移送条件。12.下列不属于参保人员应当履行的义务是（）A.持本人医保凭证就医、购药，主动出示接受查验B.不得重复享受医疗保障待遇C.不得利用享受医保待遇的机会转卖药品接受返还现金、实物D.配合定点医药机构开展所有检查项目答案：D解析：参保人员有权拒绝定点医药机构的不合理检查要求，无需配合所有检查项目；A、B、C均为条例规定的参保人义务。13.医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，将（）等信息纳入全国信用信息共享平台A.日常监督检查结果B.行政处罚结果C.失信行为D.以上都是答案：D解析：条例第三十四条规定，医疗保障行政部门应当将日常监督检查结果、行政处罚结果、失信行为等信息纳入信用平台，按照国家规定实施联合惩戒。14.医疗保障经办机构应当建立健全（）等制度，加强对定点医药机构医保基金使用的核查A.业务、财务、安全和风险管理制度B.智能监控制度C.年度考核制度D.以上都是答案：D解析：条例第十六、十七条规定，医保经办机构应当建立业务、财务、安全、风险管理制度，完善智能监控系统，对定点医药机构开展年度考核。15.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构按照服务协议约定处理后，应当在（）个工作日内将处理结果通报同级医疗保障行政部门A.3B.5C.7D.10答案：B解析：条例第三十条规定，医保经办机构按照服务协议处理定点医药机构后，应当在5个工作日内将处理结果通报同级医保行政部门。16.对于医疗保障行政部门作出的行政处罚决定，当事人不服的，可以自收到处罚决定书之日起（）内申请行政复议，或者（）内提起行政诉讼A.30日；6个月B.60日；6个月C.30日；1年D.60日；1年答案：B解析：根据《行政复议法》《行政诉讼法》规定，行政复议申请期限为60日，行政诉讼起诉期限为6个月，法律另有规定的除外。17.定点医药机构应当按照规定及时、准确、完整上传医保基金结算相关数据，以下不属于应当上传的内容是（）A.参保人员就诊信息B.医药费用明细C.医护人员个人全部收入信息D.药品、耗材进销存数据答案：C解析：医护人员个人全部收入信息属于个人隐私，不属于医保结算需要上传的范畴；A、B、D均为基金监管需要的核心数据。18.医疗保障行政部门开展飞行检查时，被检查对象应当予以配合，不得拒绝、阻挠检查，拒不改正的，处（）的罚款A.1万元以上5万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上20万元以下D.10万元以上50万元以下答案：C解析：条例第四十六条规定，定点医药机构等单位拒不配合监督检查的，责令改正，处5万元以上20万元以下的罚款；直接负责的主管人员和其他责任人员处1万元以上5万元以下的罚款。19.2023-2025年国家医保局开展医保基金监管全覆盖飞行检查，三年累计检查定点医药机构超过（）家，追回医保基金及违约金超1800亿元A.20万B.40万C.60万D.80万答案：B解析：国家医保局2026年公开数据显示，2023-2025年累计飞行检查定点医药机构42.3万家，追回资金1876亿元。20.下列不属于医疗保障基金使用监督检查方式的是（）A.日常巡查、专项检查B.飞行检查、重点核查C.大数据智能监控筛查D.对定点医药机构所有医护人员进行定期考试答案：D解析：对医护人员的考试不属于基金监督检查的法定方式；A、B、C均为条例规定的监管方式。二、多项选择题（共10题，每题3分，合计30分，多选、少选、错选均不得分）1.定点医药机构及其工作人员在提供医保基金支付的医药服务时，不得有下列哪些行为（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药答案：ABCD解析：条例第三十八条明确规定了定点医药机构的禁止性行为，上述选项均在禁止范围内。2.医疗保障行政部门开展监督检查时，可以采取的措施包括（）A.进入现场检查，询问有关人员B.调取、复制与基金使用相关的病历、处方、财务账目等资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存D.依法查询有关单位和个人的银行账户信息答案：ABCD解析：条例第二十九条规定了医保行政部门履行监督检查职责可以采取的措施，上述选项均符合规定，其中查询银行账户需经本行政部门主要负责人批准。3.参保人员存在下列哪些行为，属于骗取医保待遇的情形（）A.使用他人医保凭证就医购药，造成医保基金损失B.伪造、变造医疗文书、费用票据等材料骗取医保基金C.享受医保待遇期间转卖医保基金支付的药品，获取非法利益D.隐瞒第三责任人负担的医疗费用，通过医保基金报销答案：ABCD解析：条例第四十一条规定了参保人骗取医保待遇的情形，上述选项均属于欺诈、伪造证明材料骗取医保基金的行为。4.医疗保障经办机构及其工作人员不得有下列哪些行为（）A.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责B.克扣或者拒不按时支付医保待遇C.丢失或者篡改缴费记录、享受医保待遇记录等数据D.泄露用人单位和个人信息答案：ABCD解析：条例第三十七条明确了医保经办机构的禁止性行为，上述选项均属于违规行为。5.对于违法违规使用医保基金的单位和个人，可能承担的法律责任包括（）A.退回骗取的医保基金，缴纳罚款B.暂停医保服务、解除医保服务协议C.纳入失信联合惩戒对象名单，实施信用惩戒D.构成犯罪的，依法追究刑事责任答案：ABCD解析：违法违规使用医保基金的责任包括行政责任（退回、罚款、暂停服务等）、信用责任、刑事责任，上述选项均正确。6.医疗保障基金使用坚持的原则包括（）A.以人民健康为中心B.保障水平与经济社会发展水平相适应C.合法、安全、公开、便民D.全部由个人承担缴费责任答案：ABC解析：条例第四条规定，医保基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则；职工医保由单位和个人共同缴费，居民医保由个人缴费和财政补助组成，D选项错误。7.定点医药机构应当向参保人员如实出具的材料包括（）A.费用单据B.费用明细C.诊断证明D.虚假的住院证明答案：ABC解析：条例第二十条规定，定点医药机构应当如实出具费用单据和相关资料，不得伪造、虚构医疗文书，D选项错误。8.下列属于医疗保障行政部门应当及时向社会公开的内容有（）A.医保基金监管的法律法规、政策文件B.行政处罚案件信息（依法应当保密的除外）C.举报投诉电话、邮箱等渠道D.举报人的个人信息答案：ABC解析：医保行政部门应当对举报人的信息予以保密，不得公开，D选项错误；其余选项均属于应当公开的政务信息。9.2021年以来我国医保基金监管形成的“三位一体”监管体系包括（）A.行政监管B.经办管理C.智能监控D.社会监督答案：ABD解析：国家医保局明确的“三位一体”医保基金监管体系为行政监管、经办管理、社会监督，智能监控属于技术支撑手段。10.医疗保障行政部门对定点医药机构作出行政处罚前，应当告知当事人享有的权利包括（）A.陈述权、申辩权B.要求举行听证的权利C.申请行政复议的权利D.提起行政诉讼的权利答案：ABCD解析：根据《行政处罚法》和条例规定，行政机关作出处罚决定前，应当告知当事人享有陈述、申辩、申请听证的权利，以及不服处罚决定的救济途径（行政复议、行政诉讼）。三、判断题（共10题，每题2分，合计20分）1.我国医疗保障基金仅包括职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金，生育保险基金、医疗救助基金不属于监管范围。（）答案：×解析：条例第二条明确规定，监管范围包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等，生育保险已合并至职工医保统筹基金，属于监管范畴。2.医疗保障行政部门工作人员对在监督检查过程中知悉的个人隐私和商业秘密，应当依法予以保密。（）答案：√解析：条例第二十八条第二款规定，医疗保障等行政部门工作人员在工作过程中知悉的个人隐私、商业秘密，应当予以保密。3.定点医药机构可以根据患者要求，将非医保基金支付的药品、耗材串换为医保目录内的项目纳入医保结算。（）答案：×解析：串换项目属于条例明确禁止的骗取医保基金支出的行为，违者需承担行政甚至刑事责任。4.参保人员因交通事故受伤，第三责任人逃逸无法支付医疗费用的，可以由医保基金先行支付，医保经办机构有权向第三人追偿。（）答案：√解析：符合《社会保险法》和条例关于医保基金先行支付的相关规定。5.定点医药机构被解除医保服务协议的，其法定代表人、主要负责人5年内不得担任定点医药机构的法定代表人、主要负责人。（）答案：√解析：条例第四十条规定，定点医药机构骗取基金支出情节严重的，解除服务协议，其法定代表人、主要负责人5年内禁止从事定点医药机构医保相关管理工作。6.医疗保障经办机构可以根据工作需要，与符合条件的医药机构签订服务协议，明确双方权利义务。（）答案：√解析：条例第十七条规定，医保经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，规范医药服务行为。7.个人对医保基金的监管只有举报投诉的义务，没有监督的权利。（）答案：×解析：条例第六条规定，任何单位和个人都有权对侵害医保基金的行为进行举报投诉，监督是权利而非义务。8.定点医药机构使用医保基金购买保健品、生活用品等非医疗物品，属于套取医保基金的行为。（）答案：√解析：此类行为属于虚构医保支付范围的支出，符合骗取医保基金的认定标准。9.医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的组织开展医保基金监督检查相关工作。（）答案：√解析：条例第二十七条规定，医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的专业技术机构、第三方机构协助开展检查、稽核等工作。10.参保人员暂停医疗费用联网结算期间，发生的医疗费用一律不得报销。（）答案：×解析：参保人员暂停联网结算期间发生的合规医疗费用，可按照规定到医保经办机构手工审核报销，仅限制直接联网结算权限。四、案例分析题（共2题，每题10分，合计20分）案例一2025年8月，某市医保局飞行检查发现，某民营医院2024年1月至2025年6月期间，存在以下违规行为：1.虚构126名参保人员住院信息，伪造病历、检查报告、费用清单等材料，骗取医保基金支出182万元；2.对312名住院参保人员过度检查，违规收取CT、核磁共振等检查费用合计47万元；3.将医保目录外的自费药品串换为目录内抗肿瘤药物纳入结算，涉及基金支出23万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：1.该医院的三类行为分别属于什么性质？应如何作出行政处罚？2.若该医院对处罚决定不服，有哪些救济途径？参考答案：1.行为定性及处罚：（1）虚构住院信息骗取基金支出、串换药品纳入结算的行为，属于“以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出”，两类行为涉及骗取基金合计205万元，属于情节严重情形。医保行政部门应当责令退回骗取的205万元基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，即410万元至1025万元罚款；责令该医院相关住院科室暂停6个月以上1年以下涉